疤痕子宮與產(chǎn)后出血

瘢痕子宮(zǐgōng)再次妊娠的臨床處理貴州省婦幼保健院貴陽市婦幼保健院劉艷主任醫(yī)師共六十七頁瘢痕子宮(zǐgōng)妊娠瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人體皮膚（粘膜）軟組織，導(dǎo)致皮膚（粘膜）軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)(réngōngliúchǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見。瘢痕子宮妊娠共六十七頁共六十七頁概述(ɡàishù)瘢痕子宮(zǐgōng)妊娠

ScarredUterusPregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠（uterus

generalscarpregnancy）正常妊娠子宮瘢痕妊娠共六十七頁瘢痕(bānhén)形成（剖宮產(chǎn)為例）術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有(hányǒu)紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。共六十七頁瘢痕子宮(zǐgōng)的瘢痕修復(fù)另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后2~3年子宮疤痕肌肉化的程度(chéngdù)達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。超聲評價(jià)妊娠期子宮疤痕的愈合情況：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。共六十七頁剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制病因不明：可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合(yùhé)不良、瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。共六十七頁分型與結(jié)局(jiéjú)內(nèi)生型[1]：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)[2],

但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤，加之(jiāzhī)此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型[1]

：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.共六十七頁普通(pǔtōng)瘢痕妊娠（GSP）定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠。常見原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩等子宮疤痕對受精卵、胚胎、胎兒及分娩過程(guòchéng)產(chǎn)生影響的一系列疾病共六十七頁相關(guān)(xiāngguān)疾病（１）流產(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛(róngmáo)血管梗塞,絨毛水腫,滋養(yǎng)細(xì)胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性變并致胚胎死亡胎兒生長受限：胎盤血循環(huán)障礙,胎盤功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長受限、死胎前置胎盤：①瘢痕形成，在受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供而致胎盤面積增大②妨礙遷移：子宮疤痕處對特異性伸長不利，而致原來位置較低的胎盤不易向上遷移共六十七頁相關(guān)(xiāngguān)疾?。ǎ玻┨ケP粘連、植入胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱為胎盤粘連胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不能自子宮肌壁剝離稱為胎盤淺層植入胎盤絨毛膜侵蝕子宮肌層稱為胎盤深層植入胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達(dá)腹膜(fùmó)或者穿透腹膜(fùmó)，甚至有時(shí)會(huì)到達(dá)臨近的組織結(jié)構(gòu)，如膀胱，稱為胎盤漿膜層植入

