急危重癥護理學

急危重癥護理學

概念

1.急危重癥護理學是一門研究各類急性病、急性創(chuàng)傷、慢性病急性發(fā)危重病人搶救與護理的跨學科綜合性應

用學科。

2.急救醫(yī)療服務體系（EMSS）是集院前急救、院內急診科救護、重癥監(jiān)護室救護和各?？频摹吧G色通道”

為一體的急救網絡，即院前急救負責現(xiàn)場急教和途中救護，急診科和ICU負責院內救護，這既適用于日常的

急診醫(yī)療，也適用于大型災害和意外事故的急救。

3.院前急救是指對急、重、危傷病員在進入醫(yī)院前所進行的醫(yī)療救護，包括傷員現(xiàn)場的醫(yī)療救護、運送及途

中監(jiān)護等環(huán)節(jié)。

4.心搏驟停指心臟在嚴重致病因素的作用下突然停止跳動而不能排出足夠的血液，引起全身缺解或去除衣

血缺氧。

5.多發(fā)傷：同一致傷因素同時或相繼造成2個或2個以上部位的創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的

嚴重創(chuàng)傷。

1.急危重癥護理學的研究范疇

①院前急救

②急診科救護

③重癥監(jiān)護病房救護

④災難救護

⑤急危重癥護理教學、管理利科研

2.（一）院前急救的特點

①社會性及隨機性較強

②時間緊急

③流動性大

④急救環(huán)境條件差

⑤病種復雜多樣

⑥以對癥治療為主

⑦體力強度大

（二）院前急救的原則

院前急救總的原則是“先救命后治病，先重后輕”。

①立即使傷（?。﹩T脫高危險區(qū)

②先救命后治病，先救治后運送

③急救與呼救同時進行

④爭分奪秒，就地取材

⑤保留離斷肢體和器官

⑥搬運與醫(yī)護一致性

⑦加強途中監(jiān)護并記錄病情

3.急性左心衰竭病人取坐位

4.這個題了解

心搏驟停后，心泵功能喪失，血流停止，血氧濃度顯著降低，全身組織器官均缺血缺氧，但體內各辦概還

臟器對缺血缺氧的耐受能力是不同的。正常體溫時，中樞神經系統(tǒng)對缺血、缺氧的耐受程度最差，所以在缺

血、缺氧時最先受到損害的是腦組織。一般心搏驟3~5s,病人即可出現(xiàn)頭暈、黑朦；停搏10s左右可引起暈

厥，隨即意識喪失，或發(fā)生阿-斯綜合征，伴全身性抽搐，由于尿道括約肌和肛門括約肌松弛，可同時出現(xiàn)

大小便失禁；心搏驟停發(fā)生20-30s時，由于腦中尚存的少量含氧血液可短暫刺激呼吸中樞，呼吸可呈斷續(xù)

或無效呼吸狀態(tài)，伴顏面蒼白或發(fā)；停搏60s左右可出現(xiàn)瞳孔散為停搏4-6min,腦組組即可發(fā)生不可逆的損

害，數(shù)分鐘后即可從臨床死亡過渡到生物學死亡。

搶救的黃金時間是4分鐘內

5.心搏驟停的原因分為心源性和非心源性兩類。

1)心源性心搏驟停:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是成人猝死的主要原因，約80%心源性猝死是由冠心病及其

并發(fā)癥引起。

2)非心源性心搏驟停

6.心搏驟停的臨床表現(xiàn)

