外科護(hù)理（第3版）課件 第二十一章 大腸癌病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing大腸癌病人的護(hù)理案例導(dǎo)入

徐女士，20歲，便血便膿、里急后重半年，收住內(nèi)科。

半年來病人排便次數(shù)增多、稀便、有時(shí)便秘，后便意頻繁，有肛門不適和下墜感，腹部隱痛，發(fā)展為便血、便膿、排便困難。鄉(xiāng)村醫(yī)生診斷為菌痢，給予土霉素和氯霉素等治療，病情稍緩解。近1月發(fā)熱，骶骨區(qū)疼痛和里急后重加劇。

內(nèi)科門診查大便常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），膿細(xì)胞（++），以菌痢收住院。

治療半月后效果差，腹痛加劇，經(jīng)外科會(huì)診，肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門松弛，直腸壁多個(gè)堅(jiān)硬不光滑的腫塊，活動(dòng)度差。腹部可捫及盆腔內(nèi)包塊。直腸鏡活檢報(bào)告為腺癌。

醫(yī)療診斷為直腸癌。請回答：

（1）該病人目前存在哪些主要護(hù)理診斷/合作性問題？

（2）在病人術(shù)前、術(shù)后，應(yīng)如何實(shí)施護(hù)理？知識目標(biāo)掌握大腸癌病人的臨床特點(diǎn)、常見護(hù)理診斷/合作性問題、手術(shù)前后護(hù)理措施熟悉大腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素和治療原則了解大腸癌的分類和病理能力目標(biāo)具有敏銳的觀察能力、評估能力及良好的溝通能力能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Υ竽c癌病人實(shí)施整體護(hù)理素質(zhì)目標(biāo)具有人文關(guān)懷意識、慎獨(dú)修養(yǎng)、珍視生命的工作態(tài)度，以及不畏挫折、勇于進(jìn)取的精神學(xué)習(xí)目標(biāo)

大腸癌是常見的惡性腫瘤，在胃腸道惡性腫瘤中僅次于胃癌。男性多于女性，年齡在40～60歲之間。我國每年增加人工肛門10萬人，目前中國約有人工肛門病人100萬人。在所有大腸癌中，60%為直腸癌，40%為結(jié)腸癌。一、病因、病理遺傳因素

家族性結(jié)腸息肉病等

結(jié)、直腸慢性炎性疾病

潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病等

結(jié)、直腸腺瘤

飲食因素

攝入高脂、高蛋白和低纖維飲食

慢性肥胖、低活動(dòng)度腫塊型浸潤型潰瘍型

大體分型病理（一）健康史（二）身體狀況：結(jié)腸癌、直腸癌（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)狀況二、護(hù)理評估（一）結(jié)腸癌

排便習(xí)慣與糞便性狀的改變

排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶膿血或黏液等

腹痛

定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅有腹部不適腹脹感，腸梗阻時(shí)腹痛加重

腸梗阻癥狀

多為慢性低位不完全性腸梗阻表現(xiàn)

腹部腫塊

全身癥狀

貧血、消瘦、乏力、低熱等癥狀，晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、惡病質(zhì)等（二）直腸癌

直腸刺激癥狀

頻繁便意，排便習(xí)慣改變；肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感

糞便性狀異常

糞便表面帶血及黏液，甚至膿血便

腸腔狹窄癥狀

糞便變細(xì)，排便困難

晚期癥狀

轉(zhuǎn)移或侵犯周圍組織的相應(yīng)癥狀總之，大腸癌的臨床癥狀因癌瘤的類型及部位而不同，除腹部

及腹痛外：

右側(cè)癌結(jié)腸——全身癥狀、腹部包塊為主要表現(xiàn)

左側(cè)結(jié)腸癌——以腸梗阻、排便紊亂為主要癥狀

直腸癌——以排便習(xí)慣改變（次數(shù)增多）及粘液血便為突出現(xiàn)象（三）輔助檢查1.直腸指檢

80%的直腸癌能檢出。手指全部插入，左右旋轉(zhuǎn)兩圈，必要時(shí)取蹲位。2.鋇劑灌腸檢查3.內(nèi)鏡檢查（直腸鏡、膠囊內(nèi)鏡）4.活組織檢查5.其他檢查：雙合診，膀胱鏡

