變應(yīng)性鼻炎鼻內(nèi)藥物治療

變應(yīng)性鼻炎(bíyán)鼻內(nèi)藥物使用陳銀忠大理(dàlǐ)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科共二十九頁(yè)變應(yīng)性鼻炎特異性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻粘膜慢性(mànxìng)炎癥反應(yīng)性疾病。主要癥狀：鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞，常常伴隨變應(yīng)性結(jié)膜炎。癥狀可呈季節(jié)性或常年性。變應(yīng)性鼻炎的癥狀具有自限性或治療后能緩解。非變應(yīng)性鼻炎患者也可出現(xiàn)(chūxiàn)類(lèi)似變應(yīng)性鼻炎的癥狀。共二十九頁(yè)Classification傳統(tǒng)分類(lèi)是依患者發(fā)病有無(wú)季節(jié)性分為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和常年性變應(yīng)性鼻炎，臨床工作中仍可采用季節(jié)性和常年性的分類(lèi)方法。為適應(yīng)我國(guó)實(shí)際情況(qíngkuàng)，將傳統(tǒng)分類(lèi)和ARIA推薦的分類(lèi)方法相結(jié)合又可分為：季節(jié)性間歇性、季節(jié)性持續(xù)性；常年性間歇性和常年性持續(xù)性。

常年性鼻炎（perennialrhinitis）：在1年內(nèi)半數(shù)以上的日子里有上述癥狀，變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性主要以室內(nèi)變應(yīng)原（螨、室內(nèi)塵土等）為主。共二十九頁(yè)危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素

AR是一種由基因與環(huán)境因素相互作用而誘發(fā)的多因素疾病。由室內(nèi)及室外吸入物變應(yīng)原引起。室外變應(yīng)原主要包括花粉和真菌。室內(nèi)變應(yīng)原主要包括螨、寵物（動(dòng)物）皮屑(píxiè)、昆蟲(chóng)及真菌共二十九頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀：噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞

變應(yīng)性?xún)x態(tài)(鼻皺褶(zhòuzhě))

早期相反應(yīng)是暴露于變應(yīng)原5～10分鐘后開(kāi)始,持續(xù)0.5h～2h消退，主要是通過(guò)肥大細(xì)胞脫顆粒釋放介質(zhì)引發(fā)鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等癥狀；

遲發(fā)相反應(yīng)是在接觸變應(yīng)原2h～4h后,炎性細(xì)胞激活釋放介質(zhì)引起鼻充血和鼻堵。共二十九頁(yè)體征：鼻粘膜水腫（蒼白(cāngbái)、灰藍(lán)色、暗紅色）鼻腔內(nèi)較多分泌物（漿液性或漿粘液性）下鼻甲腫大嗅覺(jué)減退眼癢、腭癢、耳癢共二十九頁(yè)IgE

介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)的機(jī)制組胺(zǔàn)白三烯前列腺素緩激肽PAFTryptase各種癥狀共二十九頁(yè)炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)是變應(yīng)性鼻炎的基礎(chǔ)病變遲發(fā)相反應(yīng)(fǎnyìng)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)嗜酸性細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞脫顆粒趨化因子組胺蛋白酶新合成其它炎癥介質(zhì)速發(fā)相反應(yīng)肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞其它炎癥介質(zhì)常年性變應(yīng)性鼻炎患者的

