DB44-T+2538-2024慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)規(guī)范

ICS11.020CCSC05ICS11.020CCSC05廣 東 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB44/T2538—2024Specificationformedicalsocialworkserviceofchronicdiseases20242024082120241121廣東省市場監(jiān)督管理局發(fā)布前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由廣東省中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（GD/TC31）歸口。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院，佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣州市啟創(chuàng)社會工作服務(wù)中心。引 言慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)規(guī)范范圍（MZ/T071社區(qū)社會工作服務(wù)指南MZ/T094社會工作方法個案工作MZ/T095社會工作方法小組工作下列術(shù)語和定義適用于本文件。）non-communicablechronicdiseases，NCDs注：疏松、神經(jīng)精神性疾病、慢性萎縮性胃炎、脂肪肝等。chronicdiseasemanagement,CDM醫(yī)務(wù)社會工作medicalsocialwork（）medicalsocialworker運用社會工作專業(yè)的知識與方法，協(xié)助患者及其家庭解決與疾病相關(guān)的生理、心理、情緒、行為、經(jīng)濟、社會等問題，發(fā)掘社會資源，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以促進患者康復(fù)的專業(yè)人員。醫(yī)務(wù)案作 medicalcasework醫(yī)務(wù)小組工作medicalgroupwork醫(yī)務(wù)社區(qū)社會工作服務(wù)medicalcommunitysocialworkservice醫(yī)務(wù)志愿者medicalvolunteer（（（3年72（3年）90具備國家承認(rèn)的社會工作?？萍耙陨蠈W(xué)歷，中華人民共和國社會工作者中級及以上職業(yè)資格證書，3年及3年以上醫(yī)務(wù)社工實務(wù)與管理經(jīng)驗。應(yīng)具備國家承認(rèn)的社會工作專科及以上學(xué)歷，中華人民共和國社會工作者中級及以上職業(yè)資格證書，5年及5年以上醫(yī)務(wù)社工實務(wù)與管理經(jīng)驗。32（疾病適應(yīng)服務(wù)包含但不僅限于以下內(nèi)容：協(xié)助經(jīng)濟困難且符合醫(yī)療救助服務(wù)政策的患者完成申請醫(yī)療救助的程序，緩解因患病引起的經(jīng)濟問題。為有出院支持需要的患者及家屬，鏈接養(yǎng)老、護理、個案轉(zhuǎn)介等資源，助其順利回歸社區(qū)。醫(yī)務(wù)社工聯(lián)合慢性疾病患者、志愿者、醫(yī)護人員，定期組織和開展病友交流活動。健康促進與倡導(dǎo)工作的內(nèi)容包含但不僅限于：醫(yī)務(wù)個案工作個案工作常用的工作方法包括個案面談、個案探訪、個案會議以及資源的協(xié)調(diào)與運用，參照MZ/T094執(zhí)行。醫(yī)務(wù)小組工作MZ/T095執(zhí)行。醫(yī)務(wù)社區(qū)社會工作服務(wù)MZ/T071慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)對象的識別慢性疾病醫(yī)務(wù)社工服務(wù)對象的來源，包括但不限于以下情況：慢性疾病醫(yī)務(wù)個案工作流程（詳見附錄D）。詳F）G）。（（I）結(jié)案總結(jié)（J）慢性疾病醫(yī)務(wù)小組工作流程按照小組發(fā)展的籌備階段、開展階段、結(jié)束階段分別開展工作。K）；（L）慢性疾病醫(yī)務(wù)社會社區(qū)工作流程慢性疾病醫(yī)務(wù)社會社區(qū)工作流程包含但不僅限于：NMZ/T059-2014EFGHI、附錄J、附錄KL）建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控記錄檔案，包括但不限于以下文件等（詳見附錄M、附錄N、附錄O）。根據(jù)患者實際情況進行分類、分級檔案管理，做好信息的保密工作。附錄A（資料性）社會工作者職業(yè)道德指引總則附錄B（）序號原則內(nèi)容1保護生命社會工作者應(yīng)保護服務(wù)對象及第三方利益相關(guān)者的生命。如服務(wù)對象所陳述的個人隱秘資料中涉及第三方利益相關(guān)者的生命安全，社會工作者應(yīng)將相關(guān)信息知會第三方利益相關(guān)者，以確保其生命財產(chǎn)的安全，并提前做好相應(yīng)的預(yù)防和準(zhǔn)備。2差別平等社會工作者應(yīng)以平等的方式對待服務(wù)對象，同時注重服務(wù)對象的差異，充分把握平等待人和個別化服務(wù)的理念。