《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教案

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

目錄

緒論呼吸系統(tǒng)總論.................................................................3

第一章緒論....................................................................3

第一節(jié)概述................................................................3

第二節(jié)成年人的主要健康問題..................................................4

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理..................................................4

第一節(jié)概述................................................................4

第二節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理....................................................6

第三節(jié)急性呼吸道感染及護(hù)理..................................................8

第四節(jié)慢支、阻塞性肺氣腫及護(hù)理.............................................10

第五節(jié)支氣管哮喘及護(hù)理.....................................................15

第六節(jié)支氣管擴(kuò)張及護(hù)理.....................................................21

第七節(jié)肺炎及護(hù)理...........................................................23

第八節(jié)肺膿腫及護(hù)理.........................................................29

第九節(jié)肺結(jié)核及護(hù)理.........................................................31

第十節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌.....................................................38

第三章循環(huán)系統(tǒng)...................................................................41

第一節(jié)概述.................................................................41

第二節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理...................................................43

第三節(jié)心功能不全及護(hù)理...................................................46

第四節(jié)心律失常及護(hù)理.......................................................56

第五節(jié)風(fēng)心病及護(hù)理..........................................................70

第七節(jié)風(fēng)濕性心瓣膜病........................................................72

第八節(jié)冠心病及護(hù)理..........................................................79

原發(fā)性高血壓......................................................................96

慢性肺源性心臟病.................................................................100

心肌病............................................................................101

第一節(jié)心肌病（原發(fā)性）........................................................102

第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理...................................................103

第一節(jié)概述..................................................................103

第二節(jié)消化系統(tǒng)常見癥狀體征及護(hù)理...........................................104

第三節(jié)上消化道大出血........................................................106

二、慢性胃炎.................................................................110

第四節(jié)消化性潰瘍...........................................................113

第八節(jié)肝硬化...............................................................121

第九節(jié)原發(fā)性肝癌..........................................................128

第十節(jié)肝性腦病.............................................................132

第H"一節(jié)急性胰腺炎........................................................138

第十三節(jié)上消化道大出血.....................................................144

第八章風(fēng)濕性疾病病人的護(hù)理.....................................................150

系統(tǒng)性紅斑狼瘡...............................................................150

第一節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎..........................................................155

第七章內(nèi)分泌疾病病人的護(hù)理.....................................................159

甲狀腺功能亢進(jìn)癥.............................................................159

Graves病.....................................................................160

糖尿病...................................................................168

第十章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理...................................................179

第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理.................................179

急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根病................................................188

腦血管疾病...................................................................191

緒論呼吸系統(tǒng)總論

［學(xué)習(xí)目標(biāo)］

1、了解內(nèi)護(hù)的性質(zhì)、研究范圍及重要性。

2、了解內(nèi)護(hù)進(jìn)展及發(fā)展趨勢。

3、了解成年人的主要健康問題。

4、了解呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能及呼吸系統(tǒng)疾病概況。

5、熟悉呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的病因、護(hù)理評估，掌握常見癥狀的護(hù)理、診斷、

護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及評價。

［教學(xué)時數(shù)］2學(xué)時

第一章緒論

第一節(jié)概述

內(nèi)護(hù)一一是一門重要的臨床護(hù)理專業(yè)課，是關(guān)于認(rèn)識、預(yù)防、治療（防治）疾病、護(hù)理病

人、促進(jìn)康復(fù)、增進(jìn)健康的科學(xué)。

重要性：是臨床各科護(hù)理的基礎(chǔ)

特點：范圍廣、內(nèi)容豐富、知識體系的整體性強(qiáng)

內(nèi)容：十章節(jié)（九個系統(tǒng)）

概述

常見癥狀、體征及護(hù)理｝總論

基本結(jié)構(gòu)：

<\概述

病因與發(fā)病機(jī)制

各論臨床表現(xiàn)

《實驗室及其他檢查

診斷要點

治療要點

由理一二護(hù)理程序c護(hù)理診斷

護(hù)理目標(biāo)

1護(hù)理措施

I評價

進(jìn)展：醫(yī)學(xué)進(jìn)展略，參見P2

護(hù)理模式的改變，參見R

護(hù)理理論不夠完善、嚴(yán)謹(jǐn)，許多內(nèi)容來自國外，缺乏與國情相符合的護(hù)理診斷，護(hù)

