ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛課件

ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine）是近20年來發(fā)展起來的一門醫(yī)學(xué)分科。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對各種重癥及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握的特殊技術(shù)2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛定義Definitions鎮(zhèn)靜Sedation

通過藥物手段使病人處于平靜安詳?shù)臓顟B(tài)

Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug催眠Hypnosis

人為誘導(dǎo)使得意識改變（暫時喪失）

Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛定義Definitions鎮(zhèn)痛Analgesia

意識保留但使疼痛減輕

Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness遺忘Amnesia

不能回憶過去發(fā)生的事情

Thelossorimpairmentofmemory2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛定義Definitions焦慮Anxiety

一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定的恐懼狀態(tài)

Astateofintenseapprehension,uncertainty,andfear激惹Agitation

焦慮伴有不停的運(yùn)動

Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛定義Definitions瞻妄Delirium

一過性的意識混亂狀態(tài)

Atemporarystateofmentalconfusion精神分裂Psychosis

一種感知與現(xiàn)實世界分離的嚴(yán)重意識紊亂

Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛ICU病人鎮(zhèn)靜的目的消除焦慮和緊張增加鎮(zhèn)痛效果幫助睡眠增加病人對氣管插管和機(jī)械通氣的耐受允許有創(chuàng)傷性治療監(jiān)測操作的開展消除不良的記憶，減輕痛苦減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)臟器的功能2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛不良的情緒表現(xiàn)

情緒低落睡眠失調(diào)躁動不安非計劃性拔管兒茶酚胺大量分泌HR,BP,心肌耗氧量增加造成手術(shù)的失敗2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛產(chǎn)生不良情緒的原因患者的心理因素：與家人隔離，孤獨(dú)無助病情危重，手術(shù)重大擔(dān)心預(yù)后死亡患者造成的負(fù)面影響2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛產(chǎn)生不良情緒的原因患者的環(huán)境因素：監(jiān)護(hù)設(shè)備的警報聲搶救其他病人的聲音緊張的工作氣氛明亮的照明光線等2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛產(chǎn)生不良情緒的原因疼痛和肢體約束因素：監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線各種靜脈動脈管道引流管胃管和導(dǎo)尿管肢體活動受限制2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣的要求主張盡量保留自主呼吸這樣有利于氣體交換和減少并發(fā)癥。輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛就能使患者無痛楚、緊張和憂慮，易于喚醒，能合作和在自主呼吸下進(jìn)行機(jī)械通氣。2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣的要求機(jī)械通氣后病人出現(xiàn)：焦慮：50%

自己所患疾病不知道自己的病情病人從昏迷中醒來后發(fā)現(xiàn)使用機(jī)械通氣擔(dān)心醫(yī)生不負(fù)責(zé)任護(hù)理不精心留下后遺癥負(fù)債過多成為家庭累贅影響夫妻關(guān)系影響與家人關(guān)系工作地位、社會地位、經(jīng)濟(jì)地位等。2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛焦慮分量表的7個項目:①我感到緊張；②我有種害怕的感覺，仿佛可怕的事情就要發(fā)生；③我心里有擔(dān)憂的想法；④我可以舒適地坐著，感到放松；⑤我因害怕而發(fā)抖；⑥我感到動蕩不安；⑦我突然感到恐慌。醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛抑郁分量表的項目：①我仍然樂于做過去喜歡的事情；②我能看到事情好笑的一面；③我感到高興；④我感到好象精疲力竭；⑤我對我的外表失去興趣；⑥我懷著欣喜的心情期待著事情；⑦我能享受一本好書或廣播電視節(jié)目反映了愉快感缺乏、精神遲滯和抑郁。醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛醫(yī)院焦慮抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)計分：0～7分為正常；8～10分為臨界病例，需進(jìn)一步精神評估以確診；＞10分者為焦慮或抑郁。

2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣的要求急躁+恐懼

機(jī)械通氣后語言交流障礙表達(dá)不充分甚至呼吸機(jī)對抗。表現(xiàn)為呼吸快，不規(guī)則，與呼吸機(jī)不同步。2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛渴望生命/消極絕望

在機(jī)械通氣的早期病人渴望脫機(jī)、恢復(fù)正常的生活。但是長期的機(jī)械通氣的痛苦，反復(fù)的脫機(jī)失敗，會產(chǎn)生輕生、無助、失落、消極地對待診斷治療、甚至出現(xiàn)自我損壞的現(xiàn)象

機(jī)械通氣的要求2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣病人的安全感、不安全感報警聲，壓縮機(jī)產(chǎn)生的噪音會影響患者的情緒，使煩躁、入睡困難、萎靡不振。病人有時對報警聲不理解，認(rèn)為是機(jī)械故障，產(chǎn)生不安全感，甚至不信任感。“我在呼吸嗎？”“發(fā)生了什么事情？我怎么了？”機(jī)械通氣的要求2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛使用肌松劑的要求

MuscleRelaxants琥珀膽堿羅庫溴胺萬可松卡肌寧2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件發(fā)生率

