危急值報告制度

第一章

危急值報告制度CONTENTS

01定義02基本要求03釋義01.定義第二節(jié)指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。定義02.基本要求第二節(jié)整體目標醫(yī)療機構(gòu)針對住院和門急診患者的危急值報告，要建立具體管理流程與記錄規(guī)范保障危急值信息準確、傳遞及時各環(huán)節(jié)能無縫銜接并可追溯基本要求各具體要求（一）危急值清單制定與調(diào)整應(yīng)當制定涵蓋可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果的危急值清單，并且要定期根據(jù)實際情況對其進行調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療工作變化。（二）核對確認要求常規(guī)情況：出現(xiàn)危急值時，在出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出之前，需要雙人核對并簽字確認，以此保證危急值的準確性。特殊情況：在夜間或緊急情況下，可單人雙次核對，對于那些需要馬上重復(fù)檢查、檢驗的項目，要及時安排復(fù)檢并再次核對，避免錯誤信息傳遞。基本要求各具體要求（三）外送項目危急值處理對于外送的檢驗標本或檢查項目中存在危急值項目的情況，醫(yī)院要和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商好危急值的通知方式，同時建立起可追溯的危急值報告流程，目的是讓臨床科室或者患方能夠及時接收到危急值信息，便于后續(xù)醫(yī)療處置。（四）臨床科室接收處理臨床科室中任何接收到危急值信息的人員，都要準確記錄、復(fù)讀、確認危急值結(jié)果，然后立即通知相關(guān)醫(yī)師，確保醫(yī)師能第一時間知曉危急情況并采取應(yīng)對措施。（五）信息登記規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)需統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，通過這樣的方式確保危急值信息報告全流程里涉及的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素都能夠被追溯，方便后續(xù)查看、分析以及質(zhì)量把控等工作?；疽?3.釋義第二節(jié)危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果。臨床醫(yī)護人員根據(jù)情況需要給予積極干預(yù)措施或治療1.何謂危急值?一、總體原則醫(yī)療機構(gòu)中，只要是能出具檢查、檢驗報告的科室，都要依據(jù)所出具結(jié)果是否會危及患者生命這一情況，來梳理危急值。2.哪些科室需設(shè)置危急值?二、具體科室醫(yī)技科室檢驗科：檢驗各類標本，部分檢驗指標異常可能提示患者生命危急，需設(shè)危急值。臨床實驗室：開展專業(yè)實驗檢測，檢測結(jié)果可能反映危急情況，要梳理危急值。醫(yī)學(xué)影像科：通過多種影像檢查手段獲取結(jié)果，發(fā)現(xiàn)危及生命的影像表現(xiàn)時涉及危急值設(shè)置。電生理室：進行心電圖、腦電圖等檢查，出現(xiàn)對應(yīng)危急表現(xiàn)的電生理特征時需設(shè)危急值。內(nèi)窺鏡室：內(nèi)窺鏡檢查中發(fā)現(xiàn)危急狀況影像特征，相關(guān)檢查結(jié)果屬危急值范疇，要設(shè)置。血液藥物濃度檢測部門：檢測血液藥物濃度，過高或過低危及生命時，對應(yīng)的結(jié)果為危急值，需梳理設(shè)置。臨床科室開展床邊檢驗項目的臨床科室，若床邊檢驗結(jié)果提示患者生命危急，同樣要設(shè)置危急值。2.哪些科室需設(shè)置危急值?一、設(shè)置依據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)要依據(jù)行業(yè)指南，并結(jié)合本機構(gòu)收治患者的病情特點，科學(xué)合理地制定危急值項目以及對應(yīng)的閾值，確保其符合實際醫(yī)療工作的需要。二、設(shè)置流程提出環(huán)節(jié)：通常由各相關(guān)科室根據(jù)日常工作中所接觸到的患者情況及檢驗、檢查項目等，提出危急值項目及閾值的初步設(shè)想。審核確定：醫(yī)療管理部門會組織專家對各科室提出的內(nèi)容進行審核，綜合考量多方面因素后確定最終的危急值項目和閾值，以此保證其科學(xué)性與合理性。全院公布：經(jīng)過審核確定好的危急值項目及閾值，會在全院范圍內(nèi)進行公布，讓各個科室的醫(yī)護人員都能知曉，便于在工作中參照執(zhí)行。3.如何合理設(shè)置危急值項目及閾值?三、更新完善根據(jù)臨床實際工作中的需要以及實踐經(jīng)驗總結(jié)要定期對危急值項目及閾值進行更新和完善，使其能更好地適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療情況以及患者病情特點，保障危急值相關(guān)管理工作始終能有效服務(wù)于患者救治。3.如何合理設(shè)置危急值項目及閾值?一、醫(yī)技檢查、檢驗部門環(huán)節(jié)核實依據(jù)及操作：按照本部門操作規(guī)范、流程以及相關(guān)質(zhì)量控制標準，對檢查、檢驗的各個環(huán)節(jié)仔細核查，確保結(jié)果準確可靠。