①意識喪失；

②聽診心音消失、血壓測不出、脈搏摸不到，

③無效呼吸或呼吸停止；

④皮膚蒼白或發(fā)鉗；

⑤瞳孔散大。

7.判斷

心搏驟停時，最可靠的臨床征象是意識喪失伴大動脈搏動消失，呼吸停或無效呼吸檢查大動脈搏動時，通常

成人檢查頸動脈，嬰兒檢查肱動脈。

心室顫動(ventricularfibrillation.VF)：是心搏驟停最常見的類型。

8.心肺復蘇的基本程序是C—A—B分別指胸外按壓、開放氣道、人工呼吸。

按壓部位的確定:胸骨中下1/3或兩乳頭連的中點

按壓的頻率和深度:成人按壓頻率每分鐘

100120次，胸骨下陷5-6cm,兒童及嬰兒病人按壓深度達到胸廓前后徑的1/3,兒童大約為5cm,嬰兒大

約4cm。

盡量減少胸外按壓間斷，或盡可能將中斷控制在10s以內。

9.開放氣道（airway,A）

1）仰頭抬額頒法（head-ilt-chinlift）：適于沒有頭和頸部創(chuàng)傷的病人。

2）托下頜法（jawthrust）：此法用于疑似頭、頸部創(chuàng)傷者。

10.兒童和嬰兒胸外心臟按壓和人于呼吸的比例為30:2；

早期除顫（defibrillation,D）盡快在3~5min內使用除顫儀

11.心肺復蘇效果的判斷

①神志：復蘇有效時，可見病人有眼球運動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳開始抽動，發(fā)出呻吟等。

②面色及口唇：復蘇有效時，可見面色及口唇由發(fā)絹轉為紅潤。如若變?yōu)榛野?，則說明復蘇無效。

③頸動脈搏動：按壓有效時，每一次按壓可以產生一次搏動，若停止按壓，搏動亦消失，此時應繼續(xù)進行

心臟按壓。若停止按壓后，脈搏仍然存在，說明病人已恢復心跳。

④瞳孔：復蘇有效時，可見瞳孔由大變小，同時出現(xiàn)對光反應。若瞳孔由小變大、固定，則說明復蘇無效

⑤自主呼吸出現(xiàn):病人出現(xiàn)較強的自主呼吸，說明復蘇有效，但如果自主呼吸微弱，仍應堅持人工輔助呼吸。

12.氣道異物梗阻臨床表現(xiàn)

①特殊表現(xiàn)：由于異物進入氣道時感到極度不適，病人常常不由自主地以一手呈V狀緊貼于頸識筆記前咽

喉部，以示痛苦和求救。

②氣道部分阻塞:病人出現(xiàn)咳嗽、喘氣或咳嗽弱而無力，呼吸困難，張口吸氣時有高調雞鳴音或犬吠聲，面

色蒼白，口唇發(fā)鉗。

③氣道完全阻塞:病人突發(fā)氣急，無法發(fā)音說話，不能咳嗽，不能呼吸，面色發(fā)，如不及時處理，數(shù)分鐘即

意識喪失，昏倒在地，可引起心搏驟停導致死亡。

13.現(xiàn)場救護

可將傷員快速分類，分A、B、C、D四個步驟完成。

①.A步驟（行動能力檢查,ambulation）

②B步驟（呼吸檢查，breathing）

③C步驟（循環(huán)檢查，circulation）

④D步驟（意識狀態(tài)檢查，disability）

14.直接壓迫止血法:最直接、快速、有效和安全的止血法，可用于大部分外出血的止血。

止血帶止血法:一般只適用于四肢大動脈出血。

止血帶使用的時間一般不能超過5h。為了防止傷肢缺血壞死，每隔40-60min放松止血帶一次，每次

l-2mino

15.有被犬咬傷或抓傷的病史:感染病毒后是否發(fā)病與潛伏期的長短、咬傷的部位、入侵病毒的數(shù)量、毒力及

機體抵抗力有關。潛伏期短者10d,多數(shù)1-2個月。咬傷越深、越接近頭面部，其潛伏期越短、發(fā)病率越高。

癥狀:發(fā)病初期時傷口周圍麻木、疼痛，逐漸擴散到整個肢體；繼之出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、乏力、恐水、怕風、

②高壓電引起電燒傷：燒傷面積不大，但可深達肌肉、血管、神經和隱骨骼，有“口小底大、外淺內深”

的特征；

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；5）電流接觸時間：電流對人體的損害程度與接觸電源時間成正比。

