腦卒中靜脈溶栓診療規(guī)范及流程圖

腦卒中靜脈溶栓診療規(guī)范及流程圖急性腦卒中患者救治流程一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）目標(biāo)1.在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2.進(jìn)行院前急救處理；3.預(yù)先電話通知院前信息，（包括院前卒中評(píng)分、相關(guān)病史等）給目標(biāo)醫(yī)院。（二）技術(shù)要求1.對(duì)懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應(yīng)盡可能在最短時(shí)間內(nèi)派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車；2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；3.評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救；4.到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成院前卒中評(píng)分；5.維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血壓，測(cè)血糖，做心電圖，記錄最后目測(cè)評(píng)估正常時(shí)間，必要時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保護(hù)呼吸道通暢、開發(fā)靜脈通道給予生理鹽水等；6.優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診靜脈溶栓條件的醫(yī)院；7.預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，利用相關(guān)微信公眾平臺(tái)等多種形式傳輸院前卒中評(píng)分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；8.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，通知其估計(jì)到達(dá)時(shí)間及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會(huì)診作前期準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)1.樹立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認(rèn)或排除卒中診斷；3.及早啟動(dòng)早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要求1.完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息；2.到院后急診接診醫(yī)師10分鐘內(nèi)立即一般評(píng)估：生命體征；采集病史和精要查體，包括末了看起來正常時(shí)間；血標(biāo)本檢查，包括血通例、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；急診頭顱CT、立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通；給予生理鹽水；3.其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室。三、急性缺血性卒中靜脈溶栓流程卒中小組評(píng)估流程（一）方針1.建立院內(nèi)靜脈溶栓的綠色通道；2.確認(rèn)或排除卒中診斷；3.盡早啟動(dòng)初期靜脈溶栓治療。（二）技術(shù)要求1.卒中小組到達(dá)，立即神經(jīng)功能評(píng)估：病史；確定發(fā)病時(shí)間；一般神經(jīng)功能評(píng)估；神經(jīng)系統(tǒng)檢查；確定昏迷程度；確定卒中嚴(yán)重程度；急診CT（小于25分鐘）2.根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型；3.疾速評(píng)估靜脈溶栓治療的順應(yīng)癥及忌諱癥；4.簽訂知情同意書，盡快啟消息脈溶栓的綠色通道；5.可在急診專用床位展開就地靜脈溶栓，可住院手續(xù)同時(shí)管理；6.收入卒中單位或普通病房或重癥監(jiān)護(hù)室。缺血性腦卒中靜脈溶栓流程一、診斷應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。診斷步驟：①是否為腦卒中?②是缺血性還是出血性腦卒中?③是否適合溶栓治療?二、評(píng)估與診斷①對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查。②在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血。③應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。④一切腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，有前提應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。⑤用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度。⑥應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。三、一般處理1、呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測(cè)和體溫控制①心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)通例進(jìn)行心電圖檢查，按照病情，有前提時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便初期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)峻心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。②呼吸與吸氧撐持：需要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)峻停滯者應(yīng)給予氣道撐持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需通例吸氧。③體溫控制：對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。2、血壓控制①準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<100mmHg。②缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。③卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。④卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理緣故原由，需要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液改正低血容量，處理可能引起心輸出量削減的心臟問題。3、血糖控制①血糖超過10mmol／L時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。②血糖低于3.3mmol／L時(shí)給予10％～20％葡萄糖口服或打針治療。方針達(dá)到正常血糖。三、溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對(duì)禁忌癥順應(yīng)癥????有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<3h年齡≥18歲患者或家屬簽訂知情同意書???忌諱癥近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺既往有顱內(nèi)出血?相對(duì)禁忌癥(下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)忌諱癥，但并非絕對(duì)不克不及溶栓))???輕型卒中或癥狀快速改善的卒中妊娠癲癇發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀??顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤??近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)血壓升高：縮短壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于9100x10/L或其他情形48h內(nèi)承受過肝素治療(APTT超出正通例模上限)已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或得當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等)血糖<2.7mmol/L球)?近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷??近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個(gè)月內(nèi)故意肌梗死?????3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥順應(yīng)癥?????缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)3-4.5h年齡≥18歲患者或家屬簽訂知情同意書?????禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓忌諱癥相同相對(duì)禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥相同年齡>80歲嚴(yán)峻卒中(NIHSS評(píng)分>25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平)有糖尿病和缺血性卒中病史6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的順應(yīng)癥、忌諱癥適應(yīng)癥??????有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<6h年齡18-80歲意識(shí)清楚或嗜睡腦改變CT無明顯初期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書?禁忌癥與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓忌諱癥相同四、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理①盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。②定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，以后每小時(shí)1次直至24h。③如出現(xiàn)嚴(yán)峻頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。④如縮短壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。⑤鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)提早安置。⑥溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI。五、給藥方式①對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)按照順應(yīng)癥和忌諱癥嚴(yán)厲挑選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，個(gè)中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。②如沒有前提使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)厲選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。③不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。④溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。接警可疑腦卒中患者：頭痛、肢體麻木有力、偏癱、眩暈、昏迷等癥狀，立即出診清除氣道異物，保持氣道通暢氣道阻塞到現(xiàn)場(chǎng)后立即一般評(píng)估、監(jiān)測(cè)生命體征（T、緊要?dú)夤芮虚_或插管、機(jī)器通P、R、BP、SaO2）、記錄發(fā)病和救治時(shí)間、氣體格檢查（包括神經(jīng)體系檢查）。追問有沒有高呼吸異常，頻率變化血壓、心臟瓣膜病史或長(zhǎng)期腦動(dòng)脈軟化癥狀病史心肺復(fù)蘇呼之無反應(yīng)，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況初步可疑腦卒中，給予吸氧、靜脈液路樹立，