后續(xù)行動：若核查無異常情況，就要立即著手通知臨床科室。通知通知方式及要求：檢查、檢驗者需采用最快的通信方式（通常是電話），馬上通知臨床科室，同時還可借助醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師或護士工作站界面進行提醒告知。電話通知時，要讓接聽人復(fù)述結(jié)果，以此避免出現(xiàn)差錯。記錄記錄內(nèi)容：在通知臨床科室后，報告人要把危急值患者的姓名、所在科室、住院號（或門急診號）、收樣時間、檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接收報告時間等諸多信息，完整記錄在《危急值報告記錄本》上。4.危急值報告流程包括哪幾個環(huán)節(jié)?二、臨床科室環(huán)節(jié)登記臨床科室在獲取危急值后，要在《危急值接獲登記本》上參照上述報告記錄本的內(nèi)容，登記危急值相關(guān)信息，做好記錄留存。報告報告對象及記錄：若接獲危急值的是臨床科室的護士，那就要以最快速度將危急值情況報告給經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《危急值接獲登記本》上記錄好報告信息以及報告時間，確保醫(yī)師能及時知曉危急情況。復(fù)查情況及處理：要是臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者實際病情不相符，醫(yī)技科室就要和臨床科室共同查找原因，必要時可以重新進行相應(yīng)的檢查、檢驗項目，以確認準確結(jié)果。4.危急值報告流程包括哪幾個環(huán)節(jié)?三、記錄方式及其他特殊情況處理記錄方式《危急值報告記錄本》和《危急值接獲登記本》都可以采用信息化手段來進行記錄，方便信息的存儲、查詢與管理。特殊情況處理危急值報告遵循“誰報告誰記錄，誰接收誰記錄”的原則。若通過電話向臨床科室報告危急值時，電話在5分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向醫(yī)療管理部門（夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班）報告，以便及時協(xié)調(diào)處理，避免因信息傳達不暢而延誤患者救治。臨床科室在獲取危急值后，要在《危急值接獲登記本》上參照上述報告記錄本的內(nèi)容，登記危急值相關(guān)信息，做好記錄留存。4.危急值報告流程包括哪幾個環(huán)節(jié)?一、總體要求醫(yī)療機構(gòu)需結(jié)合自身實際狀況，來構(gòu)建門、急診患者危急值管理相關(guān)的制度與流程目的在于保障危急值信息能準確、及時地傳遞同時助力患者后續(xù)就醫(yī)。5.如何報告門、急診患者危急值?二、具體措施制度與流程方面制定管理制度：制定專門針對門、急診患者的危急值管理制度，明確各項規(guī)定與要求，讓危急值報告工作有章可循。建立閉環(huán)流程：打造門、急診危急值報告的閉環(huán)流程，確保從發(fā)現(xiàn)危急值到通知相關(guān)人員、再到后續(xù)處理等各環(huán)節(jié)緊密銜接，形成完整鏈條。明確責任主體：清晰界定責任部門和責任人員，使每一個環(huán)節(jié)都有專人負責，避免出現(xiàn)推諉情況，保障危急值信息能順利傳達。信息通知及就醫(yī)協(xié)助：要把危急值信息及時、準確地通知到經(jīng)治醫(yī)師以及患者本人，并且還要站在患者角度，為其就診就醫(yī)提供合理建議，同時安排好院內(nèi)綠色通道，方便患者能盡快得到相應(yīng)的救治。5.如何報告門、急診患者危急值?醫(yī)技科室：出現(xiàn)危急值結(jié)果，先核對標本與申請單是否吻合、檢驗儀器及過程是否正常，確認各環(huán)節(jié)無異常后可發(fā)出結(jié)果。臨床醫(yī)師：接到危急值，若認為結(jié)果與患者病情不符，應(yīng)立即復(fù)查。6.什么情況下需要對危急值項目進行重復(fù)檢查、檢驗?一、涉及環(huán)節(jié)及記錄要求環(huán)節(jié)方面：報告流程無縫銜接涵蓋報告（通知）、接收和記錄這三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。記錄要求：每個環(huán)節(jié)都得詳細記錄處理情況以及處理時間，并且時間要精準到分鐘，以此保證整個流程的清晰可查。二、通知及補救措施通知要求：危急值報告（通知）人必須采用最快且有效的途徑去通知相關(guān)科室和醫(yī)師，確保信息能及時傳達。補救措施：利用信息化手段報送危急值時，要是接收方?jīng)]有響應(yīng)，就得有相應(yīng)的補救報告措施。例如短信發(fā)出后沒得到回復(fù)，就要采取電話提醒等補救辦法，必要時甚至要直接派員把結(jié)果送到患者所在科室，防止出現(xiàn)遺漏執(zhí)行的情況，保障危急值信息能準確傳遞到位。7.如何實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時?三、記錄原則與信息化機制記錄原則：遵循“誰報告誰記錄，誰接收誰記錄”的原則，采取“雙方”記錄形式。也就是報告人和接收人都要及時、準確、完整地記錄規(guī)定信息，像患者信息、時間、內(nèi)容以及接獲人員等關(guān)鍵要素都得記錄精確、完整，讓危急值報告的各方面情況都有據(jù)可查。