CLSI藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

CLSI藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

主要內(nèi)容臨床微生物室規(guī)范開(kāi)展藥敏正確應(yīng)用CLSI藥物選擇報(bào)告規(guī)則藥敏試驗(yàn)質(zhì)控是檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確保證摘要…………1委員會(huì)成員…………………5本文件主要變化簡(jiǎn)介……………………13CLSI建立解釋標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制過(guò)程簡(jiǎn)介………………16CLSI參考方法與商品化方法和CLSI與FDA解釋標(biāo)準(zhǔn)（折點(diǎn)）…………17自2010年以來(lái)CLSI折點(diǎn)的增加及修訂…………………18抗菌藥物敏感性試驗(yàn)分委會(huì)宗旨聲明…………………20表格使用說(shuō)明……………21Standards

Institute

,簡(jiǎn)稱(chēng)CLSI，其前身是NCCLSCLSIThe

Clinical

and

LaboratoryTable1A-1C抗菌藥物的分組Table2A-2J紙片法及MIC法的解釋標(biāo)準(zhǔn)Table3A-3I篩選實(shí)驗(yàn)及確證實(shí)驗(yàn)的解釋Table4A-5G質(zhì)量控制Table6A-8B制備方案AppendixA-Glossary3補(bǔ)充說(shuō)明及術(shù)語(yǔ)表目前我國(guó)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室均以CLSI文件作為藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)文件進(jìn)行操作和報(bào)告藥敏試驗(yàn)分組藥物選擇及報(bào)告不同細(xì)菌、不同感染部位藥物的選擇和報(bào)告有所不同常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告藥物分組腸桿菌科銅綠假單胞菌葡萄球菌屬腸球菌屬氨芐西林頭孢唑林等頭孢他啶

阿奇霉素或紅霉素等氨芐西林B、首選試驗(yàn)并選擇報(bào)告阿米卡星氨芐西林/舒巴坦頭孢噻肟或頭孢曲松等阿米卡星安曲南頭孢匹肟等利來(lái)唑胺多西環(huán)素萬(wàn)古霉素等利來(lái)唑胺達(dá)托霉素萬(wàn)古霉素C、補(bǔ)充試驗(yàn)并選擇報(bào)告安曲南頭孢他啶環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等

慶大、鏈霉素篩選高水平RU、補(bǔ)充試驗(yàn)僅用于泌尿道諾氟沙星呋喃妥因黃咹異噁唑等諾氟沙星氧氟沙星等諾氟沙星呋喃妥因黃咹異噁唑等環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等A、首選試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告

CLSI的三級(jí)劃分制及臨床意義高度敏感（S）：當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有

效，這種細(xì)菌即對(duì)該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血濃度超

過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的5倍以上（Cmx高于待檢菌MIC4-8倍）中介（I）：當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效，

或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這

種細(xì)菌對(duì)該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對(duì)細(xì)菌的MIC（Cmx/MIC=1-2倍）耐藥（R）：藥物對(duì)某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達(dá)到的濃

度，有時(shí)細(xì)菌能長(zhǎng)生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應(yīng)判定該菌為耐藥（Cmx/MIC<1）SDD（劑量依賴(lài)性敏感）2014年多種給藥劑量在高于常規(guī)劑量和多次給藥后，期待能獲得與“S”的結(jié)果相同的臨床療效8

CLSI2013年主要變化(2)

質(zhì)量控制

–質(zhì)控與確證

–有關(guān)每日、每周質(zhì)控試驗(yàn)時(shí)間表的新建議

–修訂耐藥監(jiān)測(cè)試驗(yàn)中，“耐藥”質(zhì)控菌株的試驗(yàn)頻率其他天然耐藥表格

–非腸桿菌科細(xì)菌

–葡萄球菌屬

–腸球菌屬8New!重大的變化2015（4）質(zhì)量控制增加多種藥物在相應(yīng)的質(zhì)控菌株中的QC范圍增加ecoATCC35218關(guān)于檢測(cè)