共六十七頁總結(jié)(zǒngjié)內(nèi)生型：結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤,胎盤粘連(zhānlián)、胎盤植入及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能流產(chǎn)，胎兒生長受限，前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂可能共六十七頁一、瘢痕子宮(zǐgōng)中孕引產(chǎn)共六十七頁疤痕子宮(zǐgōng)妊娠可否行中期引產(chǎn)?絕大多數(shù)婦產(chǎn)科經(jīng)典論著對疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)持審慎(shěnshèn)態(tài)度，終止妊娠多以剖宮產(chǎn)為主:2004年曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》將距前次剖宮術(shù)不足2年的疤痕子宮列為利凡諾引產(chǎn)的禁忌證,水囊引產(chǎn)疤痕子宮禁忌2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編的臨床技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育分冊共六十七頁疤痕子宮妊娠可否行中期(zhōngqī)引產(chǎn)?20世紀(jì)70年代后隨著各種監(jiān)護(hù)手段不斷普及（B超）及剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，術(shù)后抗生素應(yīng)用，瘢痕愈合情況改善。瘢痕子宮陰道分娩者增多。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠在嚴(yán)密(yánmì)觀察下中孕引產(chǎn)的安全性較為肯定。共六十七頁國內(nèi)文獻(xiàn)(wénxiàn)醫(yī)院孕周米利利藥流水囊破裂出血失敗雜志發(fā)表時(shí)間四川省人民醫(yī)院13-2645001032中國計(jì)劃生育學(xué)雜志2002江蘇連云港市中醫(yī)院16～2268000000現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2004哈爾濱醫(yī)科大第一臨床醫(yī)學(xué)院13-150050555中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004河南省新鄭市人民醫(yī)院12～2660000000職業(yè)與健康2006福建省建甌市婦幼保健院13-2800320001現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2006安徽醫(yī)大一附院20-31015610002中國婦幼保健2007貴州省銅仁市103地質(zhì)醫(yī)院21010111中國計(jì)劃生育學(xué)雜志2007北京婦產(chǎn)醫(yī)院13-35540360123中華婦產(chǎn)科雜志2010合計(jì)34218666791171114文獻(xiàn)檢索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，有14例失敗(shībài)，7例子宮破裂，0例死亡，引產(chǎn)成功率95.9%。186例米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)，66例單用利凡諾引產(chǎn)，79例米非司酮配伍前列腺素類引產(chǎn)，11例水囊引產(chǎn)。共六十七頁病例(bìnglì)分析住院號孕產(chǎn)次距前次剖時(shí)間引產(chǎn)原因孕周胎盤位置子宮下端疤痕厚度引產(chǎn)方式出血陰道用藥及利凡諾至分娩190099孕3剖113年計(jì)劃外15+3后壁低置正常米非司酮150mg分次口服+48h后卡孕栓0.5mg置入陰道上q2h，每天最多5次+鉗刮（卡5+2）4036191937孕4剖26年計(jì)劃外19+3底前壁4.8mm同上（卡4+2）5036192635孕4產(chǎn)1剖14年胎兒畸形25+5底前壁5.1mm米非司酮150mg分次口服+48h后利凡諾100mg羊穿10036共六十七頁疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)(yǐnchǎn)方法探索1.利凡諾單純利凡諾引產(chǎn)a羊膜腔外注射，僅適用于小于16孕周b羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引起的宮縮不是自發(fā)宮縮,有時(shí)可引起宮體部收縮過強(qiáng),而中期妊娠的宮頸管不成熟,宮頸擴(kuò)張的潛伏期長,持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,可致宮縮乏力,產(chǎn)程延長;而宮縮乏力可致胎盤胎膜殘留,子宮出血增多。另外胎兒及附屬物可經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出(páichū),造成宮頸撕裂,亦有可能因?qū)m口緊子宮收縮強(qiáng),導(dǎo)致子宮下段疤痕破裂危及生命共六十七頁疤痕(bāhén)子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探索米非司酮+利凡諾米非司酮為抗孕酮類藥物,米非司酮藥物半衰期為24h.能解除孕激素對子宮的抑制性,增加子宮對前列腺素的敏感性促進(jìn)宮頸成熟;可減少胎盤的血液供應(yīng)、使絨毛和脫膜組織缺血變性壞死,易剝脫王婷,吳靜.米非司酮對子宮內(nèi)膜作用的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2003,12(4):2952297采用口服米非司酮48h后羊膜腔內(nèi)注入利凡諾爾,使利凡諾爾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌的基礎(chǔ)(jīchǔ)上引發(fā)宮縮,從而使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào),產(chǎn)程縮短,減少胎盤胎膜殘留子宮出血、宮頸撕裂傷等并發(fā)癥,是目前疤痕子宮引產(chǎn)較理想的方法共六十七頁疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)(yǐnchǎn)方法探索2.米非司酮+前列腺類米非司酮+米索前列醇國內(nèi)外對孕中期瘢痕子宮孕婦應(yīng)用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、陰道用藥(yònɡyào)等方法，并認(rèn)為安全，不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但也有研究認(rèn)為對瘢痕子宮,妊娠周數(shù)較大,尤其是妊娠12周以上者,不適宜應(yīng)用米索前列醇藥物流產(chǎn),否則易致瘢痕子宮破裂,被迫切除子宮,甚至危及患者生命何秀萍,安牧爾,吳春鳳.藥物流產(chǎn)致瘢痕子宮破裂5例臨床分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004,20(1)共六十七頁疤痕子宮中期妊娠(rènshēn)引產(chǎn)方法探索米非司酮+卡孕栓（陰塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素ＰＧＦ２ａ的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其藥理作用為孕激素受體拮抗劑，對妊娠子宮有強(qiáng)大的興奮作用，并可使宮頸膠原分解活性增強(qiáng)(zēngqiáng)，是宮頸松弛軟化，隨孕周增加敏感性提高。北京婦產(chǎn)醫(yī)院運(yùn)用米非司酮50mgbid口服，48h后根據(jù)不同孕周給與卡孕栓0.5~1mg置入陰道前壁中上1∕3，首次孕周﹤20周1mg≧20周0.5mg，以后據(jù)宮縮q2h0.5mg，用于疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宮破裂，行剖腹探查修補(bǔ)。鄒麗穎，范玲，疤痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討，中華婦產(chǎn)科雜志2010，45，（1）共六十七頁二、瘢痕(bānhén)子宮再次分娩的研究共六十七頁2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南將瘢痕(bānhén)子宮列為晚孕引產(chǎn)的禁忌癥。普貝生說明書將有子宮大手術(shù)史列為禁忌共六十七頁米索前列醇在妊娠晚期(wǎnqī)促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī)

