CLSI藥敏試驗標準的應用

CLSI藥敏試驗標準的應用

主要內(nèi)容臨床微生物室規(guī)范開展藥敏正確應用CLSI藥物選擇報告規(guī)則藥敏試驗質(zhì)控是檢測結(jié)果準確保證摘要…………1委員會成員…………………5本文件主要變化簡介……………………13CLSI建立解釋標準和質(zhì)量控制過程簡介………………16CLSI參考方法與商品化方法和CLSI與FDA解釋標準（折點）…………17自2010年以來CLSI折點的增加及修訂…………………18抗菌藥物敏感性試驗分委會宗旨聲明…………………20表格使用說明……………21Standards

Institute

,簡稱CLSI，其前身是NCCLSCLSIThe

Clinical

and

LaboratoryTable1A-1C抗菌藥物的分組Table2A-2J紙片法及MIC法的解釋標準Table3A-3I篩選實驗及確證實驗的解釋Table4A-5G質(zhì)量控制Table6A-8B制備方案AppendixA-Glossary3補充說明及術(shù)語表目前我國的臨床微生物實驗室均以CLSI文件作為藥敏試驗指導文件進行操作和報告藥敏試驗分組藥物選擇及報告不同細菌、不同感染部位藥物的選擇和報告有所不同常規(guī)試驗和報告藥物分組腸桿菌科銅綠假單胞菌葡萄球菌屬腸球菌屬氨芐西林頭孢唑林等頭孢他啶

阿奇霉素或紅霉素等氨芐西林B、首選試驗并選擇報告阿米卡星氨芐西林/舒巴坦頭孢噻肟或頭孢曲松等阿米卡星安曲南頭孢匹肟等利來唑胺多西環(huán)素萬古霉素等利來唑胺達托霉素萬古霉素C、補充試驗并選擇報告安曲南頭孢他啶環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等

慶大、鏈霉素篩選高水平RU、補充試驗僅用于泌尿道諾氟沙星呋喃妥因黃咹異噁唑等諾氟沙星氧氟沙星等諾氟沙星呋喃妥因黃咹異噁唑等環(huán)丙沙星或左氧氟沙星等A、首選試驗并常規(guī)報告

CLSI的三級劃分制及臨床意義高度敏感（S）：當一種細菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有

效，這種細菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達到的平均血濃度超

過對細菌MIC的5倍以上（Cmx高于待檢菌MIC4-8倍）中介（I）：當細菌引起的感染，僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效，

或者細菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這

種細菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達到的平均血濃度一般相當于或略高于對細菌的MIC（Cmx/MIC=1-2倍）耐藥（R）：藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達到的濃

度，有時細菌能長生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應判定該菌為耐藥（Cmx/MIC<1）SDD（劑量依賴性敏感）2014年多種給藥劑量在高于常規(guī)劑量和多次給藥后，期待能獲得與“S”的結(jié)果相同的臨床療效8

CLSI2013年主要變化(2)

