神經外科重癥患者早期腸內營養(yǎng)支持并發(fā)癥的臨床觀察與護理對策

神經外科重癥患者早期腸內營養(yǎng)支持并發(fā)癥的臨床觀察與護理對策標簽：神經外科；腸內營養(yǎng)；并發(fā)癥；重癥患者；護理神經外科重癥患者往往有較長時期的意識障礙，不能正常進食，而機體應激反應增強，能量消耗增加，分解代謝加速，嚴重影響患者的預后。筆者所在科于2010年1月～2011年6月在對80例重癥患者的救治過程中早期應用腸內營養(yǎng)支持，改善機體營養(yǎng)狀況，為疾病的恢復創(chuàng)造了條件，但在腸內營養(yǎng)支持過程中發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥。現將并發(fā)癥的臨床觀察與護理對策報告如下。1資料與方法1.1一般資料選取2010年1月～2011年6月神經外科重癥患者80例，男62例，女18例；年齡19～74歲；格拉斯哥評分（GSC）≤8分，其中腦挫傷18例，顱內血腫42例，腦干損傷11例，彌漫性軸索損傷9例；行腦內血腫清除加去骨瓣減壓術59例，非手術治療21例；行氣管切開術23例；死亡6例。1.2方法患者傷后或術后24～48h給予腸內營養(yǎng)。根據不同年齡選擇合適的胃管，準確留置胃管，妥善固定。留置胃管后的1～3d腸內營養(yǎng)液以米湯為主，并輔以菜湯、魚湯、肉湯等流質，100～200ml/次，3～6次/d。3d后過渡到勻漿膳食，應用勻漿的患者，將勻漿通過管飼袋與胃管連接持續(xù)滴入，開始速度30～50ml/h，500ml/d，以后逐漸增加，最后到達80～100ml/h，2000～2500ml/d。2結果80例重癥患者在早期腸內營養(yǎng)支持過程中發(fā)生一系列并發(fā)癥，見表1。3.1惡心、嘔吐惡心、嘔吐常因營養(yǎng)液注入速度過快或量過大引起，易與顱腦損傷后的顱內壓增高混淆［1］。護理對策：（1）注意與顱腦損傷后的顱內壓增高區(qū)分。（2）注意營養(yǎng)液注入的濃度、速度、容量和溫度，應遵循從低到高、由少到多、先增高濃度后提高容量、速度由慢到快的原則。（3）對營養(yǎng)液加溫，液體溫度保持35℃～40℃左右。3.2腹瀉腹瀉源于水和電解質與腸內吸收或轉運的異常。常見于：營養(yǎng)液高滲透壓或灌注速度過快；營養(yǎng)液被細菌感染；長期使用抗生素，導致菌群失調；營養(yǎng)液溫度過低。護理對策：（1）營養(yǎng)液現配現用，避免污染，適當加溫，灌注速度由慢到快。（2）觀察大便性狀、次數、量及顏色，留標本做糞便常規(guī)及細菌培養(yǎng)。（3）調節(jié)飲食，給予低蛋白、低脂肪流質飲食。（4）調整抗生素，給予思密達、易蒙停等藥物控制腹瀉。（5）保持肛周皮膚清潔、干燥，防止皮膚破損，每次便后溫水擦洗，涂油保護。對癥處理后本組腹瀉患者腹瀉癥狀得到控制，肛周皮膚完整。3.3胃潴留主要因顱腦損傷后胃腸功能下降，影響正常消化，胃腸蠕動減慢所致。護理對策：（1）營養(yǎng)液注入前先抽吸，以了解胃內是否已排空，若殘留量>150ml，提示有胃潴留應先暫停鼻飼。（2）進食時延長營養(yǎng)液灌注的間隔。（3）必要時給予胃腸減壓。（4）加用胃動力藥，如嗎丁啉等。通過以上措施的實施本組病例胃潴留癥狀明顯改善。3.4反流、誤吸這是腸內營養(yǎng)最為嚴重的并發(fā)癥。與患者臥床，胃腸道蠕動減弱，胃潴留有關。另一方面，重型顱腦損傷患者因氣管切開后吸痰，易刺激咽喉引起食物反流而誤吸。