骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識點

尊敬的各位答辯專家：大家好！我是12級七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)的史世華，導(dǎo)師是馬天洪副主任醫(yī)師。我的論文題目是《XXXXXX》。一、骨質(zhì)疏松癥（OP）骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。二、OP的風(fēng)險因素高齡、絕經(jīng)后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動和制動、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外活動少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等。可引起或加重OP的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素、肝素、苯妥英、質(zhì)子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。三、骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分為三種：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；②老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。四、骨質(zhì)疏松癥典型的臨床表現(xiàn)1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱變形：0P嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中柚筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。3、脆性骨折五、診斷病史和體檢是臨床診斷的基本依據(jù)，確診依賴于X線檢查或骨密度測定。雙能X線吸收法（DXA）是目前公認(rèn)的骨密度檢查。與正常年輕人相比，骨密度下降2.5個標(biāo)準(zhǔn)差診斷OP，即：T值≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松；-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少；T值≥-1.0為正常。六、藥物治療（一）補(bǔ)充鈣劑和維生素D1、鈣劑我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。2、維生素D老年人因攝入和吸收問題、戶外活動減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%）老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d?？诜a(bǔ)充天然維生素D最為安全。當(dāng)有腎功能減退時，其25-OH-VD3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-（OH）2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。VD：促進(jìn)胃腸道對鈣的吸收，促進(jìn)骨基質(zhì)礦化，活性VD可增強(qiáng)肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)及平衡能力?！曰A(chǔ)治療里沒有VD（二）不同類型OP的藥物選擇1、老年性骨質(zhì)疏松癥鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)2、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（1）激素替代治療（HRT）在基礎(chǔ)治療即鈣制劑+VD基礎(chǔ)上，聯(lián)合雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療是防治女性絕經(jīng)后OP的有效措施。①適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險因素的女性，提倡絕經(jīng)早期開始用獲益/風(fēng)險比值更大。②禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。（2）選擇性雌激素調(diào)節(jié)因子類藥物（3）降鈣素：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，突出特點是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換，對重度骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。（5）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進(jìn)骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。（三）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（1）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可應(yīng)用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。（2）糖皮質(zhì)激素所致OP：糖皮質(zhì)激素刺激破骨細(xì)胞的骨吸收和抑制成骨細(xì)胞的骨骼形成。治療上可應(yīng)用雙膦酸鹽，補(bǔ)鈣和維生素D。（二）降鈣素1、對蛋白質(zhì)過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜作皮膚敏感試驗，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。2、大劑量短期治療時，少數(shù)患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。（三）雙膦酸鹽1、為減少不良反應(yīng)，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥。2、食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。4、多價陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應(yīng)監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計數(shù)。5、嚴(yán)重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時，在血液中可能與鈣螯合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。6、不宜與NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。7、用藥幾年可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。8、口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應(yīng)及時治療。（四）維生素D及其衍生物1、防止出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測血鈣水平和尿鈣排量。2、大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過50000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會發(fā)生中毒。3、配伍禁忌，活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險。糖皮質(zhì)激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平。雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應(yīng)予慎用?？紒硐┌?、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。洋地黃與維生素D同用時應(yīng)謹(jǐn)慎，因為維生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。4、有高鈣、高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝倭疾病禁用；妊娠期使用過量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應(yīng)慎用。5、降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。八、患者教育脆性骨折是可防治的。早期診斷、及時預(yù)測骨折風(fēng)險，并采用規(guī)范的防治措施十分重要。預(yù)防策略包括如下：1、保持健康生活習(xí)慣攝入富含鈣、蛋白質(zhì)和低鹽的均衡膳食，適度運(yùn)動，戒煙少酒，少飲咖啡和碳酸飲料。日光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進(jìn)骨鈣沉著。