理措施千變?nèi)f化，各醫(yī)院自成體系。

第二節(jié)成年人的主要健康問題

傳年期（18-40y）發(fā)展任務(wù)：步入成人社會，擇業(yè)、戀愛、擇偶、

成家、生兒育女。

成年人三個階段中年期（40-60y）——事業(yè)上的收獲期和家庭成熟期，

j需調(diào)節(jié)以適應(yīng)生理的變化。

老年期（60-80y）適應(yīng)退休，社會角色改變，健康狀況減退、喪

偶等，經(jīng)歷健康問題或患病，是人生的關(guān)鍵期，可使生活發(fā)生

重大變化。

（什么都可有，但千萬不要有病，什么都可沒有，但千萬不要沒有精神）

疾?。╠isease）和患病（illness）的區(qū)別（P3略）

（-）青年期：主要健康問題多與生活方式有關(guān)，如意外傷害、酗酒、睡眠剝奪等。

（-）中年期：主要有運(yùn)動、飲食、生活壓力等，主要問題是肥胖、心血管、腫瘤、肝硬化、

糖尿病等。

（三）老年期：與患病有關(guān)，還與老化過程有關(guān)。

自測題

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué)的定義和重要性

2、疾病和患病的區(qū)別

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

主要功能：直接與外界進(jìn)行氣體交換。為常見病、多發(fā)病、病死率高，1992年統(tǒng)計，城

市呼吸系統(tǒng)疾病為第三位死因，農(nóng)村為首位。最常見病因為感染、理化因素，其次變態(tài)反應(yīng)，

遺傳、免疫缺陷等。

［呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能］

組成：主要由呼吸道和肺組成

注意問題：1、匕下呼吸道的分界線：環(huán)狀軟骨

2、支氣管平滑肌的舒縮與支氣管口徑大小及肺的順應(yīng)性密切相關(guān)，并受神經(jīng)

和體液的雙重控制

3、肺泡是氣體交換的場所，肺泡上皮細(xì)胞：I、n型及巨噬細(xì)胞。n型分泌

表面活性物質(zhì)，降低肺泡表面張力防止肺萎縮

4、雙重血供：肺循環(huán)實行氣體交換功能

支氣管循環(huán)局部營養(yǎng)血管

5、胸膜腔負(fù)壓，壁層有感覺神經(jīng)分布

6、呼吸j外呼吸J肺通氣(指肺與外環(huán)境之間的氣體交換)

|肺換氣(指肺泡與血液之間的氣體交換)

＜血液運(yùn)輸〔

內(nèi)呼吸

7、防御功能(P8,略)

［呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與疾病關(guān)系］(補(bǔ)充)

1、(靜息狀態(tài)下，成人1萬L/d氣體進(jìn)出呼吸道，總呼吸面積約有l(wèi)OOnf'),呼吸道與外

界相通，各種有害物質(zhì)直接進(jìn)入可引起各種疾病

2、肺是低壓(僅為體循環(huán)血壓的1/10)低阻、高容器官。當(dāng)二狹、左心衰等可發(fā)生肺

水腫。低蛋白血癥，可發(fā)生胸水。

3、雙重血供：肺與全身各器官血.、淋巴液相通，可相互傳播

［護(hù)理評估］

(-)病史：1、患病及治療經(jīng)過：(P8-9)

(1)患病起始時間，病因(主要為感染)誘因，主要癥狀特點等

(2)即往檢查、治療經(jīng)過和療效

(3)當(dāng)前主要不適和病情變化

(4)家庭史

2、心理社會資料：

(1)對工作、學(xué)習(xí)影響，角色改變的適應(yīng)情況

(2)對本病的了解程度

(3)病人性格特征、情緒反應(yīng)

(4)社會支持系統(tǒng)、家庭成員經(jīng)濟(jì)、文化教育、單位、社區(qū)

3、生活史

(1)居住區(qū)及工作環(huán)境

(2)吸煙史

(3)日?；顒?/p>

(4)飲食習(xí)慣

(二)身體評估：(1)-一般狀態(tài)(P10)

(2)發(fā)緝(名介)

(3)口腔

(4)胸部檢查：望、觸、叩、聽

(三)實驗室及其他檢查

1、BloodRT(略)

2、痰液檢查：重點痰的顏色、性狀與疾病的關(guān)系

粘液痰轉(zhuǎn)膿性為細(xì)菌性感染

大量黃膿痰一一肺膿腫、支擴(kuò)

鐵銹色樣痰一一肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）

紅棕色膠凍樣痰一一肺炎克雷白桿菌

粉紅色泡沫樣痰一一肺水腫

咖啡樣痰（棕褐色痰）一一阿米巴肺膿腫

果醬樣痰（爛桃樣）一一肺吸蟲病

灰黑色痰一一吸煙、矽肺

痰液帶惡臭一一厭氧菌感染

痰量增減反映感染的加劇與緩解，若痰量突減而T升高，引流不暢有關(guān)。

3、肺功能檢查：（補(bǔ)充）通過測定可了解呼吸疾病對肺功能損害的性質(zhì)及程度，對某

些肺部疾病的早期診斷具有重要價值，如COPD為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸

廓畸形、胸水、胸膜增厚或肺切除術(shù)后均表現(xiàn)為限制性通氣損害，這些變化在臨床癥狀出現(xiàn)前

已存在。

表1阻塞性和限制性通氣功能障礙的肺容量和通氣功能的特征性變化

阻塞性限制性

VC（肺活量）減低或正常減低

RV（殘氣量）增加減低

TLC（肺總量）正常或增加減低

RV/TLC明顯增加正?；蚵栽黾?/p>

FEV,（第1秒用力呼氣量/

FVC（用力肺活量）減低正?；蛟黾?/p>

MMFR（最大呼氣中期流速）減低正?；驕p低

第二節(jié)常見癥狀體征及護(hù)理

［常見癥狀體征］

1、咳嗽與咳痰

一分為二，即為反射性保護(hù)動作，但劇烈頻繁的咳嗽易疲勞，影響休息，使肺泡內(nèi)壓上升,

增加呼吸和血液循環(huán)的負(fù)擔(dān)。

（1）常見病因：①感染②變態(tài)反應(yīng)性疾病（過敏因素）

③理化因素④其他：腫瘤、氣胸、二狹

（2）觀察要點：①性質(zhì)、音色、持續(xù)時間（P12）

②注意痰的性質(zhì)、量、氣味

③伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、紫緝等

2、肺源性呼吸困難：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自覺空氣不足，呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、