質(zhì)量控制

–質(zhì)控與確證

–有關(guān)每日、每周質(zhì)控試驗時間表的新建議

–修訂耐藥監(jiān)測試驗中，“耐藥”質(zhì)控菌株的試驗頻率其他天然耐藥表格

–非腸桿菌科細菌

–葡萄球菌屬

–腸球菌屬8New!重大的變化2015（4）質(zhì)量控制增加多種藥物在相應的質(zhì)控菌株中的QC范圍增加ecoATCC35218關(guān)于檢測

β-內(nèi)酰胺酶的處理意見附錄修改肺炎鏈球菌中頭孢洛林藥敏結(jié)果的建議增加了腸桿菌科中頭孢吡肟折點變化，SDD的解釋說明增加流行病學cutoff值藥敏選擇標準CLSI規(guī)則臨床微生物室規(guī)范開展藥敏臨床微生物實驗室的藥敏試驗對臨床合理選用抗菌藥物有著重要的作用?缺乏臨床微生物實驗室藥敏試驗的證據(jù)就不能達到有效地抗感染治療?不能制定方案，進行個體化給藥?沒有目標性治療的處方?影響感染控制政策的應用?體外藥敏結(jié)果可以預測治療的結(jié)果做藥敏之前我們應知道什麼做藥敏的是什麼細菌用什麼方法選什麼抗菌藥物如何報告結(jié)果舉例一患者診斷為肺炎取支氣管抽吸物標本革蘭染色：大量陽性球菌、陰性雙球菌和大量陰性桿菌白細胞25-100/低倍、上皮細胞小于10/低倍培養(yǎng)結(jié)果：大量奈瑟菌和草綠鏈球菌樣菌落大量肺炎克雷伯菌樣菌落（為病原菌，做藥敏）培養(yǎng)的細菌在涂片中有相同或相似形態(tài)引起感染的病原菌才做藥敏試驗舉例二患者診斷為高血壓取小腿傷口分泌物革蘭染色：大量陽性球菌和大量陽性桿菌無白細胞培養(yǎng)結(jié)果：大量表皮葡萄菌大量類白喉菌大量大腸埃希菌少量變形桿菌不做藥敏舉例三患者診斷為闌尾炎采集尿液標本培養(yǎng)結(jié)果：60000CFU/ml大腸埃希菌40000CFU/ml腸球菌20000CFU/ml類白喉菌12000CFU/mlCONS葡萄球菌不做藥敏試驗舉例四患者診斷為腦出血采集痰液革蘭染色：大量革蘭陰性球菌培養(yǎng)結(jié)果：少量鮑曼不動桿菌干燥奈瑟菌不做藥敏試驗舉例五患者診斷為糖尿病采集痰液革蘭染色：大量革蘭陰性球菌培養(yǎng)結(jié)果：中量鮑曼不動桿菌大量嗜麥芽窄食單胞菌干燥奈瑟菌不做藥敏試驗（除臨床確認有感染外）二、標準化的藥敏試驗方法常用的藥敏試驗方法紙片擴散法稀釋法E試驗不能做紙片擴散法的細菌葡萄球菌—萬古霉素、達托霉素腸球菌—萬古霉素（中介）、達托霉素不動桿菌、洋蔥假單胞菌、嗜麥芽（最好不用）肺炎鏈球菌—青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松乙型溶血鏈球菌—達托霉素適合做E-試驗的細菌自動化儀器或CLSI推薦的方法均不生長的細菌需要測試MIC或需要抗菌藥物較寬濃度范圍肺炎鏈球菌對青霉素抗菌活性的檢測厭氧菌的藥敏試驗紙片擴散法：MH培養(yǎng)基，pH7.2-7.4，做成瓊脂厚度4mm，直徑90mm的平板挑取孵育16-24小時已分純菌落，置于生理鹽水管中，振蕩混勻后校正濃度至0.5麥氏標準用無菌棉拭子蘸取菌液，在試管內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)擠去多余菌液然后在MH瓊脂表面均勻涂布接種3次，每次旋轉(zhuǎn)平板60度平板在室溫下干燥3-5分鐘，用無菌鑷子或紙片分配器將紙片緊貼于瓊脂表面，各紙片中心距離應大于24mm，紙片距平板內(nèi)緣大于15mm。8.35℃孵育16-24小時量取抑菌圈直徑9.按照CLSI標準判讀，報告敏感、中介、耐藥稀釋法制備0.5麥氏菌液，然后1:200稀釋，使之最終濃度5×105CFU/ml，每孔加入100ml，過夜孵育后，不出現(xiàn)肉眼可見生長的最低藥物濃度為該藥對試驗菌的最低抑菌濃度（MIC）E試驗方法是將抗菌藥物放置于5mm×50mm的不透明薄型塑料帶上，藥物濃度成梯度遞減。塑料帶的反面是相應的藥物濃度標記E試驗結(jié)合了稀釋法和擴散法的原理和特點孵育后圍繞試條可形成一個橢圓形的抑菌圈，抑菌圈和試條的橫向相交處的刻度讀數(shù)為該抗菌藥物對測試菌的最低抑菌濃度（MIC）。（MIC的讀取應參照廠家的說明書）三、正確應用CLSI藥物選擇和報告規(guī)則選擇可預測另一種藥物的抗菌素做藥敏報告一線藥物（窄譜、低毒、廉價）對一線藥物耐藥的藥物對特定部位有效的藥物對多種微生物感染有效藥物對多部位感染有效藥物01正確應用CLSI藥物選擇報告規(guī)則藥物的選擇如葡萄球菌A組：首選藥物，常規(guī)報告（青霉素、苯唑西林等）B組：部分首選，選擇報告（萬古霉素、達托霉素）C組：替代性或補充性選藥（慶大霉素、環(huán)丙沙星）U組：治療泌尿道感染藥物（磺胺、呋喃妥因、氟奎諾酮）舉例金黃色葡萄球菌頭孢唑啉S修改為R克林霉素R紅霉素R苯唑西林R青霉素R萬古霉素S例子一