β-內(nèi)酰胺酶的處理意見(jiàn)附錄修改肺炎鏈球菌中頭孢洛林藥敏結(jié)果的建議增加了腸桿菌科中頭孢吡肟折點(diǎn)變化，SDD的解釋說(shuō)明增加流行病學(xué)cutoff值藥敏選擇標(biāo)準(zhǔn)CLSI規(guī)則臨床微生物室規(guī)范開(kāi)展藥敏臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床合理選用抗菌藥物有著重要的作用?缺乏臨床微生物實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)的證據(jù)就不能達(dá)到有效地抗感染治療?不能制定方案，進(jìn)行個(gè)體化給藥?沒(méi)有目標(biāo)性治療的處方?影響感染控制政策的應(yīng)用?體外藥敏結(jié)果可以預(yù)測(cè)治療的結(jié)果做藥敏之前我們應(yīng)知道什麼做藥敏的是什麼細(xì)菌用什麼方法選什麼抗菌藥物如何報(bào)告結(jié)果舉例一患者診斷為肺炎取支氣管抽吸物標(biāo)本革蘭染色：大量陽(yáng)性球菌、陰性雙球菌和大量陰性桿菌白細(xì)胞25-100/低倍、上皮細(xì)胞小于10/低倍培養(yǎng)結(jié)果：大量奈瑟菌和草綠鏈球菌樣菌落大量肺炎克雷伯菌樣菌落（為病原菌，做藥敏）培養(yǎng)的細(xì)菌在涂片中有相同或相似形態(tài)引起感染的病原菌才做藥敏試驗(yàn)舉例二患者診斷為高血壓取小腿傷口分泌物革蘭染色：大量陽(yáng)性球菌和大量陽(yáng)性桿菌無(wú)白細(xì)胞培養(yǎng)結(jié)果：大量表皮葡萄菌大量類(lèi)白喉菌大量大腸埃希菌少量變形桿菌不做藥敏舉例三患者診斷為闌尾炎采集尿液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果：60000CFU/ml大腸埃希菌40000CFU/ml腸球菌20000CFU/ml類(lèi)白喉菌12000CFU/mlCONS葡萄球菌不做藥敏試驗(yàn)舉例四患者診斷為腦出血采集痰液革蘭染色：大量革蘭陰性球菌培養(yǎng)結(jié)果：少量鮑曼不動(dòng)桿菌干燥奈瑟菌不做藥敏試驗(yàn)舉例五患者診斷為糖尿病采集痰液革蘭染色：大量革蘭陰性球菌培養(yǎng)結(jié)果：中量鮑曼不動(dòng)桿菌大量嗜麥芽窄食單胞菌干燥奈瑟菌不做藥敏試驗(yàn)（除臨床確認(rèn)有感染外）二、標(biāo)準(zhǔn)化的藥敏試驗(yàn)方法常用的藥敏試驗(yàn)方法紙片擴(kuò)散法稀釋法E試驗(yàn)不能做紙片擴(kuò)散法的細(xì)菌葡萄球菌—萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素腸球菌—萬(wàn)古霉素（中介）、達(dá)托霉素不動(dòng)桿菌、洋蔥假單胞菌、嗜麥芽（最好不用）肺炎鏈球菌—青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松乙型溶血鏈球菌—達(dá)托霉素適合做E-試驗(yàn)的細(xì)菌自動(dòng)化儀器或CLSI推薦的方法均不生長(zhǎng)的細(xì)菌需要測(cè)試MIC或需要抗菌藥物較寬濃度范圍肺炎鏈球菌對(duì)青霉素抗菌活性的檢測(cè)厭氧菌的藥敏試驗(yàn)紙片擴(kuò)散法：MH培養(yǎng)基，pH7.2-7.4，做成瓊脂厚度4mm，直徑90mm的平板挑取孵育16-24小時(shí)已分純菌落，置于生理鹽水管中，振蕩混勻后校正濃度至0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)用無(wú)菌棉拭子蘸取菌液，在試管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)擠去多余菌液然后在MH瓊脂表面均勻涂布接種3次，每次旋轉(zhuǎn)平板60度平板在室溫下干燥3-5分鐘，用無(wú)菌鑷子或紙片分配器將紙片緊貼于瓊脂表面，各紙片中心距離應(yīng)大于24mm，紙片距平板內(nèi)緣大于15mm。8.35℃孵育16-24小時(shí)量取抑菌圈直徑9.按照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀，報(bào)告敏感、中介、耐藥稀釋法制備0.5麥?zhǔn)暇海缓?:200稀釋?zhuān)怪罱K濃度5×105CFU/ml，每孔加入100ml，過(guò)夜孵育后，不出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低藥物濃度為該藥對(duì)試驗(yàn)菌的最低抑菌濃度（MIC）E試驗(yàn)方法是將抗菌藥物放置于5mm×50mm的不透明薄型塑料帶上，藥物濃度成梯度遞減。塑料帶的反面是相應(yīng)的藥物濃度標(biāo)記E試驗(yàn)結(jié)合了稀釋法和擴(kuò)散法的原理和特點(diǎn)孵育后圍繞試條可形成一個(gè)橢圓形的抑菌圈，抑菌圈和試條的橫向相交處的刻度讀數(shù)為該抗菌藥物對(duì)測(cè)試菌的最低抑菌濃度（MIC）。（MIC的讀取應(yīng)參照廠家的說(shuō)明書(shū)）三、正確應(yīng)用CLSI藥物選擇和報(bào)告規(guī)則選擇可預(yù)測(cè)另一種藥物的抗菌素做藥敏報(bào)告一線藥物（窄譜、低毒、廉價(jià)）對(duì)一線藥物耐藥的藥物對(duì)特定部位有效的藥物對(duì)多種微生物感染有效藥物對(duì)多部位感染有效藥物01正確應(yīng)用CLSI藥物選擇報(bào)告規(guī)則藥物的選擇如葡萄球菌A組：首選藥物，常規(guī)報(bào)告（青霉素、苯唑西林等）B組：部分首選，選擇報(bào)告（萬(wàn)古霉素、達(dá)托霉素）C組：替代性或補(bǔ)充性選藥（慶大霉素、環(huán)丙沙星）U組：治療泌尿道感染藥物（磺胺、呋喃妥因、氟奎諾酮）舉例金黃色葡萄球菌頭孢唑啉S修改為R克林霉素R紅霉素R苯唑西林R青霉素R萬(wàn)古霉素S例子一