深度與節(jié)律的異常。嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動、張口或端坐呼吸。急性常見于肺炎、氣胸、胸水、

肺梗塞，慢性常見病因為COPD、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。

(1)按其發(fā)生機(jī)理和臨床表現(xiàn)不同，分三種類型：

①吸氣性呼吸困難：炎癥或異物、喉頭水腫、腫瘤等引起上呼吸道狹窄或梗阻所致，特點

為呼吸深而慢，吸氣特別困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)三凹征，吸氣時明顯延長。

②呼氣性呼吸困難：由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性狹窄所致，特點為呼氣延長、

費(fèi)力、伴哮喘音，呼氣時胸腔內(nèi)壓增加，而頸靜脈充盈，如支哮、肺氣腫

③混合性呼吸困難：山于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少所致，特點為吸、呼氣均感費(fèi)力，

頻率亦增加

(2)觀察要點：

①注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度

②起病緩急：如急性與異物、氣胸等

③伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、胸痛等

3、咯血：定義；量:小量V100ml/24h,中量100—500ml/24h

大量：＞500ml/24h或一次超過300ml

(1)常見病因：①支氣管疾病：支擴(kuò)、慢支、支氣管結(jié)核等

②肺部疾?。悍蜹B、肺炎、肺Ca、肺水腫等

③心血管疾?。憾M、急性肺水腫等

④全身性疾病：血液病、結(jié)締組織病等

(2)觀察要點：①咯血的量

②窒息先兆表現(xiàn)：胸悶氣促，咯血不暢，緊張、面色灰暗、喉部痰鳴音、

咯血突止等

③窒息表現(xiàn)：表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、掙扎坐起、抽搐、大汗淋

漓、牙關(guān)緊閉、神志突然喪失、面色青灰等

④注意與消化道出血相鑒別

4、胸痛：病變累及生層胸膜時引起

(1)常見病因：①胸內(nèi)臟器病變(PG、心血管，食道縱隔等

②神經(jīng)精神性胸痛：如肋間神經(jīng)炎或其他放射的牽引痛

③胸壁病變：外傷、帶狀皰疹、胸肌勞損、肋軟骨炎、骨折等

(2)觀察要點：①注意疼痛部位及放射

②注意疼痛性質(zhì)

③注意疼痛發(fā)生的時間及規(guī)律，如胸膜炎深吸氣、咳嗽時加重

④注意伴隨癥狀：有無咯血、發(fā)熱、咳嗽、氣促、休克等

［護(hù)理］

(一)咳嗽與咳痰f①病史

1、護(hù)理評估(PGI②體檢

［③實驗室及其他檢查

2、常用護(hù)理診斷目標(biāo)略(P13)

(1)清理呼吸道無效/與無效咳嗽、痰粘稠或分泌過多、胸痛、意識障礙、體力下降等

有關(guān)

護(hù)理措施：

①評估痰的性狀、量、色、氣味

②每班聽診呼吸音、評估病人咳嗽能力

③監(jiān)測每天液體攝入量，保證飲水＞1500ml高蛋白、高維生素飲食

④按醫(yī)囑給抗生素、解痙平喘、止咳袪痰藥物，注意療效與副作用

⑤必要時霧化吸入、濕化呼吸道

⑥協(xié)助病人排痰，可進(jìn)行胸部物理療法(P14)

包括深呼吸、有效咳嗽、叩擊、震動、體位引流等方法

⑦昏迷或無力咳痰等患者，必要時機(jī)械吸痰

(2)有窒息危險：R/T目標(biāo)(略)P15-16

(-)肺源性呼吸困難：

1、護(hù)理評估：

2、常用護(hù)理診斷：

(1)氣體交換受損：R/T目標(biāo)措施評價

(2)睡眠型態(tài)紊亂：(P17-18)

自測題

1、肺源性呼吸困難的類型？

2、窒息先兆和窒息的臨床表現(xiàn)？

第三節(jié)急性呼吸道感染及護(hù)理

［學(xué)習(xí)目標(biāo)］

1、了解概念、病因及發(fā)病機(jī)制

2、熟悉臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

3、掌握常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

［教學(xué)時數(shù)］2學(xué)時

一、急性上呼吸道感染

定義一一是鼻、咽、喉部急性炎癥的統(tǒng)稱，是呼吸道最常見的傳染病、大多數(shù)由病毒引起,

少數(shù)由細(xì)菌所致。

發(fā)病率高，傳染性強(qiáng)，而且可致嚴(yán)重并發(fā)癥，須積極防治。

［病因與發(fā)病機(jī)制］

70—80%山病毒引起，主要有流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺、鼻、?？刹《镜?/p>

少數(shù)由細(xì)菌直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，主要為溶鏈，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球

菌、葡萄球菌，偶見1桿菌。

誘因：受涼、淋雨、過勞等使全身或呼吸道局部防御功能下降而發(fā)病

季節(jié)性：全年皆可，冬春季多發(fā)，氣候突變時流行，多為散發(fā)