⑴用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸條件不成熟的孕婦。

⑵每次陰道內(nèi)放藥劑量(jìliàng)為25ｕｇ，放藥時(shí)不要將藥物壓成碎片。如６ｈ后仍無宮縮，在重復(fù)使用米索前列醇前應(yīng)作陰道檢查，重新評估宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不得超過50ｕｇ，以免藥物吸收過多。

⑶如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后一次放置米索前列醇后４小時(shí)以上，并陰道檢查證實(shí)藥物已經(jīng)吸收。

⑷使用米索前列醇者應(yīng)在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或過頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留藥物。

⑸有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。----引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南共六十七頁應(yīng)用前列腺素制劑促宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)成熟的注意事項(xiàng)：

⑴孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴(yán)重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。

⑵有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。

⑶胎膜早破者禁用前列腺素制劑(zhìjì)。

⑷主要的副作用是宮縮過頻、過強(qiáng)，要專人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或過頻及胎心率異常者及時(shí)取出陰道內(nèi)藥物，必要時(shí)使用宮縮抑制劑。

⑸已臨產(chǎn)者及時(shí)取出促宮頸成熟度藥物。----引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產(chǎn)指南共六十七頁前列腺E2類

適應(yīng)癥妊娠足月（孕38周后）宮頸Bishop評分小于或等于6分，單胎頭先露(xiānlù)有引產(chǎn)指征且無母嬰禁忌癥。禁忌已開始臨產(chǎn)時(shí)已破膜時(shí)正在給催產(chǎn)素時(shí)當(dāng)病人不能有持續(xù)性強(qiáng)而長的宮縮時(shí)，如：a有子宮大手術(shù)史b有宮頸手術(shù)史c嚴(yán)重頭盆不稱d胎先露異常e可疑胎兒宮內(nèi)窘迫(jiǒngpò)f難產(chǎn)或創(chuàng)傷性生產(chǎn)史g三次以上足月產(chǎn)正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能發(fā)生對PGE2過敏時(shí)多胎妊娠

----引自普貝生說明書共六十七頁瘢痕(bānhén)子宮再次分娩的安全性Nielsen分別用1538例和1008例有瘢痕子宮的大樣本例數(shù)對足月引產(chǎn)及催產(chǎn)進(jìn)行(jìnxíng)了統(tǒng)計(jì)報(bào)道,瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)、催產(chǎn)成功率較高,陰道分娩率達(dá)92·2%,其潛在的并發(fā)癥瘢痕子宮破裂的發(fā)生率僅為0·09%。NielsenMD.Ruptureanddehiscenceofcesareansectionscarduringpregnancyanddelivery[J].ObstetGyneco,l1989,160(3):569-572.共六十七頁瘢痕(bānhén)子宮再次分娩的安全性Bruce等121在美國11所醫(yī)院進(jìn)行5年多的研究，對1686例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率為68%，子宮破裂僅1.7%0。并指出，如果允許所有具有(jùyǒu)試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女陰道試產(chǎn)，則美國每年將減少20萬例剖宮產(chǎn)。BruceL,FlammMD,LawrenceA,etal.Resultsof5-yearmulticentarcollaborativestudy.obstetGynecol，l990，76:750共六十七頁瘢痕(bānhén)子宮再次妊娠陰道分娩的國外研究瘢痕子宮已成為產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率的障礙國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,VBAC成功率在34·1%~92.2%之間Goldman研究顯示(xiǎnshì),產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。GoldmanG.Factorsinfluencingthepracticeofvaginalbirthaftercesareansection[J].AmJPublicHealth,1993,83:1104-1108.共六十七頁瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩(fēnmiǎn)的國外研究最近Cochorane數(shù)據(jù)庫中的一篇系統(tǒng)評價(jià)結(jié)論表明,對于剖宮產(chǎn)后的孕婦再次妊娠選擇引產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)各有優(yōu)缺點(diǎn),

效果的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JmDodd,CaCrowther.Electiverepeatcaesareansectionversusinductionoflabourforwomenwithapreviouscaesareanbirth.CochraneDatabaseSystRev,2006,Issue4,對于剖宮產(chǎn)后的再次分娩的孕婦,自然臨產(chǎn)與使用(shǐyòng)縮宮素或PGE2