信息化機制：使用信息化手段完成危急值通知、報告的醫(yī)療機構(gòu)，相應(yīng)機制應(yīng)該是閉環(huán)的。具體來說，要通過點擊危急值信息來確認危急值已收到并記錄接獲時間，醫(yī)療管理部門則可以據(jù)此統(tǒng)計危急值通知到臨床接獲的時間，以此實現(xiàn)對危急值報告管理的有效監(jiān)管。四、病程記錄體現(xiàn)臨床在對危急值相關(guān)情況處理完畢后，要及時在病程記錄中體現(xiàn)出來，通過這樣的方式將危急值報告流程的各個環(huán)節(jié)串聯(lián)起來，最終實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯的目標。7.如何實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時?一、設(shè)置的可行性可以針對部分疾病設(shè)置相關(guān)的危急值項目和閾值。因為存在這樣的情況：有些疾病患者對異常檢查、檢驗結(jié)果的耐受程度，遠比一般疾病患者高很多，即便他們的某項檢查、檢驗結(jié)果達到了醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)設(shè)定的危急值，其實也并不需要馬上進行緊急處理。所以，對于這類特殊疾病患者，是能夠制定與之相關(guān)的危急值的。例如慢性腎衰竭且接受透析的患者，當其肌酐達到醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定的常規(guī)危急值時，是無需立即處理的。在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)就可以設(shè)立兩個肌酐危急值閾值，其中一個適用于慢性腎衰竭以外的患者，另一個則適用于慢性腎衰竭患者，以此來更精準地應(yīng)對不同患者群體的實際情況。8.是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項目和閾值?二、設(shè)置的流程提出申請：由相關(guān)科室根據(jù)實際工作中遇到的情況以及對疾病特點的把握，提出設(shè)置疾病相關(guān)危急值項目和閾值的申請。審核確定：醫(yī)療管理部門會組織專家對科室提交的申請內(nèi)容進行審核，綜合考慮多方面因素，比如疾病的特殊性、對患者影響等，來確定最終合適的危急值項目和閾值。公布執(zhí)行：經(jīng)過審核確定好的疾病相關(guān)危急值項目和閾值，會在全院范圍內(nèi)進行公布，讓全院各個科室知曉并按照此標準來執(zhí)行相應(yīng)的危急值處理工作。8.是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項目和閾值?四、具體確定方式新技術(shù)和新項目的具體管理期限時間以及相應(yīng)的觀察例數(shù)首先由申請科室根據(jù)實際情況提出建議，之后再由醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會進行審核審核通過后予以確定通過這樣規(guī)范的流程來保障管理期限設(shè)定的合理性與科學(xué)性。3.新技術(shù)和新項目管理期限是如何規(guī)定的?一、合作協(xié)議明確事項對于外送的檢驗標本或檢查項目中存在危急值項目的情況，醫(yī)療機構(gòu)要在外送標本或檢查項目合作協(xié)議里，清晰明確危急值項目以及對應(yīng)的閾值、通知方式，同時確定好責任部門和人員，為后續(xù)危急值報告工作打好基礎(chǔ)，讓各方清楚知曉各自職責與相關(guān)要求。二、建立閉環(huán)報告流程要建立起以通知到患者為止的閉環(huán)的危急值報告流程，這個流程的各項要求和對院內(nèi)危急值報告的要求是保持一致的。通過這樣的閉環(huán)流程，保障危急值信息能及時、準確地傳遞給患者，確?；颊吣軌蚣皶r獲取危急值信息，進而便于后續(xù)相應(yīng)的診療處理等工作開展。9.應(yīng)如何報告外送檢驗或檢查項目的危急值?一、核實信息臨床科室接聽危急值報告的人員，首先要做的就是對報告結(jié)果進行核實，仔細核對患者的基本信息，像姓名、住院號（或門急診號）等內(nèi)容，確保所接收到的危急值信息準確無誤，然后予以確認。二、記錄信息接聽人要及時把危急值患者的相關(guān)重要信息，包括姓名、住院號（或門急診號）、危急值項目及結(jié)果、接聽人以及接聽時間（精確到分鐘）等，完整地記錄在《危急值接獲記錄本》上，方便后續(xù)查看和追溯。三、報告醫(yī)師在完成信息核對后，接聽人應(yīng)當立即向病房值班醫(yī)師或者經(jīng)治醫(yī)師報告所接收到的危急值情況，讓醫(yī)師能第一時間知曉，以便及時做出應(yīng)對決策。10.臨床科室接到危急值報告后的處理流程是什么?四、患者處理接報醫(yī)師在得知危急值信息后，需要馬上診察患者，嚴格遵循急危重患者搶救流程來操作，迅速采取相應(yīng)的臨床措施進行救治，同時要及時書寫病程記錄，密切觀察患者病情變化，并且做好交接班工作，保證患者的救治工作能持續(xù)、有序地開展。對于那些經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師診察評估后，認為患者暫時不需要立即進行處置的危急值，應(yīng)當在當天記錄好相關(guān)信息，并且允許把當日多個未處置的危急值信息合并記錄在一起，做好相應(yīng)留存。另外，如果單項危急值與正在輸注的某種