傳播途徑：主要飛沫傳播，也可接觸病毒污染的用具而傳播

免疫力：弱而短，無交叉免疫，-年內(nèi)一個人可多次發(fā)病

［臨床表現(xiàn)］

（一）癥狀：全身癥狀較輕+局部（鼻、咽、喉）癥狀重（為主）

（二）并發(fā)癥：（向上）急性鼻竇炎、中耳炎、（向下）氣管、支氣管炎

部分病人可繼發(fā)（變態(tài)反應(yīng)）風(fēng)濕病、腎小球腎炎、心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

［實驗室及其他檢查］

1、BloodRT：

病毒感染一一WBC正?；蚱停琇相對升高

細(xì)菌感染一一WBCtNt或核左移

2、病毒和細(xì)菌檢測:略P20

［診斷要點］

根據(jù)病史，流行情況，鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線可作出臨床診

斷，進(jìn)行菌培和病毒分離，可確定病因。

［治療要點］

上感病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，以休息、對癥處理、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空

氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。

1、對癥治療：重點是減輕癥狀，縮短病程和預(yù)防并發(fā)癥

2、抗菌藥物治療：細(xì)菌感染時常選青、紅、頭抱菌素、氧氟沙星等。P20

3、中藥治療：中成藥板蘭根沖劑，清熱寧等

［常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)］

（一）T過高/與病毒和（或）細(xì)菌感染有關(guān)

預(yù)期結(jié)果：X天內(nèi)體溫接近或恢復(fù)正常

措施：1、臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)適宜溫、濕度

2、做好心理護(hù)理

3、給高熱量、高維生素、低脂清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)；鼓勵多飲水

4、測T、P、R、BP、q.4.h,并記錄

5、T超過39℃時需進(jìn)行物理降溫，如頭部冷敷，冰袋置于大血管部位，冰水或酒

精擦浴等

6、必要時按醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，并觀察記錄降溫效果，退熱時病人常大汗淋漓，

應(yīng)及時擦干，更換衣服及被褥，年老體弱應(yīng)注意觀察BP、P變化，以防虛脫。

7、按醫(yī)囑給予抗感染治療，觀察藥效及副作用

8、加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔感染，鼓勵多飲水，多漱口，唇裂可涂護(hù)唇油

（-）潛在并發(fā)癥：鼻竇炎、風(fēng)濕病、腎炎、心肌炎等

目標(biāo)：減少或避免并發(fā)癥發(fā)生。

（三）知識缺乏：缺乏疾病防治知識

［保健指導(dǎo)］略P20-21

二、急性氣管一支氣管炎

略自學(xué)

自測題

1、上感的病因

2、上感的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥

第四節(jié)慢支、阻塞性肺氣腫及護(hù)理

［學(xué)習(xí)目標(biāo)］

1、熟悉慢支、阻塞性肺氣腫、COPD定義

2、了解病因及發(fā)病機(jī)理

3、熟悉臨床表現(xiàn)、診、治要點

4、掌握主要護(hù)理診斷及措施

5、對模擬病人能示范胸部物理療法，呼吸肌功能鍛煉

［教學(xué)時數(shù)］2學(xué)時

一、慢支

慢支（chronicbronchitis）一一是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性

炎癥，臨床上以慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征，嚴(yán)重時可并發(fā)阻塞性肺氣腫，

甚至肺心病，是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病，尤以老年人為多見。

1992年國內(nèi)普查患病率為3.2%,隨年齡增長而增加，＞50歲可達(dá)15%

［病因與發(fā)病機(jī)制］病因較復(fù)雜，迄今未明，與多因素相互作用有關(guān)。

（-）外因：1、吸煙,密切相關(guān)。（P22-23）

2、感染：是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素

3、理化因素：誘因之一

4、氣候：寒冷常為本病發(fā)作的重要原因和誘因

5、過敏因素：與喘息型有關(guān)

（―）內(nèi)因：

1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低（體質(zhì)因素），全身或局部防御、免疫功能減弱,

為慢支提供發(fā)病的內(nèi)在條件。老年人因組織退行性變，呼吸道免疫功能下降，SIgA分泌減少,

腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能衰退等，發(fā)病率增高。

2、自主神經(jīng)功能失調(diào)：呼吸道副交感神經(jīng)反應(yīng)性增高，氣道反應(yīng)比正常人高。

［臨床表現(xiàn)］

（-）癥狀：主要癥狀為慢性咳嗽（最主要）、痰、喘、炎

（二）體征：早期可無任何異常體征，急性發(fā)作期干、濕啰音，喘息型有哮鳴音

（三）分型：單純型、喘息型

（四）分期：按病情進(jìn)展可分為三期（P24略）

C0PD一一人的呼吸道受到長期的外界刺激可引起氣道不同部位的病理改變，在支氣管發(fā)

生病變，若無氣道阻塞等并發(fā)癥時，稱慢支；如在小氣道發(fā)生病變，稱小氣道疾患；如合并不

可逆性氣道阻塞，則稱慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease）（慢支、

肺氣腫等疾病具有共同的不可逆性氣道阻塞的病理改變和阻塞性通氣功能障礙，統(tǒng)稱之）

［實驗室及其他檢查］（P24,略）

［診斷要點］略（P24）

［治療要點］急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染及對癥治療為主，緩解期宜加強(qiáng)鍛

煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥。

1、控制感染：常用青、紅、氨基4類、唾諾酮類、頭抱類，根據(jù)病情采用不同用法

2、袪痰、鎮(zhèn)咳：對急性發(fā)作和慢性遷延病人，在抗感染同時合用，應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑,

如可待因等，以免抑制呼吸中樞及加重呼吸道阻塞及炎癥

3、解痙、平喘：用于喘息病人，常選氨茶堿，沙丁胺醇（舒喘靈）等吸入，若氣道舒張

劑用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可用激素，如潑尼松20—40mg/d

［常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)］

P1清理呼吸道無效/與下列因素有關(guān)

①痰液過多（分泌物多）

②痰液粘稠

③支氣管痙攣

④咳嗽無力

預(yù)期目標(biāo)：病人能有效咳嗽、痰易咳出，痰量減少，咳嗽減輕。

措施：

1、評價痰的性狀、量、色、氣味

2、每班聽診呼吸音，評估病人咳嗽能力

3、保持環(huán)境整潔、舒適，維持適宜的室溫（18—20℃）與濕度（50—60%）,注意保暖，避免

受涼。

4、給高蛋白、高維生素飲食，并鼓勵病人多飲水（＞1500ml/d）避免汕膩辛辣等刺激性食物

5、記24h出入量

6、必要時給超聲霧化療法，稀化痰液，幫助袪痰

7、協(xié)助病人翻身拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽，必要時酌情采用胸部物理治療，以保持呼吸道通

暢

8、按醫(yī)囑給抗生素，解痙平喘等藥物，注意療效及副作用

9、正確采集痰標(biāo)本并及時送檢

效果評價：在醫(yī)護(hù)人員的精心治療護(hù)理下，病人在一周內(nèi)痰量減少，痰易咳出，呼吸道通暢，

無出現(xiàn)其他并發(fā)癥

［其他護(hù)理診斷］略P25

［保健指導(dǎo)］略P25

自測題

1、慢支、C0PD的定義

2、慢支主要臨床表現(xiàn)，分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、慢支清理呼吸道無效的護(hù)理措施

二、阻塞，性fl市氣腫

肺氣腫一一是指終末支氣管遠(yuǎn)端部分包括細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡過度充氣膨脹，導(dǎo)

致肺組織彈性減退和容積增大的總稱（pulmonaryemphysema）

按其發(fā)生原因有以下幾種類型：

①老年性肺氣腫：老年肺組織生理性退行性變引起，不屬病理性

②間質(zhì)性肺氣腫：細(xì)支氣管或肺泡破裂，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)所致

③代償性肺氣腫：肺手術(shù)后致使健康肺組織代償膨脹而發(fā)生

④阻塞性肺氣腫（obstructivepulmonaryemphysema,簡稱肺氣腫）是由于慢支或其他原因

逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄、阻力增加（吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激）終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)

端的氣道彈性減退，過度膨脹，充氣和肺容積增大，或同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)，是慢支最

常見的并發(fā)癥，也是肺氣腫中最常見的一種類型。

［病因與發(fā)?。菸疵鳎话阏J(rèn)為是多因素協(xié)同作用形成（P26略）

其發(fā)生機(jī)制可歸納如下：

①由于支氣管的慢性炎癥，使管腔狹窄，形成不完全阻塞，吸氣時氣體容易進(jìn)入肺泡，呼氣時

由于胸膜腔內(nèi)壓增加使氣管閉塞，殘留氣體過多，使肺泡充氣過度

②慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去正常的支架作用，吸氣時支舒、氣體尚能進(jìn)入肺泡，但

呼氣時支氣管過度縮小，陷閉、阻礙氣體排出，肺泡聚氣，明顯膨脹和壓力增高

③肺部慢性炎癥使白、巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分介酶增多，損害肺組織和肺泡壁，致多個肺泡