不良事件病人可回憶的事件（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857胃管6652面罩75472024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物:小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、緊張中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛麻醉ICU時間短相對較長生命體征基本穩(wěn)定不穩(wěn)鎮(zhèn)靜深度深意識喪失遺忘淺保留部分意識運(yùn)動與反射抑制盡可能保留自主呼吸消失宜保留氣道管理相對簡單重要嚴(yán)格自行排痰避免鼓勵呼吸道感染少易發(fā)生組織灌注多正常多異常藥物蓄積少易發(fā)生藥物相互作用少考慮需注意2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛RamsaySedationScaleScoreDefinition1．病人焦慮，激惹，或煩躁不安2．病人合作，定向力良好，安靜3．病人能遵囑反應(yīng)4．睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)迅速5．睡著，但對輕叩眉間或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6．熟睡，無任何反應(yīng)Ramsayetal.BMJ.1974;2:6562024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛CostofOversedation難以準(zhǔn)確地觀察檢查病人需要較昂貴的影象和其它試驗檢查可能貽誤治療時機(jī)延長機(jī)械通氣時間延長ICU住院時間2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛例一2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛例二2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛例三黑龍江人流事件賠賞38萬2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼

競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合單次靜注氟馬澤尼（安易停）0.2~1mg

36秒自動睜眼

65秒完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90~120min

有再次鎮(zhèn)靜可能2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛TheFineBalanceinPatientComfort

undersedationoversedation2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要遵循Master原則！2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛PharmacologicAgentsCurrentlyUsedforICUSedationOpioids阿片類Morphine嗎啡Fentanyl芬太尼Lorazepam氯硝安定Midzolam咪唑安定Propofol異丙酚Benzodiazepines苯二氮卓類Sedative/hypnotics鎮(zhèn)靜／催眠類2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛Opioids:ClinicalEffectsAnalgesiaAddstosedationToleranceRespiratorydepressionWithdrawalsymptomsHypotensionBradycardiaConstipation2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛Benzodiazepines苯二氮卓類@MidazolamRapidonsetHypotensioneffectsProlongedrecoveryafterlongtermuseOpioidcombinationincreasehypotension@LorazepamSloweronsetPropyleneglycoltoxicityLesshypotensionCompatibilityissuesPreferredforprolongedsedation2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛NotwellunderstandGABA_AreceptormodulationismostlikelyPropofol:MechanismsofAction2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛Propofol:ClinicalEffectsAnesthesiaandsedationRapidonsetofactionShorthalf-lifeDecreaseinBP&HRDecreaseventilationTimetoextubationfasterthenwithmidazolam麻醉誘導(dǎo)與鎮(zhèn)靜起效快作用時間短循環(huán)抑制呼吸抑制脫機(jī)拔管時間短Ostermannetal.JAMA.2000;283:14572024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛PropofolAdvantages鎮(zhèn)靜

Sedation催眠

Hypnosis

緩解焦慮

Anxiolysis

遺忘

Amnesia

肌松

Musclerelaxation

降低顱內(nèi)壓

ICP

降低代謝

CMRO2解除氣道痙攣

Reliefofbronchospasm

Limitations

收縮力下降

Decreasedcontractility無鎮(zhèn)痛作用

Lackofanalgesiceffect呼吸抑制

Respiratorydepression低血壓

Hypotension高脂血癥

Hypertriglyceridemia防腐劑問題

Preservativeissues代酸

Acidosis潛在相關(guān)性導(dǎo)管感染Potentialofinfectionnecessitatesneedforregularchangingoflines費(fèi)用

cost2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理藥物靜脈起效時間半衰期副作用間斷靜脈劑量輸注劑量范圍安定Diazepam2-5min20-120hr靜脈炎0.03-0.1Mg/kg咪唑安定midzolam2-5min3-11hr----0.02-0.08Mg/kg0.04-0.2Mg/kg/hr異丙酚propofol1-2min1.8-9.5min甘油三脂注射痛(1-2mg/kg)5-80ug/kg/min2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛順行性遺忘作用強(qiáng)

——

解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用

——增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費(fèi)用2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)耐藥性：隨時間的延長藥效降低，或需加大劑量才能保持藥效不減2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛耐藥性、依賴性和撤藥反應(yīng)撤藥反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：易激惹、精神狂亂、注意力不集中、打哈欠、肌張力增加等交感神經(jīng)興奮：心動過速、血壓增高、出汗、發(fā)熱、氣急胃腸道反應(yīng)2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛幾個固定配方冬眠處方I號：氯丙嗪50mg

異丙嗪50mg

度冷丁100mgII號：海德嗪0.3-0.9mg

異丙嗪50mg

度冷丁100mg2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛幾個固定配方III號：乙酰丙嗪20mg異丙嗪50mg度冷丁100mgIV號：非那根50mg海德嗪0.3-0.9mg2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛幾個固定配方V號：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普魯卡因500mg通用：冬非合劑氯丙嗪50mg

異丙嗪50mg2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛幾個固定配方異丙酚0.2異丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h開始異丙酚0.2+杜冷丁50-100mg2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛ICU危重病患者鎮(zhèn)靜的最適方案

異丙酚平均用量為1.2±0.3mg/kg/h10mg/ml的異丙酚乳劑20ml（含0.05mg/ml芬太尼2ml的混合液）負(fù)荷劑量為0.5～1.0mg/kg2024/11/19ICU病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛咪唑安定+異丙酚

為最佳組合協(xié)同作用費(fèi)用減低安全性更高