選擇性測試和報告銅綠假單胞菌頭孢他定S環(huán)丙沙星S慶大霉素S哌拉西林/三唑巴坦S例子二選擇性測試和報告銅綠假單胞菌阿米卡星S頭孢他定R環(huán)丙沙星S慶大霉素R哌拉西林/三唑巴坦R亞胺配南S0R-預測另一種藥物

大腸艾希菌粘質(zhì)沙雷菌R氨芐西林R頭孢唑啉R頭孢噻肟R慶大霉素S復方磺胺R不做頭孢曲松R

對于不動桿菌，亞胺培南和美羅培南之間沒有“OR”不能互推敏感性Imip-S亞胺培南-敏感Mero-R美羅培南-耐藥

沒有“OR”的例子沒有0R例子鮑曼不動桿菌病人使用了美羅配南治療5天藥敏結(jié)果：美羅配南R亞胺配南S兩種藥物都要測試和報告美羅配南不能互推亞胺配南的敏感性什么細菌需選擇哪些藥做藥敏及報告糞便中沙門菌和志賀菌：氨芐西林、一種氟喹諾酮類和復方新明，常規(guī)報告腸道外分離的沙門菌除以上藥敏外+一種三代頭孢菌素若需要以測試并報告氯霉素腸道內(nèi)和腸道外傷寒樣沙門菌(傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌A–C)需進行藥敏試驗。CLSI沙門菌藥物選擇和報告規(guī)則規(guī)則阿奇霉素（15ugug/ml）KB法折點MIC法折點SIRSIR≥13

——≤12≤16——≥32傷寒沙門氏菌——P49New!EUCAST:“AzithromycinhasbeenusedinthetreatmentofinfectionswithSalmonellatyphi(MIC≤16mg/Lforwildtypeisolates)andShigellaspp.”被要求時做僅用于傷寒沙門2013-2014年藥敏試驗的情況兩年共有8株菌做藥敏201401：大腸埃希菌（尿液）錯誤原因藥敏結(jié)果正確率%氨芐青、氨芐西林、頭孢噻肟、復方諾明、呋喃妥因、氧氟沙星等95-98不了解細菌耐藥性未選擇替加、多黏不清楚CLSI應用規(guī)則U組藥選、曲松或噻肟201403肺炎鏈球菌（肺部感染）青霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星、萬古霉素藥敏結(jié)果正確率91-100青霉素藥敏結(jié)果未按非腦膜炎藥敏折點判斷201407鮑曼不動桿菌氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培喃、哌拉西林、美洛培喃、慶大美素，其結(jié)果全部耐藥，只對替加環(huán)素、多黏菌素敏感，其結(jié)果正確率80.6%-98.1201410銅綠假單胞菌ATCC27853對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、他啶、頭孢吡肟、亞培、哌拉西林、美培、慶大全部敏感。正確率為98%。2013-2014年藥敏試驗的情況藥敏結(jié)果正確率%錯誤原因是否做藥敏質(zhì)控要求保存菌株