融合形成肺大皰或氣腫

④肺泡內(nèi)壓力增高，致肺泡壁毛細(xì)血管受壓，供血量減少，肺組織營養(yǎng)障礙，也引起肺

泡壁彈加減退，更易促成肺氣腫發(fā)生

⑤少數(shù)病人與遺傳因素有關(guān)，a「AT缺乏性肺氣腫是由于先天遺傳缺乏a1一AT所致（P26

略）

肺氣腫的病理類型：三型（略P26）

［臨床表現(xiàn)］

（一）癥狀：在慢支基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難

（二）體征：早期不明顯，發(fā)展可出現(xiàn)典型肺氣腫體征

望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱

觸：氣管居中，語顫減弱或消失

叩：過清音，心濁音界縮小或不易叩擊，肝濁音界和肺下界下降

聽：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長，并發(fā)感染可有濕羅音

（三）臨床分型：按其臨床及病理生理特征可分為三種類型（P27略）

（四）并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸（最常見），肺部急性感染，肺心病等

［輔助檢查］1、典型X線為桶狀胸（胸廓前后徑增大，肋骨變平，肋間隙增寬，膈低平。）

兩肺透亮度增加，肺血管紋理減少或有肺大皰征象。胸部CT能更準(zhǔn)確判斷

有無肺氣腫，并對其嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分析。

2、呼吸功能檢查最典型改變是用力呼氣流速的持續(xù)減低，RV和RV/TLC均增

高，呈阻塞型通氣功能障礙，并可伴有換氣功能障礙。

3、血氣分析如出現(xiàn)明顯缺氧及C0,潴留時，則Pa。2降低，PaCOz升高，并可

出現(xiàn)失代償性呼酸，PH值降低。

4、血液和痰液檢查一般無異常，繼發(fā)感染時似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。

［診斷要點］1、慢支病史

2、肺氣腫臨床特征（癥狀+體征）

3、X線肺氣腫征象

4、肺功能檢查以上一般可明確診斷

［治療要點］目的：延緩疾病進(jìn)展，控制各種并發(fā)癥，發(fā)揮機(jī)體代償作用，改善呼吸功能,

提高病人工作、生活能力。治療原則為：

1、解除氣道阻塞中的可逆因素，保持氣道通暢

2、糾正低“血癥

3、控制咳嗽和痰液的生成

4、控制感染，避免病情加重

5、防治并發(fā)癥

6、避免吸煙和其他氣道刺激物，麻醉和鎮(zhèn)靜劑，非必要的手術(shù)或所有可能加重本

病的因素（補(bǔ)充）

具體措施如下：

1、停止吸煙，避免粉塵及有害氣體吸入。

2、遵醫(yī)囑應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿、3受體興奮劑、激素等。

3、控制感染：選用有效抗生素，如青、慶大、環(huán)丙、頭抱菌素等。

4、運(yùn)動和呼吸肌功能鍛煉：如呼吸操、散步、腹式呼吸和縮唇呼吸等。

5、氧療：給低流量、低濃度持續(xù)吸氧（l-2L/min）,以改善缺氧狀況。10~15h/d,持

續(xù)給氧，能延長壽命，改善生活質(zhì)量。

［常用護(hù)理診斷］

在內(nèi)科常見護(hù)理診斷中有些診斷的診斷依據(jù)有交叉，應(yīng)用時易混淆,這時應(yīng)從護(hù)理診斷的

定義出發(fā)，注意辨別它們各自的主要依據(jù)是什么，結(jié)合病人的具體表現(xiàn)是以什么為主來確定。

低效性呼吸型態(tài)（P.）與氣體交換受損（PD區(qū)別

護(hù)理診斷定義主要依據(jù)

個體的吸氣和呼氣處于不呼吸困難、急促、表淺、呼

P1能使肺充分地擴(kuò)張與排空吸運(yùn)動改變

狀態(tài)

個體處于在肺泡與毛細(xì)血血氣分析結(jié)果異常：PaO2

p2管之間的氣體交換與1,PaC02t,氧飽和度1

C02）降低的狀態(tài)

一般典型的大葉性肺炎病人可有但R不明顯，而肺氣腫人若不并發(fā)感染，可僅

存在R而無P?。當(dāng)然呼吸系統(tǒng)病人病重時兩者可并存。

Pi低效性呼吸型態(tài)/與卜列因素有關(guān):

①通氣功能障礙：粘液栓阻塞氣道，支氣管平滑肌痙攣，肺泡萎陷

②換氣功能障礙，殘氣量增加，彌散面積減少，V/Q比例失調(diào)

目標(biāo)：病人表示已改善呼吸效果，減少呼吸作功，呼吸頻率、深度在正常范圍。

措施：

1、評估病人呼吸頻率和深度

2、仔細(xì)觀察患者呼吸困難程度并與活動關(guān)系，按hugh-tones分度：

1°正常：能同樣勞動、步行、上坡、上臺階

2。輕度：能同樣步行，但不能上坡、上臺階

3°中度：不能同樣在平地行走，但可按自己速度行走

4°重度：步行中需不斷休息

5°嚴(yán)重：談話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出

3、取半坐臥位，使用縮唇呼吸和腹式呼吸，提高通氣量，降低C0?潴留

4、教會病人使用放松技術(shù)減輕焦慮

5、教會病人節(jié)能技術(shù)，安排每天活動計劃表

Pz氣體交換受損/與氣道狹窄、肺泡改變、殘氣量增加、通氣功能障礙等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果：

呼吸困難減輕或緩解，血氣結(jié)果恢復(fù)正常范圍。

措施：

1、評估病人呼吸困難程度

2、注意休息，取舒適體位，如半坐臥位

3、給鼻導(dǎo)管低流量(l-2L/min)低濃度持續(xù)吸氧

4、測生命體征q6h

5、指導(dǎo)病人使用腹式呼吸或縮唇呼吸，提高通氣量，呼出更多氣體

6、按醫(yī)囑給支氣管擴(kuò)張劑，并觀察藥物的療效及副作用

7、必要時氣管插管或使用呼吸機(jī)輔助呼吸

8、密切觀察病人神志，呼吸、血壓等變化

9、監(jiān)測血氣分析，隨時觀察指端血氧飽和度，以此調(diào)節(jié)氧流量

評價：住院期間，病人經(jīng)呼吸運(yùn)動訓(xùn)練、休息及精心治療護(hù)理后，呼吸困難減輕，血氣正

常。

P3睡眠型態(tài)紊亂(略P29)

三、肺源性心臟病

放在循環(huán)系統(tǒng)疾病中講述

自測題

1、阻塞性肺氣腫的定義，主要病因和主要臨床表現(xiàn)