引產(chǎn)比較,縮宮素和前列腺素引產(chǎn)均具有較高的剖宮產(chǎn)率,且前列腺素更高M(jìn)cDonaghMS,OsterweilP,GuiseJM.Thebenefitsandrisksofinducinglabourinpatientswithpriorcaesareandelivery:asystematicreview[J].BJOG,2005,112(8):1007-1015.共六十七頁瘢痕子宮(zǐgōng)再次妊娠陰道分娩的國外研究自然臨產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)在1.8‰～6‰,選擇性剖宮產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)小于1‰;非前列腺素引產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)在3‰～9‰,前列腺素可使風(fēng)險(xiǎn)增加至2.45%左右Lydon2RochelleM,HoltVL,EasterlingTR,etal.Riskofuterineruptureduringlaboramongwomenwithapriorcesareandelivery[J].NEnglJMed.2001,345(1):54-55.總之：對于(duìyú)剖宮產(chǎn)后有陰道分娩條件的孕婦,不主張積極引產(chǎn),若由于其他原因需引產(chǎn),不推薦使用前列腺素類藥物引產(chǎn),以避免增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。譙小勇,張榮，足月妊娠藥物引產(chǎn)的循證評價(jià)，實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2009共六十七頁瘢痕子宮再次妊娠(rènshēn)陰道分娩國內(nèi)研究醫(yī)院試產(chǎn)分娩試產(chǎn)成功率胎兒窘迫先兆破裂產(chǎn)程停滯雜志發(fā)表時(shí)間新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)907886.70%525中國婦幼保健2006鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院181161.11%214中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009廣東省吳川市婦幼保健院735169.90%6111中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院856576.50%？2？中華婦產(chǎn)科雜志1994合計(jì)26620577.07%6文獻(xiàn)4篇中，瘢痕子宮妊娠后陰道(yīndào)試產(chǎn)266例，陰道分娩205例，成功率77.07%，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中有6例手術(shù)指證為先兆子宮破裂，無子宮破裂發(fā)生。共六十七頁瘢痕子宮(zǐgōng)再次分娩的適應(yīng)癥VBAC適應(yīng)證:(1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口,術(shù)中切口無撕裂及術(shù)后切口愈合良好,無感染(2)此次妊娠具有陰道分娩條件。(3)無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥,無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。(4)無再次子宮損傷(sǔnshāng)史。(5)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上。(6)產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷。超聲提示子宮段前壁完好無損,瘢痕厚度達(dá)0·2~0·4cm以上(7)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。(8)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)搶救的條件共六十七頁具備VBAC適應(yīng)(shìyìng)證者,應(yīng)給予陰道充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。張小勤，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠177例分娩方式分析,中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2006(1)柴珂,楊玲竹,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠84例分娩方式分析,中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2009(2)B超監(jiān)測指標(biāo)(1)子宮下段前壁完整無肌層缺損;(2)瘢痕部位均勻、對稱,厚度達(dá)0.3～0.4cm;(3)無過度變薄區(qū)（4）排除疤痕妊娠共六十七頁瘢痕子宮(zǐgōng)再次分娩的禁忌癥禁忌證:(1)前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口,子宮下段縱切口或T形切口。(2)本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。(3)既往有子宮破裂史。(4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。(5)有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科(chǎnkē)并發(fā)癥。(6)孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)。(7)不具備搶救急癥患者的條件共六十七頁降低(jiàngdī)再次剖宮產(chǎn)率的措施①應(yīng)采取多種渠道、多種形式如利用產(chǎn)前檢查、孕婦學(xué)校和科普宣傳等對孕婦及家屬進(jìn)行有關(guān)妊娠、分娩的基本知識(shí)、分娩方式、以及產(chǎn)時(shí)的服務(wù)項(xiàng)目如導(dǎo)樂陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛等的健康教育,使他們了解剖宮產(chǎn)的利弊,盡可能的減少因社會(huì)因素而行剖宮產(chǎn)術(shù);②要更新服務(wù)理念,以孕婦、胎兒和新生兒為中心,實(shí)行人性化服務(wù);提高產(chǎn)科整體質(zhì)量,合理(hélǐ)使用產(chǎn)科技術(shù),減少不必要的醫(yī)療干預(yù)共六十七頁欣母沛（卡前列(qiánliè)素氨丁三醇）在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討《醫(yī)學(xué)(yīxué)信息》2012.8共六十七頁背景(bèijǐng)產(chǎn)后出血在我國居孕產(chǎn)婦死亡原因首位，產(chǎn)后出血的病因中又以子宮收縮乏力為主要原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)(zǒngshù)的大部分[1]。疤痕子宮易導(dǎo)致子宮收縮乏力，是引起產(chǎn)后出血的高危因素之一。