201502化膿性鏈球菌青霉素，氨芐西林、阿莫西林和?內(nèi)酰胺類藥物敏感，選青霉素和紅霉素做敏試和報告。正確率達到了94-98%。青霉素結(jié)果判斷錯誤201503產(chǎn)氣腸桿菌（尿液）U、噻吩、氧氟沙星、磺胺、呋喃妥因，A慶大、B噻肟、亞培、吡肟正確率達到了52-98%。多數(shù)未選呋喃妥因、吡肟201507嗜麥芽窄食單胞菌未按照CLSI藥敏試敏試和報告規(guī)則對青霉素類、?-類酰胺類藥物、頭孢菌素（頭孢他啶除外）、氨基糖苷類、四環(huán)素天然耐藥，但對復方新諾敏、氯霉素、左氧氟沙星、頭孢他啶、多西環(huán)素、米諾環(huán)素或替加環(huán)素無天然耐藥，可以敏感。復方新諾敏左氧、米諾環(huán)素：正確率達到了95-98%。CLSI對藥敏試驗中某些藥物的警告MRSbeat內(nèi)酰胺不報告敏感腸球菌頭孢菌素克林霉素磺胺類氨基糖苷類（高濃度除外）不報告敏感

從腦脊液分離菌株不要報告以下藥物僅能口服的藥物1代、2代頭孢菌素（除頭孢夫辛）、頭霉素克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類氟喹諾酮類尿液分離菌不要常規(guī)報告阿齊霉素氯霉素克拉霉素克林霉素紅霉素2015CLSI規(guī)則-磷霉素瓊脂法（紙片法、瓊脂稀釋法、Etest）CLSI、FDA折點僅用于大腸埃希菌、糞腸球

菌（尿路感染）EUCASTMIC的折點用于腸桿菌科(≤32μg/ml=S;>32μg/ml=R)磷霉素（200ug，ug/ml）KB法折點MIC法折點SIRSIR≥16

13-15≤12≤64128≥256耐甲氧西林葡萄球菌檢測新規(guī)則MRSA、MRCNS均可用頭孢西丁紙片MRCNS只能用頭孢西丁紙片MRSA、路登葡萄球菌可用苯唑西林報告都報告耐甲氧西林葡萄球菌檢測mecA介導的苯唑西林耐藥最好檢測葡萄球菌對萬古霉素敏感性VSSA、VISA、VRSA均采用MIC法VSSA、VISA、只能采用MIC法（能檢測MIC小于2-16）紙片擴散法只能篩選VRSA（MIC〉32）用紙片法檢測到VRSA，用E試驗來測定MIC萬古霉素治療的病人，有必要檢測萬古霉素敏感性VISA-falsely“S”byprevious(CLSIM100-S18)vancomycindiskdiffusionbreakpoints…

VISA-用以前(CLSIM100-S18)的萬古霉素紙片擴散法折點得到假“敏感”結(jié)果…17mmzone“S”17mm抑菌圈“敏感”MIC–8μg/ml“I”中介S.Aureus金黃色葡萄球菌MRSA(notVISA)VISA血瓊脂48h生長01葡萄球菌誘導性克林霉素耐藥標本：膿（左臀損傷）

診斷：局部膿腫

大量金葡菌

克林霉素 S??? 紅霉素 R 苯唑西林 R 青霉素 R 萬古霉素 S?對克林霉素結(jié)果我們?nèi)绾翁幚?？金葡?“D形抑菌圈試驗”當葡萄球菌:

紅霉素“R”