2、試述肺氣腫的體征

3、試述低效性呼吸型態(tài)與氣體交換受損的區(qū)別

第五節(jié)支氣管哮喘及護(hù)理

［學(xué)習(xí)目標(biāo)］

1、熟悉支哮，重癥哮喘定義

2、了解病因及發(fā)病機(jī)制

3、熟悉臨床表現(xiàn)、類型、病情分度及并發(fā)癥

4、熟悉診斷依據(jù)及治療要點，尤其是支氣管舒張劑治療

5、掌握主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施，制定完整護(hù)理計

6、熟悉本病的保健指導(dǎo)

［教學(xué)時數(shù)］4學(xué)時

定義一一是一種慢性氣道炎癥性疾病，以嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞)反應(yīng)為主的

氣道變應(yīng)性炎癥(allergicairwayinflammation,AAI)和氣道高反應(yīng)性(broncho一

hyperreactivity,BHR)為特征，常出現(xiàn)不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀(治療不當(dāng)也可不可

逆性)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，胸悶或咳嗽，癥狀可自行或治療后

緩解。

,支氣管痙攣’

變態(tài)反應(yīng)

一＞致敏一鯉一＞介質(zhì)-＞支粘充血水腫-?發(fā)病

氣道高反應(yīng)性jC

腺體分泌T

［流行病學(xué)］

全球各地發(fā)病率1-13%不等

我國1—4%半數(shù)在12歲前發(fā)病，兒童〉成人13—14歲3—5%

成人男女大致相同40%有家族史

發(fā)達(dá)國家〉發(fā)展中國家；城仙〉農(nóng)村；寒冷＞溫暖地區(qū)

季節(jié)性：以秋冬為多，春季次之，夏季較少

［病因與發(fā)病機(jī)制］

一、病因：不清、大多認(rèn)為與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳、環(huán)境因素雙重影響

1、遺傳

2、環(huán)境激發(fā)因素(誘因)

(1)吸入過敏原

(2)感染：呼吸道感染有關(guān)(尤其病毒)細(xì)菌、原蟲、寄生蟲等。

(3)飲食：引起過敏最常見食物如魚、蝦、蛋、牛奶等。

(4)氣候改變：寒冷、吸入冷空氣、秋冬氣候突變等。

(5)藥物：最常見有阿司匹林、心得安、青、磺胺類等

(6)精神因素：如情激、緊張等

(7)運(yùn)動：約70?80%的哮喘病人在劇烈運(yùn)動后誘發(fā)或加重哮喘。

(8)職業(yè)：職業(yè)性哮喘有典型的發(fā)病周期，如接觸刺激性氣體、化學(xué)物等。

二、發(fā)病機(jī)制：

尚未完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為與以下有關(guān)

（-）變態(tài)反應(yīng)：I型

變態(tài)反應(yīng)原刺激>機(jī)體產(chǎn)生）JE_____吸附于肥大C.

（過敏體質(zhì)）>g」f嗜堿性粒C上

再次刺激

抗原與二個吸附在肥大

細(xì)胞膜上的IgE結(jié)合

發(fā)敏

單巴器官各種炎癥

（支痙、粘膜充血

（支氣管平滑?。┙橘|(zhì)

水腫、腺同分泌T）

根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（immediateasthmatic

reaction,IAR）遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（lateasthmaticreaction,LAR）,IAR幾乎在吸入變應(yīng)原的

同時立即發(fā)生反應(yīng)，15'—30'達(dá)高峰，2h后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6h左右發(fā)病，持續(xù)時間長,

可達(dá)數(shù)天，且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。

（-）氣道炎癥：被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)，不管哪?種類型的哮喘，哪一期，都表現(xiàn)為多

種炎癥細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、E、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤和聚集，這些細(xì)胞

相互作用可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，相互作用使氣道反應(yīng)性增高，氣道

收縮，粘液分泌增多，血管滲出增多。

（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮，是哮喘

發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素，目前認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。常有家族傾向，

受遺傳因素的影響，AHR為支哮的共同病理生理特征（但出現(xiàn)AHR并非都支哮，如COPD也可

出現(xiàn)）

（四）神經(jīng)機(jī)制：也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，與B受體功能低下和迷走神經(jīng)張力

亢進(jìn)有關(guān)

圖

肥大細(xì)胞內(nèi)酷酶cAMP/cGMP比值變化，植物神經(jīng)支配與遞質(zhì)釋放關(guān)系示意圖

注：a受體興奮，使ATP分解為ADP,使CAMP生成減少，亦可引起哮喘，故a受體拮抗

劑亦能平喘。

哮喘常見的誘因及病理改變參見前，（P38略）

［臨床表現(xiàn)］

（-）癥狀和體征:

發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。胸部呈過度充氣狀，有廣泛

哮鳴音，呼氣音延長。

如呼吸困難加重，哮鳴音反而減輕或消失，提示病情嚴(yán)重，痰栓阻塞細(xì)支氣管（肺不張）

或并發(fā)自發(fā)性氣胸等所致。

（二）臨床分類：外源性和內(nèi)源性區(qū)別見表2—1（P39略）

（三）病情分度：

臨床特點輕度中度重度危重

氣短步行、上樓時稍事活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話

精神狀態(tài)有焦慮/尚安靜時焦慮或煩燥常焦慮、煩燥嗜睡、意識模糊

出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分

輔助呼吸肌

活動及三凹常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動

征

散在，呼吸末期響亮，彌漫同左減弱乃至無

哮鳴音<100次分100-120次/分>120次/分>120次/分或變慢或不規(guī)則

脈率

奇脈（收縮壓無(lOmmHg)可有(10—25mlnHg)常有(>25mmHg)

