醫(yī)療文書檔案管理制度

醫(yī)療文書檔案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院的文書檔案管理工作，確保醫(yī)療過程的真實、準確和完整記錄，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平，在法律、法規(guī)、規(guī)章的基礎上，訂立本《醫(yī)療文書檔案管理制度》。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院的全部臨床一線部門的醫(yī)療文書檔案管理工作。第三條術語解釋醫(yī)療文書：指以文字、符號、圖表、影像等形式記錄和保管的醫(yī)療相關信息的文件、資料。文書檔案：指醫(yī)院內(nèi)記錄和保管醫(yī)療活動信息的檔案文件、冊冊、卷宗和電子文件。第二章醫(yī)療文書檔案的分類和要求第四條分類原則醫(yī)院的醫(yī)療文書檔案依照內(nèi)容、用途和保管期限分為三類：病歷檔案、其他非病歷醫(yī)療文書檔案和統(tǒng)計檔案。第五條病歷檔案的要求病歷檔案是醫(yī)院最緊要的醫(yī)療文書檔案，要求依照病人個案建立、管理和保管。建立病歷檔案時，必需真實、準確、完整地記錄患者的個人信息、病史、診斷、治療過程和效果等。病歷檔案必需由主治醫(yī)生負責，并依照規(guī)定的流程完成書寫、簽名和歸檔工作。病歷檔案應當通過合法合規(guī)的方式保管，并定期進行備份和存檔。第六條其他非病歷醫(yī)療文書檔案的要求其他非病歷醫(yī)療文書檔案包含檢驗報告、手術記錄、護理記錄、醫(yī)囑單等，要求真實、準確、完整地記錄醫(yī)療活動信息。其他非病歷醫(yī)療文書檔案由相應的醫(yī)務人員負責，審查后由主治醫(yī)生簽名，并依照規(guī)定的流程完成歸檔工作。其他非病歷醫(yī)療文書檔案應當依照規(guī)定的時間保管，確保其可追溯和溯源。第七條統(tǒng)計檔案的要求統(tǒng)計檔案包含醫(yī)院的各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)、報表、分析和評估等，其內(nèi)容涉及醫(yī)院的發(fā)展和管理。統(tǒng)計檔案由醫(yī)務部門負責錄入、統(tǒng)計和分析，并依照規(guī)定的時間保管和備份。第三章醫(yī)療文書檔案的管理流程第八條建檔流程病歷檔案的建立由接診醫(yī)生負責，必需在第一次接診后的24小時內(nèi)完成建檔。建檔的內(nèi)容必需真實、準確、完整，并經(jīng)過患者本人或其近親屬確實認。第九條記錄流程醫(yī)生在進行臨床工作過程中，必需依照規(guī)定的格式、內(nèi)容和要求進行書寫，保證記錄的真實、準確和完整。醫(yī)生的記錄必需經(jīng)過本科醫(yī)生或主治醫(yī)生的審核和簽名。第十條歸檔流程醫(yī)療文書檔案必需經(jīng)過主治醫(yī)生簽名后，交由醫(yī)務科人員進行歸檔工作。歸檔必需依照病歷檔案、其他非病歷醫(yī)療文書檔案和統(tǒng)計檔案的要求進行。歸檔的檔案必需安全、可靠，能夠長期保管，并依照規(guī)定的時間和流程進行備份和存檔。第十一條查詢流程醫(yī)務人員查詢醫(yī)療文書檔案時，必需出示合法的身份證明，并依照規(guī)定的流程、權限和時間范圍進行查詢。醫(yī)務人員查詢醫(yī)療文書檔案的目的必需符合法律、法規(guī)和倫理要求，嚴禁濫用和泄露患者的個人隱私和醫(yī)療信息。第十二條延遲歸檔的處理假如醫(yī)務人員因特殊情況無法及時完成文書歸檔工作，必需及時向上級報告，并依照規(guī)定的程序和時間補齊歸檔工作。對于延遲歸檔的醫(yī)療文書檔案，醫(yī)務部門要進行跟蹤和監(jiān)督，確保歸檔的完整和準確。第四章醫(yī)療文書檔案的安全與保密第十三條安全要求醫(yī)療文書檔案必需妥當保管，嚴禁遺失、損壞或被偷竊。醫(yī)療文書檔案的存儲環(huán)境必需符合規(guī)定的要求，包含溫度、濕度、防火和防塵等。第十四條保密要求醫(yī)務人員必需嚴格遵守醫(yī)療文書檔案的保密要求，不得泄露患者的個人隱私和醫(yī)療信息。醫(yī)務人員查詢醫(yī)療文書檔案時，必需依照規(guī)定的權限和流程進行，嚴禁濫用查詢權限取得患者隱私和醫(yī)療信息。第十五條電子文書檔案的安全與保密電子文書檔案必需采取合適的技術手段和措施保障其安全性和完整性。電子文書檔案的訪問和查詢必需受到嚴格掌控，只限于合法授權的醫(yī)務人員進行。第五章后期第十六條教育培訓醫(yī)院必需定期組織醫(yī)務人員關于醫(yī)療文書檔案管理的培訓和教育。醫(yī)務人員參加培訓和教育后，必需依照要求運用所學知識和技能進行醫(yī)療文書檔案管理工作。第十七條監(jiān)督檢查醫(yī)院要建立醫(yī)療文書檔案管理的監(jiān)督檢查制度，確保文書檔案管理的規(guī)范和有效。監(jiān)督檢查必需定期進行，包含對醫(yī)療文書檔案的維護、歸檔和安全等方面的檢查。第十八條懲罰與嘉獎對于違反醫(yī)療文書檔案管理制度的醫(yī)務人員，醫(yī)院將予以相應的紀律處分。對于優(yōu)秀的醫(yī)務人員和部門，醫(yī)院將予以相應的嘉獎和表揚。第六章附則第十九條其他規(guī)定各臨床一線部門可以依據(jù)實際情況訂立相應的增補規(guī)定，但必需符合本制度的方針和要求。本制度的解釋權歸本醫(yī)院全部，如有需要，將依據(jù)實際情況進行修訂和