選擇性測(cè)試和報(bào)告銅綠假單胞菌頭孢他定S環(huán)丙沙星S慶大霉素S哌拉西林/三唑巴坦S例子二選擇性測(cè)試和報(bào)告銅綠假單胞菌阿米卡星S頭孢他定R環(huán)丙沙星S慶大霉素R哌拉西林/三唑巴坦R亞胺配南S0R-預(yù)測(cè)另一種藥物

大腸艾希菌粘質(zhì)沙雷菌R氨芐西林R頭孢唑啉R頭孢噻肟R慶大霉素S復(fù)方磺胺R不做頭孢曲松R

對(duì)于不動(dòng)桿菌，亞胺培南和美羅培南之間沒(méi)有“OR”不能互推敏感性Imip-S亞胺培南-敏感Mero-R美羅培南-耐藥

沒(méi)有“OR”的例子沒(méi)有0R例子鮑曼不動(dòng)桿菌病人使用了美羅配南治療5天藥敏結(jié)果：美羅配南R亞胺配南S兩種藥物都要測(cè)試和報(bào)告美羅配南不能互推亞胺配南的敏感性什么細(xì)菌需選擇哪些藥做藥敏及報(bào)告糞便中沙門(mén)菌和志賀菌：氨芐西林、一種氟喹諾酮類(lèi)和復(fù)方新明，常規(guī)報(bào)告腸道外分離的沙門(mén)菌除以上藥敏外+一種三代頭孢菌素若需要以測(cè)試并報(bào)告氯霉素腸道內(nèi)和腸道外傷寒樣沙門(mén)菌(傷寒沙門(mén)菌和副傷寒沙門(mén)菌A–C)需進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。CLSI沙門(mén)菌藥物選擇和報(bào)告規(guī)則規(guī)則阿奇霉素（15ugug/ml）KB法折點(diǎn)MIC法折點(diǎn)SIRSIR≥13

——≤12≤16——≥32傷寒沙門(mén)氏菌——P49New!EUCAST:“AzithromycinhasbeenusedinthetreatmentofinfectionswithSalmonellatyphi(MIC≤16mg/Lforwildtypeisolates)andShigellaspp.”被要求時(shí)做僅用于傷寒沙門(mén)2013-2014年藥敏試驗(yàn)的情況兩年共有8株菌做藥敏201401：大腸埃希菌（尿液）錯(cuò)誤原因藥敏結(jié)果正確率%氨芐青、氨芐西林、頭孢噻肟、復(fù)方諾明、呋喃妥因、氧氟沙星等95-98不了解細(xì)菌耐藥性未選擇替加、多黏不清楚CLSI應(yīng)用規(guī)則U組藥選、曲松或噻肟201403肺炎鏈球菌（肺部感染）青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素藥敏結(jié)果正確率91-100青霉素藥敏結(jié)果未按非腦膜炎藥敏折點(diǎn)判斷201407鮑曼不動(dòng)桿菌氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培喃、哌拉西林、美洛培喃、慶大美素，其結(jié)果全部耐藥，只對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素敏感，其結(jié)果正確率80.6%-98.1201410銅綠假單胞菌ATCC27853對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、他啶、頭孢吡肟、亞培、哌拉西林、美培、慶大全部敏感。正確率為98%。2013-2014年藥敏試驗(yàn)的情況藥敏結(jié)果正確率%錯(cuò)誤原因是否做藥敏質(zhì)控要求保存菌株