護理對策：（1）鼻飼前應吸盡呼吸道分泌物。（2）鼻飼時如病情許可，可將床頭抬高30°～45°或取半臥位，灌注完畢后維持體位30min。（3）注意胃管長度及灌注速度，密切監(jiān)測胃殘留量，發(fā)現有潴留應暫停鼻飼。（4）氣管切開者，用帶氣囊套管，可預防反流；吸痰時動作要輕柔，盡量減少刺激。（5）如患者出現頻繁嗆咳、呼吸困難應立即停止營養(yǎng)液灌注，取側臥位，吸除氣道內吸入物，并抽吸胃內容物，防止造成窒息、吸入性肺炎等嚴重后果。本組有5例出現反流現象，因及時發(fā)現、有效處理，均未引起誤吸造成嚴重后果。3.5高血糖癥與大量鼻飼高滲營養(yǎng)液及顱腦損傷的應激反應有關。護理對策：（1）密切監(jiān)測血糖，可根據患者血糖情況定時測量末梢血糖。（2）改用低糖飲食，降低營養(yǎng)液灌注速度與濃度。（3）遵醫(yī)囑予口服降糖藥或胰島素治療。給予對癥處理后本組患者血糖控制在正常范圍之內。3.6電解質紊亂由于攝入不足、應用脫水劑、腹瀉引起。護理對策：（1）嚴格記錄24h出入量。（2）嚴密監(jiān)測血清電解質情況。（3）根據電解質調整營養(yǎng)液的濃度和劑量。本組患者經嚴密監(jiān)測積極處理，電解質紊亂及時糾正。3.7脫管、管道阻塞本組患者發(fā)生脫管2例，均由于患者意識不清,肢體劇烈躁動時自行拔出。發(fā)生管道阻塞1例，由于鼻飼藥物未充分碾碎堵塞管道。護理對策：（1）留置胃管后，妥善固定，注意觀察胃管刻度。（2）對于意識不清、煩躁患者，活動肢體可采取保護性約束，防止拽拉管道。（3）需要鼻飼藥物，應將藥物碾碎成粉末狀，每次鼻飼前后均用溫開水20～30ml及時沖洗胃管。3.8便秘患者長期臥床，胃腸蠕動減弱，腸內營養(yǎng)配方中纖維素少，以及應用脫水劑后水分缺乏，造成便秘。護理對策：（1）在營養(yǎng)液中加入蔬菜汁。（2）給予通便藥，如福松等緩瀉劑。（3）每次鼻飼后，可根據病情予患者腹部環(huán)形按摩3～5min。（4）開塞露塞肛促進排便，必要時給予灌腸。4討論神經外科重癥患者都有顱腦損傷。嚴重顱腦損傷后立即出現一系列以能量需求增加、瘦體組織大量分解等為主要表現的高代謝反應，3～6d達高峰，第7天逐漸消退，持續(xù)4～6周以上［2］。早期給予腸內營養(yǎng)支持不僅能補充必要的營養(yǎng)物質，還可以減少傷后代謝反應引起機體能量儲備和瘦體組織喪失，對維護機體代謝、保持組織器官的結構和功能、減少繼發(fā)性損傷有重要意義［3］。但是在腸內營養(yǎng)支持的實施過程中，由于顱腦損傷產生的應激反應，機體部分臟器功能受到不同程度的影響，因此會出現一些并發(fā)癥。護士在臨床護理工作中，要加強觀察，及時發(fā)現，盡早處理。為了減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，需注意如下幾點：（1）腸內營養(yǎng)開始時，營養(yǎng)液濃度由稀到濃，灌注速度由慢到快，量從少到多，循序漸進進行，最好能使用輸液泵均勻泵入。（2）早期增加檢查胃殘留量次數，預防胃潴留。（3）早期使用促胃腸動力藥物。（4）腸內營養(yǎng)期間抬高床頭，以減少反流。（5）營養(yǎng)液需加溫，以利于患者對營養(yǎng)液耐受。（6）經胃喂養(yǎng)耐受性差、反流誤吸風險大的特重型顱腦損傷患者，情況允許可行空腸喂養(yǎng)［4］。參考文獻［1］李繞芝.重型顱腦損傷病人管飼并發(fā)癥及護理.中外醫(yī)療，2008，27（4）：78.［2］楊