上臂暴露日光浴15～20分鐘，但需注意的是，紫外線受到玻璃、防曬霜阻隔，因而隔著玻璃曬太陽、涂肪曬霜去戶外對增高體內(nèi)維生素D是沒有效果的。北緯35°以北地區(qū)冬季的日光照度不足以合成維生素D。2、預(yù)防跌倒和外傷降低骨折風(fēng)險鍛煉是OP治療和預(yù)防的重要內(nèi)容，少動或制動可引起骨質(zhì)量下降，及肌肉質(zhì)量的減少，建議緩慢開始，逐漸增加活動量，每天行走30分鐘，每周2～3次抗阻運(yùn)動。3、查骨密度年齡女性＞65歲、男性＞70歲、或有骨折史的65歲以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的復(fù)査間隔尚無定論。4、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理選擇堅持規(guī)律服抗OP藥，注意服藥方式及藥物間相互作用。5、補(bǔ)充鈣劑以清晨和睡前各用1次為佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響。代謝標(biāo)志物水平采用全自動電化學(xué)發(fā)光儀檢測,主要包括血清骨鈣素、Ⅰ型前膠原氨基末端肽(PINP)、Ⅰ型膠原羧基末端肽(CTX)、降鈣素編輯：醫(yī)棧原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會概述1.1定義和分類骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病［1］。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)將其定義為以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素，但還存在其他危險因素［2］。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi);老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松;特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明［3-4］。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。本指南主要針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折)指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑窗l(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等［7］，其中最常見的是椎體骨折。2骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制骨骼需有足夠的剛度和韌性維持骨強(qiáng)度，以承載外力，避免骨折。為此，要求骨骼具備完整的層級結(jié)構(gòu)，包括Ⅰ型膠原的三股螺旋結(jié)構(gòu)、非膠原蛋白及沉積于其中的羥基磷灰石。骨骼的完整性由不斷重復(fù)、時空偶聯(lián)的骨吸收和骨形成過程維持，此過程稱為“骨重建”。骨重建由成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞等組成的骨骼基本多細(xì)胞單位(basicmulticellularunit，BMU)實施。成年前骨骼不斷構(gòu)建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并達(dá)到骨峰值;成年期骨重建平衡，維持骨量;此后隨年齡增加，骨形成與骨吸收呈負(fù)平衡，骨重建失衡造成骨丟失。老年性骨質(zhì)疏松癥一方面由于增齡造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，導(dǎo)致進(jìn)行性骨丟失;另一方面，增齡和雌激素缺乏使免疫系統(tǒng)持續(xù)低度活化，處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎性反應(yīng)介質(zhì)腫瘤壞死因子α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)、白介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandinE2，PGE2)均誘導(dǎo)M-CSF和RANKL的表達(dá)，刺激破骨細(xì)胞，并抑制成骨細(xì)胞，造成骨量減少。雌激素和雄激素在體內(nèi)均具有對抗氧化應(yīng)激的作用，老年人性激素結(jié)合球蛋白持續(xù)增加，使睪酮和雌二醇的生物利用度下降，體內(nèi)的活性氧類(reactiveoxidativespecies，ROS)堆積，促使間充質(zhì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，使骨形成減少。老年人常見維生素D缺乏及慢性負(fù)鈣平衡，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。年齡相關(guān)的腎上腺源性雄激素生成減少、生長激素-胰島素樣生長因子軸功能下降、肌少癥和體力活動減少造成骨骼負(fù)荷減少，也會使骨吸收增加。此外，隨增齡和生活方式相關(guān)疾病引起的氧化應(yīng)激及糖基化增加，使骨基質(zhì)中的膠原分子發(fā)生非酶促交聯(lián)，也會導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低［24-25］。諸多標(biāo)志物中，推薦空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(procollagentype1N-peptide，P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)(serumC-terminaltelopeptideoftype1collagen，S-CTX)分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》(2018)工作組，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會，聯(lián)合國(United?Nations，UN)于?1982年在維也納召開?“老齡問題世界大會”，將“60歲及以上人口”界定為老年人，并于1996年明確提出：將年齡在60~79歲的老年人口稱為?“年輕老人”(younger?elderly)，年齡為80歲及以上的為“高齡老人”(the?oldest?old)。我國中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會將“60歲”作為老年人口界定年齡[3]。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織?World?Health?Organization??WHO，1940)[1]。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(National?Institutes?of?Health，NIH)指出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病，骨強(qiáng)度涵蓋骨量和骨質(zhì)量兩大要素。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩大類。其中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝疾病和(或)藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)骨骼疾病，老年人，無論男性、女性，都可能患骨質(zhì)疏松癥。老年性骨質(zhì)疏松癥的病理特征是：骨礦含量下降，骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨小梁變細(xì)、骨小梁數(shù)量減少、骨小梁間隙增寬。由于男性峰值骨量高于女性，出現(xiàn)骨丟失的年齡遲于女性，而且雄激素水平的下降是“漸進(jìn)式”，而非“斷崖式”，故老年男性骨丟失的量與速度都低于老年女性，老年男性骨質(zhì)疏松的程度輕于女性。女性圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后10年內(nèi)，骨代謝處于高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，進(jìn)入老年期后，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的活性都下降，骨代謝處于低轉(zhuǎn)換狀態(tài)，故老年女性骨質(zhì)疏松癥是低轉(zhuǎn)換型。老年男性骨質(zhì)疏松癥也是低轉(zhuǎn)換型。雄激素缺乏所致的老年男性骨質(zhì)疏松癥可以是高轉(zhuǎn)換型[7-8]。老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)制是多方面的，增齡造成的器官功能減退是主要因素。除內(nèi)分泌因素外，多種細(xì)胞因子也影響骨代謝，降低成骨活性。鈣和維生素D的攝入不足，皮膚中維生素D原向維生素D的轉(zhuǎn)化不足，腎功減退，維生素D的羥化不足。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力下降。肌肉衰退，對骨骼的應(yīng)力剌激減