（6）通電途徑：流通過人體的途徑不同,對人體造成的傷害也不同。

（二）病情評估

?觸電史具有直接或間接接觸帶電物體的病史。

2.臨床表現(xiàn)輕者僅有固間感覺異常,重者可致死亡。

（】）全身表現(xiàn):①輕型表現(xiàn)為精神顰張、喪情呆滯、面色蒼白、四肢軟弱、呼吸及心跳加速。敏惠的

病人可發(fā)生暈厥、短何意識喪失。②取型&現(xiàn)為神忐清”病人有恐懼、心悸和呼吸頻率快；昏迷病人

京出現(xiàn)肌肉抽摘、血壓下降'呼吸由淺快轉為不規(guī)則以致停止,心律失常,很快等致心搏驟停。

,12）局部我現(xiàn)：主要發(fā)現(xiàn)為電流通過的部位由現(xiàn)電灼傷。⑴低壓電引起的灼傷:飭口小.呈橢圓形\

或圓形，焦黃或灰白色,干燥,邊緣整齊.與正常皮膚分界清楚,一般不損傷內臟如有衣服點燃,可出

因與觸［部位無關的大面積燒傷。②高壓電引起電燒傷:燒傷面積不大,但可深達肌肉'血管、神經和：

骨骼,有??口小底大、外淺內深”的特征；肌肉組織常呈夾心性燒死;電流可造成血管壁變性,壞死或血

管栓品,從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。、

（3）'并發(fā)癥:可有短期精神異常、心律失常、肢體癱瘓、繼發(fā)性出血或血供障礙、局部組織壞死繼巴感\(zhòng)

染、急性腎障礙、內臟破裂或穿孔、周圍性神經病、水久性失明或耳聾等。孕婦電擊后常發(fā)生死胎、咚林\

3輔助檢查早期可出現(xiàn)肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氧酶（LDH）、丙軌酸轉氨的（A（；T）的活

增高。尿液檢查可見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。j

（三）現(xiàn)場急救

救治原則為迅速脫離電源，分秒必爭地實施有效的心肺復蘇及心電監(jiān)護。

1.迅速脫離電源根據觸電現(xiàn)場情況.采用最安全、最迅速的辦法脫闋電源。

（1）切斷電源:拉開電源閘刀或拔除電源插頭。

（2）挑開電線:應用絕緣物和干燥的木棒、竹竿、扁擔等將電線挑開?！獦恪霸谌?/p>

（3）拉開觸電者:施救者可穿膠鞋，站在木凳上，用干燥的繩子、圍巾或干衣服等打成小狀告在觸

J⑷切斷電線:如在野外或遠離電源閘以及存在電磁場效應的觸電現(xiàn)場'施救7f鱉震￡者，

不便將電線挑開時，可用干燥絕緣的木柄刀、斧或鋤頭等物將電線斬斷，中斷電流,并妥善處理殘喝。

2.防止感染燒傷局部應進行創(chuàng)面的簡易包扎，防止感染。

3.輕型觸電者就地觀察及休息"2h,以減輕心臟負荷?促進恢復：氣道輔

4.重型觸電者對心臟驟?；蚝粑Ｖ拐?，應立即實施心肺復蘇術'如有條件建,

助呼此建立靜脈通道給予補液,使用藥物等。《批伴有順腦傷氣胸、血胸、內臟破裂、四肢

5,合并傷的處理因觸電后彈離電源或自高空跌［廣黑意保護頸部、脊柱和骨折處。

與骨盆骨折等合并傷，在現(xiàn)場迅速評估并做好相應急救措叱偉情況

6.嚴密觀察病情變化監(jiān)測生命體征、心律失常、心肌損傷和腎功能情況。

以維持循黑號吸功能，糾正心律失常，創(chuàng)面處置和對癥處理為主。

G、中暑-端度大和無風的高溫環(huán)境下.由于體溫調節(jié)中樞功能障礙、汗腺

中暑（heatillness）是在暑熱天氣、濕度大

24.中暑臨床表現(xiàn)

①先兆中暑

②輕度中暑

③重度中暑

25.