鼻粘膜共二十九頁(yè)（胃腸道）惡心、嘔吐、腹痛(fùtònɡ)、腹瀉機(jī)體刺激產(chǎn)生IgE肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞再次接觸結(jié)合IgE與肥大細(xì)胞復(fù)合體結(jié)合抗原抗體復(fù)合物副交感神經(jīng)興奮乙酰膽堿（全身性）過(guò)敏性休克（皮膚）蕁麻疹（呼吸道）哮喘、變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原變應(yīng)原細(xì)胞脫顆粒釋放活性介質(zhì)靶細(xì)胞（血管、平滑肌、腺體等）共二十九頁(yè)變應(yīng)性疾病(jíbìng)的共患疾病(jíbìng)過(guò)敏性鼻炎(bíyán)中耳炎鼻息肉鼻竇炎哮喘結(jié)膜炎共二十九頁(yè)鼻用激素(jīsù)雷諾考特【布地奈德】（阿斯利康）伯克納【二丙酸倍氯米松】（GSK）輔舒良【丙酸氟替卡松】（GSK）內(nèi)舒拿【糠酸莫米松】（默沙東）共二十九頁(yè)糖皮質(zhì)激素的作用(zuòyòng)機(jī)理糖皮質(zhì)激素分子糖皮質(zhì)激素受體糖皮質(zhì)激素反應(yīng)底物降低前炎癥分子的表達(dá)(例如,細(xì)胞素,VCAM,ICAM)細(xì)胞核細(xì)胞膜基因(DNA)加強(qiáng)下述因子的表達(dá):抗炎分子b-腎上腺受體AP共二十九頁(yè)局部(júbù)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用阻止(zǔzhǐ)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生可用于：ARIA,EP3OS

過(guò)敏或非過(guò)敏性鼻炎急、慢性鼻竇炎鼻息肉共二十九頁(yè)鼻用激素(jīsù)的藥代動(dòng)力學(xué)比較特性(tèxìng)水溶性(μg/ml)1氣道滯留率（%）1親脂性(k'(0)BUD=1)1相對(duì)結(jié)合親和力2#分布容積

(L/kg)2清除率(L/min)2半衰期(h)2布地奈德高(14)較高（34%）1中(258)2.71.32.3糠酸莫米松低(<0.1)較低（13%）2.0高(1235)NANA5.8丙酸氟替卡松低(<0.1)較低（12%）3.2高(813)3181.17.81.LexmullerK,etal.DifferencesinEndogenousEsterificationandRetentionintheRatTracheabetweenBudesonideandCiclesonideActiveMetabolite.DrugMetab.Dispos2007;35(10):1788-1796.2.SzeflerSJ.Pharmacokineticsofintranasalcorticosteroids.JAllergyClinImmunol2001;108:S26-S31.#將地塞米松結(jié)合親和力設(shè)為100共二十九頁(yè)布地奈德在氣道濃度(nóngdù)高，作用持久二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松氣道黏液中的濃度低高低與黏膜組織的結(jié)合少多少氣道內(nèi)滯留時(shí)間短長(zhǎng)短卞如濂.中國(guó)實(shí)用兒科(érkē)雜志,2000,15(7):440-441.共二十九頁(yè)布地奈德：

目前FDA批準(zhǔn)的唯一(wéiyī)孕期B類(lèi)糖皮質(zhì)激素FDA對(duì)糖皮質(zhì)激素的孕期分類(lèi)：B：動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)陰性，無(wú)人體資料陽(yáng)性或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，但大量的人體臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)(shùjù)陰性C：動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)充分人體數(shù)據(jù)，或孕婦使用能獲益布地奈德B

丙酸氟替卡松C

糠酸莫米松CHermanH,etal.Once-dailyadministrationofintranasalcorticosteroidsforallergicrhinitis:Acomparativereviewofefficacy,safety,patientpreference,andcost.AmJRhinol2007;21(1):70-79.共二十九頁(yè)雷諾考特不含氯化苯甲烴銨，防腐劑為山梨酸鉀，不抑制鼻纖毛運(yùn)動(dòng)，從而(cóngér)避免鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)生HofmannT,etal.Influenceofpreservativesandtopicalsteroidsonciliarybeatfrequencyinvitro.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2004,130(4):440-445.雷諾考特丙酸氟替卡松鼻噴劑糠酸莫米松鼻噴劑共二十九頁(yè)1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好(gānghǎo)伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧1~2次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；5.噴鼻時(shí)避免用力吸氣。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用(shǐyòng)方法共二十九頁(yè)鼻內(nèi)H1抗組胺(zǔàn)藥氮卓斯丁左卡巴斯丁奧羅他定快速起效，作用(zuòyòng)時(shí)間較短，氮卓斯丁有苦味。共二十九頁(yè)Intranasalantihistamines鼻噴抗組胺藥