下降）

>70%50-70%<50%或<100L/min

使用興奮劑或作用時間<2小時

后PEF占正楸

計^^人平

偏正常60—80mmHgV60nlmHg

PaOzC吸空氣）<40mmHgW45mmHg>45mmHg

PaCO2>95%90-95%W90%

SaO2（吸空氣）降低

PH

重癥哮喘一一嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上，經(jīng)一般解痙劑治療不能緩解者稱之

常見原因（誘因）

①感染未控制

②過敏原未消除

③失水：體液消耗過多（張口呼吸、大汗淋漓、進(jìn)食不足等）或利尿失水，痰稠成栓，阻

塞小支氣管

④治療不當(dāng)或突停激素（腎上腺皮質(zhì)功能不全）

⑤精神過度緊張

⑥并發(fā)癥：如氣胸、肺不張、心肺功能不全、酸中毒及電介質(zhì)紊亂等

⑦長期治療對常用藥產(chǎn)生耐藥性等

臨床特點參見重度及危重表現(xiàn)

（四）并發(fā)癥：氣胸，縱膈氣腫、肺不張、呼衰、長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢支，肺

氣腫、支擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺心病等

［輔助檢查］

1、BloodRT：發(fā)作時E增高,感染時WBC、N可增高

2、痰液檢查：可見較多E,E退化形成的類棱結(jié)晶（E蛋白結(jié)晶Charcort-Leyden結(jié)晶體）

粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明哮喘珠（Laennec珠）。合并感染、痰涂片、藥培、藥敏

等，有助于診治

3、肺功能檢查：在哮喘發(fā)作時;有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著減少，如：

①第一秒用力呼氣量（FEV）正常為83%,〈60%亦表示通氣障礙。

②FEV/FVC%（第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值下降）

③呼氣峰流速值（PEFR）減少

④在發(fā)作時可有用力肺活量減少

⑤殘氣量增加：RV占肺總量的25?35%,若＞40%,提示RV增高，肺泡膨脹過度。

⑥殘氣量占肺總量百分比增高

⑦功能殘氣量和肺總量增加

緩解期可逐漸恢復(fù)，有效的支擴(kuò)藥可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

4、X檢查：發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，緩解期無明顯異常，合并感

染時，可見肺紋理增粗及炎癥的浸潤陰影。

5、血氣分析：發(fā)作時可缺。2、PaO?I,如伴PaCO,t,則提示氣道阻塞嚴(yán)重，病情危重，

重癥哮喘可出現(xiàn)呼酸或合并代酸。

6、過敏原檢測（略P40）

［診斷要點］

1、反復(fù)發(fā)作的喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有誘因

2、發(fā)作時兩肺聞及散在或廣泛哮鳴音，呼氣相明顯延長

3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4、詳細(xì)詢問病史及通過過敏原檢測，進(jìn)一步明確過敏原及病因

5、通過臨床特點和有關(guān)檢查，判斷哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度

6、除外其他疾病所引起的喘息，胸悶和咳嗽

分期：J急性發(fā)作期

|緩解期一一指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到

急1性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

［治療要點］

原則：消除病因，采用階梯或綜合治療，控制急性發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)

（-）消除病因：避免各種誘因，脫離變應(yīng)原，這是治療哮喘最有效的方法

（-）控制急性發(fā)作：目的是盡快緩解癥狀，改善肺功能，糾正低氧血癥

1、支氣管舒張劑：

擬腎上腺藥物糖皮質(zhì)激素茶堿類

I

ATP---腺--背--環(huán)--經(jīng)--酶、、cAMP—麻整府、一/臉虬磁〉S5'AAMMpP

AC失效

抑制生物活性物質(zhì)釋放

\

支氣管舒張

（1）62受體興奮劑：是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，但長期應(yīng)用可引起口受體功

能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，故不主張長期應(yīng)用（P41）

（2）茶堿類：是目前有效藥物，長效類可控制夜間哮喘，靜注時間應(yīng)＞10分鐘。日注射

量一般不超過1.0/d,靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘（略P41）

（3）抗膽堿能藥物：主要抑制迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，降低迷走神經(jīng)興奮性，與受

體興奮劑聯(lián)用支擴(kuò)作用增強(qiáng)并持久，尤適用于夜間哮喘及多痰者（P41）

（4）其他受體拮抗劑：（略P4D如異搏定、硝苯地平等可阻止Ca++進(jìn)入肥大C以緩解

支痙，息斯敏拮抗比受體擴(kuò)支

2、腎上腺皮質(zhì)激素：

由于哮喘的病理是慢性非特異性炎癥，本藥是當(dāng)前治療哮喘最有效藥物

主要作用機(jī)制：①預(yù)防和抑制炎癥反應(yīng)，即抗炎、抗過敏，如抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活性,

抑制細(xì)胞因子的生成。

②抑制炎癥介質(zhì)的釋放（激活A(yù)C抑制磷酸二酯酶）膜穩(wěn)定劑

③增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞B2受體的反應(yīng)性

用法：有吸入，口