茶高溫環(huán)境下工作段時間后,出現(xiàn)大汗痛注叫:集工藍；■

::花.麗、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨?。如及時脫離防溫環(huán)境,轉移到陰涼通

j補充it,短時間即可恢復。卜品卡汗，皮膚灼

熱等雕智媲黑溫黑偏端皤褊濫潞履…及引

有效處理.求常住數(shù)小時內恢復?！?。遼必十”C旅執(zhí)宮攀、熱衰竭和

（3）幣:度中岔：除卜述輕度中暑癥狀加電外,伴右高熱、痙攣庫歌和昏迷。包括

Km痙攣：多見于健康青壯小人。在高溫環(huán)境下進行劇烈勞動'鬻：'；工薪肌肉咀嚼肌和|

稱性和陣發(fā)性疼痛.持續(xù)約3min后緩解，常在活動停止后發(fā)生。肌痙手;篇，高'癥狀的出

腹有肌.隧見見血？1可因腹懺肌,腸道平滑肌痙攣引圓急腹痛。體溫尢到。

現(xiàn)可能與施突令過度通氣布關。熱痙攣也可為熱射病早期表?。由于體液和鈉蕓

2）型竭:此型最常見,多見于老年人、兒童和慢乎：,曹熱藍:七痛等有明顯脫

失過最不足導致鬻譽*￡黑鬻然塌攣黑葭晨無明顯

篇MS；%北電嬴熱痙wf到5。

,益盛;直腸溫優(yōu)以匹）、無汗、意識障礙包Q為典型表現(xiàn)

3）熱射?。菏且环N致命性？卡叱川3,、而臨磊床上,發(fā)根班病及何腳人巧麗枳八蟀中和“發(fā)病機制分為勞力型

湍愣'牒喘湍溫道―---2關,“SAA，,老年人和有基

礎疾:嚅累死北.霞著唧胞M尿常規(guī)可有不同程度的

26.院內救護

以有效降溫（直腸溫度降至38℃左右）、糾正體液失衡、及時發(fā)現(xiàn)和防止器官功能不全和對癥處理為主。

27.急診科的任務

1）急診

2）急救

3）災害救護

4）急救護理的科研、教學與培訓

28.急診觀察室：急診病人留觀時間原則上不超過72小時。

29.急診搶救室應備起各種搶救藥品，物品，器械和敷料等各類儀器要定位放置，最好防潮防震，防熱防塵,

防腐蝕上油保養(yǎng)。

急救物品性能良好，完好率100機

30.病情分類；經資料收集分析判斷根據，病情一般可將病人分為4類

1）.第1類：危急癥，病人生命體征，極不平穩(wěn)，目前有生命危險者，需緊急搶救，如得不到及時，如心跳

呼吸停止高血壓危象嚴重心律失常，呼吸道阻塞，重度燒傷嚴重創(chuàng)傷嚴重藥物中毒，大出血，神經損傷等

2）.第2類，急重癥，有潛在生命危險，病情隨時可能急劇變億著，需要緊急處理與嚴密觀察，需優(yōu)先就診

者，如疑似藥物過量，但意識清楚穩(wěn)定性，哮喘持續(xù)性嘔吐或腹瀉，撕裂上合并有肌腱損傷，胸痛懷疑心肌

梗死外科危重急腹癥，突發(fā)劇烈頭痛，嚴重創(chuàng)傷燒傷嚴重骨折高熱等

3）.第3類，亞急性一般急診此類病人病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥，但仍需在3飛小時內治

療如輕度腹痛，輕度外傷，腫某種閉合性骨折，小面積燒傷，嘔吐等

4）.第4類，非緊急可等候也可到門診診治或次日就診，此類病人病情輕則生命危險

31.五導聯(lián)連接法：

①左臂電極（RA）安放在胸骨右緣鎖骨中線第一肋間,

②左臂電極（LA）安放在胸骨左緣鎖骨中線第一肋間.

③右腿電極（RD安放在右鎖骨中線劍突水平處,

④左腿電極（LL）安放在左鎖骨中線劍突水平處,

⑤胸部電極（O安放在胸骨左緣第四肋間

31.