201502化膿性鏈球菌青霉素，氨芐西林、阿莫西林和?內(nèi)酰胺類(lèi)藥物敏感，選青霉素和紅霉素做敏試和報(bào)告。正確率達(dá)到了94-98%。青霉素結(jié)果判斷錯(cuò)誤201503產(chǎn)氣腸桿菌（尿液）U、噻吩、氧氟沙星、磺胺、呋喃妥因，A慶大、B噻肟、亞培、吡肟正確率達(dá)到了52-98%。多數(shù)未選呋喃妥因、吡肟201507嗜麥芽窄食單胞菌未按照CLSI藥敏試敏試和報(bào)告規(guī)則對(duì)青霉素類(lèi)、?-類(lèi)酰胺類(lèi)藥物、頭孢菌素（頭孢他啶除外）、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素天然耐藥，但對(duì)復(fù)方新諾敏、氯霉素、左氧氟沙星、頭孢他啶、多西環(huán)素、米諾環(huán)素或替加環(huán)素?zé)o天然耐藥，可以敏感。復(fù)方新諾敏左氧、米諾環(huán)素：正確率達(dá)到了95-98%。CLSI對(duì)藥敏試驗(yàn)中某些藥物的警告MRSbeat內(nèi)酰胺不報(bào)告敏感腸球菌頭孢菌素克林霉素磺胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)（高濃度除外）不報(bào)告敏感

從腦脊液分離菌株不要報(bào)告以下藥物僅能口服的藥物1代、2代頭孢菌素（除頭孢夫辛）、頭霉素克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)四環(huán)素類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)尿液分離菌不要常規(guī)報(bào)告阿齊霉素氯霉素克拉霉素克林霉素紅霉素2015CLSI規(guī)則-磷霉素瓊脂法（紙片法、瓊脂稀釋法、Etest）CLSI、FDA折點(diǎn)僅用于大腸埃希菌、糞腸球

菌（尿路感染）EUCASTMIC的折點(diǎn)用于腸桿菌科(≤32μg/ml=S;>32μg/ml=R)磷霉素（200ug，ug/ml）KB法折點(diǎn)MIC法折點(diǎn)SIRSIR≥16

13-15≤12≤64128≥256耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè)新規(guī)則MRSA、MRCNS均可用頭孢西丁紙片MRCNS只能用頭孢西丁紙片MRSA、路登葡萄球菌可用苯唑西林報(bào)告都報(bào)告耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè)mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥最好檢測(cè)葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性VSSA、VISA、VRSA均采用MIC法VSSA、VISA、只能采用MIC法（能檢測(cè)MIC小于2-16）紙片擴(kuò)散法只能篩選VRSA（MIC〉32）用紙片法檢測(cè)到VRSA，用E試驗(yàn)來(lái)測(cè)定MIC萬(wàn)古霉素治療的病人，有必要檢測(cè)萬(wàn)古霉素敏感性VISA-falsely“S”byprevious(CLSIM100-S18)vancomycindiskdiffusionbreakpoints…

VISA-用以前(CLSIM100-S18)的萬(wàn)古霉素紙片擴(kuò)散法折點(diǎn)得到假“敏感”結(jié)果…17mmzone“S”17mm抑菌圈“敏感”MIC–8μg/ml“I”中介S.Aureus金黃色葡萄球菌MRSA(notVISA)VISA血瓊脂48h生長(zhǎng)01葡萄球菌誘導(dǎo)性克林霉素耐藥標(biāo)本：膿（左臀損傷）

診斷：局部膿腫

大量金葡菌

克林霉素 S??? 紅霉素 R 苯唑西林 R 青霉素 R 萬(wàn)古霉素 S?對(duì)克林霉素結(jié)果我們?nèi)绾翁幚?？金葡?“D形抑菌圈試驗(yàn)”當(dāng)葡萄球菌:

紅霉素“R”