氣鋇雙重造影示盲腸內(nèi)有菜花樣增生腫塊

浸潤型結(jié)腸癌三、治療（一）手術(shù)治療1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)治療原則—以手術(shù)治療為主的綜合治療。手術(shù)方式--結(jié)腸癌根治術(shù)

根據(jù)癌腫部位，可選擇右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。（1）經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除（Miles）適用于腹膜返折以下（直腸癌下緣距肛緣<5cm）的直腸癌。手術(shù)方式--直腸癌（2）經(jīng)腹直腸癌切除（Dixon）適用于腹膜返折以上（直腸癌下緣距肛緣>5cm）的直腸癌。手術(shù)方式--直腸癌（3）經(jīng)腹直腸切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉（Hartmann）適用于全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)，或因急性腸梗阻不宜Dixon手術(shù)的患者。手術(shù)方式--直腸癌腹腔鏡切除大腸癌后的傷口（4）腹腔鏡手術(shù)（二）放療

肛管直腸癌，占腸壁1/2周以上（三）化療

氟脲嘧啶，氟鐵龍，絲裂霉素等（四）免疫治療（五）中藥治療四、常見護(hù)理診斷/合作性問題1.焦慮

與對癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活、工作有關(guān)。2.自我形象紊亂與腸造口后排便方式改變有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療反應(yīng)有關(guān)。4.知識缺乏缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理尤其結(jié)腸造口護(hù)理知識。5.潛在并發(fā)癥：造口出血、切口感染、吻合口瘺、造口狹窄等。五、護(hù)理措施1.營養(yǎng)

三高易消化飲食，糾正貧血、低蛋白血癥2.術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管3.陰道沖洗女性病人用0.5%碘伏沖洗（一）非手術(shù)治療/術(shù)前病人的護(hù)理4.腸道準(zhǔn)備飲食控制

傳統(tǒng)準(zhǔn)備方法、新型準(zhǔn)備方法清潔腸道

肥皂水灌腸法、全腸道灌洗法、口服甘露醇法等藥物

術(shù)前3天口服腸道不吸收的抗生素，同時(shí)補(bǔ)充維生素K5.心理護(hù)理醫(yī)生、護(hù)士、家屬、病人共同參加“造口人”林俊的別樣人生不畏挫折、勇于進(jìn)?。粺釔凵?；感恩；回饋社會(huì)。6.腸造口定位（1）定位的要求：①不同體位看到造口②周圍皮膚平整③位于腹直肌上④不影響生活習(xí)慣、穿著（2）定位方法（3）定位注意事項(xiàng)①因人而異②避開切口③肥胖者造口偏上④雙造口留有粘貼膜板空間（二）術(shù)后護(hù)理1.體位生命體征平穩(wěn)后，取半臥位2.病情觀察

生命體征、腹部癥狀和體征、切口及引流情況3.飲食術(shù)后禁飲食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液。2～3日后肛門排氣或造口開放后拔除胃管，開始進(jìn)食4.會(huì)陰部切口護(hù)理坐浴、換藥等5.結(jié)腸造口的護(hù)理

（1）造口開放前護(hù)理術(shù)后早期勤換藥，肛管用凡士林紗布保護(hù)。①水腫：3%氯化鈉、50%硫酸鎂濕敷②缺血、壞死部分：自行脫落完全：造口重建（2）保護(hù)腹部切口術(shù)后2～3日造口開放后，取造口側(cè)臥位避免糞便污染手術(shù)切口造成感染保持周圍皮膚清潔，涂氧化鋅軟膏保護(hù)（3）正確使用造口袋術(shù)后2-3天造口開放即可佩戴造口袋選擇袋口大小合適的造口袋造口袋內(nèi)充滿1/3-1/2糞便時(shí)，應(yīng)