（四）護理要點

】?密切觀察心電圖波形，必要時記錄.能夠及時處理干擾和電吸脫落,正確設定報警界限.監(jiān)中

:;中不可關閉報警聲音,

2.每9府檢杳電極片安放位置的皮膚,若出現(xiàn)過敏現(xiàn)象.需改變安放位置，電極片松脫應及時4

；換3對躁動不安的病人,應妥善固定好電極和導線，

二3.對長時間連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度病人，應卷2h檢查監(jiān)測部位的皮膚和末梢循環(huán)情況如有

產.應及時更換監(jiān)測部位注意避免影響血氧飽和度監(jiān)測結果的因素.病黑腰方盤;

用血汗活性藥物及貧血;病人徐抹指甲油、環(huán)境光線過強電磁干擾號土卡克、體溫過低、；：

為確保指甲正對血有頭光源射出的光縱不可在f股盤同時進行血氧飽和度及血壓,

監(jiān)測。

5.血壓計的袖帶應合適.袖帶的長度和寬度應符合標準不能在靜脈輸液或通有手皆受笠

進行血蹤測量。

6.根據病人病情正確選擇無創(chuàng)血壓的測成模式:手動模式，只測的次；自動梃式擊下產gW

擇,開啟自動模式的第一次必須手動啟動，，?,占一u?,一?,

7.停止心電監(jiān)護時,應先斷開電源、再取F電極片，并用紗布或棉球消治病人貼電做、吐女沃.奈

后清潔消毒監(jiān)護儀機殼和各導聯(lián)線?并將各導聯(lián)線順勢感曉、妥善固定“

32.毒物進入體內途徑經呼吸道、消化道、皮膚黏膜和血管等途徑進入人體。

33.中毒的救治與護理：

1）立即終止接觸毒物：

①迅速脫離有毒環(huán)境

2）清除尚未吸收的毒物

①食人性中毒的急救:常用催吐、洗胃、導瀉灌腸、使用吸附劑等方法清除胃腸道尚未吸收的毒物。毒物消

除越早越徹底，病情改善越明顯，預后越好。

3）促進已吸入毒物的排出

4）特效解毒劑的應用

5）對癥治療

34.急性有機磷農藥中毒的臨床表現(xiàn)

急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關。口服中毒者多在lOmin至2h內發(fā)病。吸入中毒

者可在30min內發(fā)??；皮膚吸收中毒者常在接觸后2?6小時發(fā)病。

35.“”阿托品化”表現(xiàn)包括:

①瞳孔較前擴大

②顏面潮紅

③皮膚干燥，腺體分泌物減少、無汗、口干；④肺部是容易消失

⑤心率加快

36.阿托品化與阿托品的區(qū)別：

37.急性一氧化碳中毒的中毒機制

CO經呼吸道吸入進入血液系統(tǒng)后，立即與紅細胞蛋白結合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白。

38.急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病:去大腦皮質狀態(tài)

39.中毒

輕、中度面罩等高流量吸氧8~10L/min

重度:高壓氧艙治療

40.氟馬西尼是苯二氮草類特異性拮抗劑。

41.ICU的分類:

①綜合ICU

②?？艻CU

③部分綜合ICU

ICU的病室濕度55%~65%為宜。

42.感染的主要原因：

①機體抵抗力減弱

②機體解剖屏障受損

③侵入性操作多

④ICU有不同部位，不同種類感染的危重病人聚集，極易發(fā)生交叉感染。

⑤抗生素應用不合理

⑥病原體的醫(yī)源性傳播

43.中心靜脈(CVP):是指右心房或胸腔內上、下腔靜脈壓的壓力。

CVP正常值為5~12cmH20(lcmH20=98Pa)

44.

:黑需:雪黑矍*鴛流;煞應局部壓迫止血,防匹生

血胸々栓,血栓神經損傷等，預防措施關健在于熟悉解剖結構及嚴珞電‘園

?4-2-1血壓與中心靜脈伍關系的臨床意義

cVP-E血所K'.W

血譽於嚴而不足充分補液

正“血容敏不足適當力述

低心功他不全或面容依相勸過多給強心藥.糾正酸中毒,舒張曲管