Intranasalantihistaminesmaybeconsideredforuseasfirstlinetreatmentforallergicandnonallergicrhinitis.A

鼻噴抗組胺藥作為變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎(bíyán)的一線(xiàn)治療藥物。A級(jí)證據(jù)

Intranasalantihistaminesareefficaciousandequaltoorsuperiortooralsecond-generationantihistaminesfortreatmentofseasonalallergicrhinitis.A

在SAR治療中，鼻噴抗組胺藥的療效等同甚至優(yōu)于第二代口服抗組胺藥。

A級(jí)證據(jù)

Intranasalantihistaminesaregenerallylesseffectivethanintranasalcorticosteroidsfortreatmentofallergicrhinitis.A

鼻噴抗組胺藥療效略遜于鼻噴激素。A級(jí)證據(jù)

Intranasalantihistamineshavebeenassociatedwithaclinicallysignificanteffectonnasalcongestion.A

鼻噴抗組胺藥對(duì)鼻塞有顯著臨床效果。A級(jí)證據(jù)JointTaskForcePracticeParametersforAllergicRhinitisTreatmentAR診療指南(zhǐnán)

Roleofintranasalantihistamines鼻噴抗組胺藥的地位共二十九頁(yè)局部(júbù)用色酮色甘酸鈉奈多羅(duōluó)米（效果差且作用時(shí)間短，安全性好）共二十九頁(yè)關(guān)于(guānyú)聯(lián)用早晨使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素+晚上使用鼻內(nèi)H1抗組胺藥可以有效(yǒuxiào)改善夜間癥狀。共二十九頁(yè)局部(júbù)用抗膽堿能藥物異丙托溴銨（對(duì)各種(ɡèzhǒnɡ)鼻漏效果良好，僅緩解鼻漏）鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。共二十九頁(yè)局部(júbù)減充血?jiǎng)┞辄S素羥甲唑啉賽洛唑啉（緩解各種鼻塞，不宜長(zhǎng)期(chángqī)使用）共二十九頁(yè)輕度間歇性中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性免疫治療避免接觸變應(yīng)原和刺激物鼻用減充血?jiǎng)?lt;10

天）或口服減充血?jiǎng)?/p>

第二代無(wú)鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑鼻用色甘酸鈉鼻用皮質(zhì)類(lèi)固醇共二十九頁(yè)噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼部癥狀H1受體阻斷劑口服＋＋＋＋＋＋0～+＋＋＋＋＋鼻內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋0糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋減充血?jiǎng)┍莾?nèi)00＋＋00口服00＋00抗膽堿能藥口服0＋＋＋000抗白三烯口服＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋共二十九頁(yè)中－重度治療方案時(shí)機(jī)的選擇間歇性抗組胺口服：至組胺相關(guān)癥狀消失鼻用：隨時(shí)有組胺癥狀，如：鼻癢，流涕，噴嚏，鼻塞鼻用糖皮質(zhì)激素前兩周后兩周(發(fā)作前2周開(kāi)始--到結(jié)束后2周）減充血?jiǎng)┛勺们槎唐谑褂茫?lt;7天）發(fā)作初期持續(xù)性鼻用糖皮質(zhì)激素減量至最低維持治療量

——長(zhǎng)期使用傳統(tǒng)用藥抗組胺口服：數(shù)周-數(shù)月鼻用：隨時(shí)有組胺癥狀抗白三烯至少3個(gè)月至一年鼻塞經(jīng)治無(wú)改善、慢性咳嗽、哮喘免疫治療皮下、舌下AR重度、伴有過(guò)敏性哮喘外科鼻甲肥厚、框架結(jié)構(gòu)不良鼻塞久治不愈影響睡眠輔助鼻沖洗、游泳、鼻保健操、中藥