[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.共六十七頁2010年10月~2012年4月間收治的因疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦265例（其中二次剖宮產(chǎn)238例，三次剖宮產(chǎn)27例）。分娩方式：均為沿原腹壁疤痕入腹腔并進(jìn)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中均在胎兒娩出后常規(guī)靜滴縮宮素20單位(dānwèi)。按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為觀察組和對照組。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮(zǐgōng)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）共六十七頁對照(duìzhào)試驗(yàn)對照組觀察(guānchá)組術(shù)中僅靜滴催產(chǎn)素20IU，如出血多，肛門塞卡前列甲酯栓1mg，觀察10~15min后如仍出血多，再肌注卡前列素氨丁三醇。術(shù)中胎兒娩出后即肌注或子宮肌注卡前列素氨丁三醇250μg+靜滴縮宮素20IU。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周及高危因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）共六十七頁一，剖宮產(chǎn)次數(shù)小于2次合并(hébìng)其他高危因素的疤痕子宮觀察(guānchá)組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對照組黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）共六十七頁二，剖宮產(chǎn)次數(shù)(cìshù)小于2次無合并其他高危因素的疤痕子宮觀察組與對照組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率無明顯(míngxiǎn)差異。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）共六十七頁三，剖宮產(chǎn)次數(shù)(cìshù)大于2次，無合并其他高危因素的疤痕子宮剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2次，無合并其他高危因素的疤痕子宮(zǐgōng)，觀察組與對照組在產(chǎn)后出血率方面無差異，但產(chǎn)后出血量觀察組明顯小于對照組黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學(xué)信息,2012,5（23）共六十七頁小結(jié)(xiǎojié)1，在合并其它產(chǎn)后出血高危因素的疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中及時(shí)、有預(yù)見性的應(yīng)用欣母沛，其產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對照組;2，部分產(chǎn)婦在經(jīng)過常規(guī)處理無效后再應(yīng)用時(shí)，其實(shí)已經(jīng)發(fā)生了不必要的過量出血[2];3,，在疤痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)中，有預(yù)見性的及早應(yīng)用卡前列(qiánliè)素氨丁三醇可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少出血量。[2]江紅，毛小剛，卡前列素氨丁三醇在高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中應(yīng)用時(shí)機(jī)研究［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，12.(306）：618.共六十七頁胎盤植入子宮(zǐgōng)疤痕處并產(chǎn)后出血12例分析《中國婦幼(fùyòu)健康研究》2012.8侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)共六十七頁背景(bèijǐng)胎盤植入（Placentaincreta）是指因子宮(zǐgōng)底蛻膜部分或全部缺乏以及類纖維蛋白層形成不完全導(dǎo)致胎盤絨毛侵入子宮(zǐgōng)肌層的一種產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的大幅上升，胎盤植入子宮疤痕處的發(fā)病率也大大增加，臨床中若處理不當(dāng)可引起難以控制的大出血，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生育能力甚至生命。侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)共六十七頁2008年1月到2010年12月共收治(shōuzhì)疤痕子宮孕婦98例。其中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血12例。一般(yībān)資料年齡孕周宮腔操作史1次剖宮產(chǎn)史2次剖宮產(chǎn)史孕晚期產(chǎn)前出血32.0~3.8歲36.0~1.9周9例11例1例4例侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)共六十七頁診治(zhěnzhì)經(jīng)過3例完全性前置(qiánzhì)胎盤2例部分性前置胎盤7例邊緣性前置胎盤12例患者均因“疤痕子宮、前置胎盤”行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)共六十七頁診治(zhěnzhì)經(jīng)過3例患者術(shù)中見胎盤大部分附著子宮前璧原切口疤痕處，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與前壁粘連緊，盡量剝離部分胎盤，剝離困難，剝離胎盤時(shí)出現(xiàn)大出血，失血量分別為：3100mL、3600mL、4200mL，經(jīng)產(chǎn)科(chǎnkē)止血方法包括子宮B-lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療均無效果，在抗休克的同時(shí)行子宮次全切術(shù)。侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)共六十七頁診治(zhěnzhì)經(jīng)過2例患者為前壁邊緣性前置胎盤，術(shù)中見胎盤邊緣附著子宮疤痕處，剝離胎盤，剝離面有活動(dòng)性出血，出血分別為600mL及700mL，予欣母沛250ug三角肌注射(zhùshè)及創(chuàng)面“8”字縫合后宮縮好轉(zhuǎn)，出血減少侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)共六十七頁診治(zhěnzhì)經(jīng)過7例患者出血在800~2500mL，部分胎盤植入子宮疤痕處，予欣母沛肌注，B-lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等止血方法及抗休克治療后，出血減少。術(shù)后給予強(qiáng)抗感染、促宮縮、止血等綜合治