3自由自主社會工作者應(yīng)充分保障服務(wù)對象的自由和自主，調(diào)動服務(wù)對象在服務(wù)參與中的積極性和能動性，充分尊重服務(wù)對象的意見，鼓勵服務(wù)對象表達不同意見，注重傾聽服務(wù)對象的意見和聲音，在不侵犯他人權(quán)利的前提下，尊重服務(wù)對象在服務(wù)過程中的選擇和決定。4最小傷害社會工作者應(yīng)保護服務(wù)對象的利益不受侵害，減少或預(yù)防服務(wù)對象身體、心理和精神上受到的傷害。無法避免造成傷害的，應(yīng)選擇對服務(wù)對象造成最小傷害的方案，或最容易恢復(fù)的方案，盡可能實現(xiàn)利益最大化。5生命質(zhì)量社會工作者應(yīng)改善服務(wù)對象的身體及心理狀況，改善服務(wù)對象的生活質(zhì)量。6隱私保密社會工作者應(yīng)合理處理服務(wù)對象在服務(wù)過程中透露和提供的個人信息，包括信息資料的安全存放和合理使用，不向任何其他人士和公眾透露或泄露服務(wù)對象的個人信息和隱秘資料，確保服務(wù)對象的利益不受侵犯。7真誠社會工作者應(yīng)坦誠對待服務(wù)對象，適當(dāng)向服務(wù)對象呈現(xiàn)自我，以建立相互信任的工作關(guān)系。注：出自DB4403/T214-2021醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)指南（深圳市）。附錄C（規(guī)范性）慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作管理工作流程圖圖C.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社會工作管理工作流程圖附錄D（規(guī)范性）慢性疾病醫(yī)務(wù)社會個案工作知情同意書您好！附錄E（規(guī)范性）慢性疾病醫(yī)務(wù)社會個案工作接案及預(yù)估表表E.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社會個案工作接案及預(yù)估表服務(wù)對象來源□轉(zhuǎn)介來源：醫(yī)護轉(zhuǎn)介本人求助□社工發(fā)其他： 轉(zhuǎn)介原因： 介日期： 基本信息姓名：性別：出生年月：宗教信仰：籍貫：民族：居住地：科室：聯(lián)系方式緊急聯(lián)系人及聯(lián)系方式主治醫(yī)師主管護師婚姻狀況未婚已婚離異喪偶其 醫(yī)保類型□新農(nóng)合□職工險□城鄉(xiāng)居民險□公費醫(yī)療□沒有□其它文化程度小學(xué)以下大專自理能力自理部分自理不了解診斷平均每月醫(yī)療花費元/月治療方式藥物治療：生活方式治療：飲食戒煙戒酒其他其他治療方式：預(yù)估當(dāng)前病情及預(yù)后病情控制情況：波動良好預(yù)估預(yù)后情況：差良好患者對自己的健康狀況是否了解了解部分了解個人與家庭評估個人與家庭心理狀況：家庭結(jié)構(gòu)圖：支持系統(tǒng)評估：居住狀況：□獨居□與父母/子女共同居住□三代同堂□其他：主要照顧者：□無□有，關(guān)系： 家庭支持：□好□普通□差表E.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社會個案工作接案及預(yù)估表（續(xù)）經(jīng)濟狀況評估：家庭年均總收入： （元；收來源： 貧困家庭：□是： □否優(yōu)勢與資源：需求評估□心理情緒問題□家庭問題□疾病適應(yīng)問題□經(jīng)濟問題□安寧療護服務(wù)□政策咨詢問題□入院或出院適應(yīng)問題□入院、出院計劃或安置問題醫(yī)患關(guān)系問題□保護性個案□其他問題（如□安寧照護、□康復(fù)后就業(yè)、□企圖自殺、□其他）風(fēng)險評估A.自殺（傷）B.有精神疾病史C.D.虐待或暴E.災(zāi)或意外傷害F.其他 危機程度低中高說明：緊急服務(wù)不需要醫(yī)務(wù)社工簽名：日期：年月日督導(dǎo)者意見督導(dǎo)者簽名：日期：年月日注：參考DB31/T1205-2020醫(yī)務(wù)社會工作基本服務(wù)規(guī)范（上海市）、MZ/T094—2017《社會工作方法個案工作》附錄F（資料性））表F.1需求評估需求評估細(xì)則需求評估細(xì)則□A經(jīng)濟問題:病患因貧困或其他因素，需協(xié)助其解決相關(guān)費用問題□01□02□03□04□05醫(yī)療器材租借或購買問題06□07救護車費用問題□08□09□C政策咨詢問題:病患、家屬對各項政策資源不明了者□01對于醫(yī)保相關(guān)規(guī)定不明或有疑問□02利資格□03對于長期護理險等相關(guān)規(guī)定不明、有疑問是否符合資格□04否符合福利資格□05是否符合資格□06問是否符合資格□07對于基金會或協(xié)會等相關(guān)規(guī)定不明、有疑問是否符合資格08□010其他費用問題(日用品、伙食、住宿、交通等)□其他□B家庭問題:因疾病或家庭關(guān)系引發(fā)家庭成員間關(guān)系緊□01照顧人力或能力不足□02夫妻關(guān)系不佳□03其他家庭成員關(guān)系緊張或有沖突04庭瀕臨解體□05家庭遭遇重大變故06□07無家屬□08因案主生病，難以照顧家人□09病人遭惡意拋棄□10其他，如非婚生子女、棄嬰等問題表F.1（（）需求評估細(xì)則需求評估細(xì)則□D出院計劃或安置問題：□01病人難以獨自出□E個案疑似遭□01兒童青少年疑似遭家暴或虐待院，但無親朋陪同出院受家暴、虐待或02有出院困難的病患和家屬□02病人因經(jīng)濟問題難性侵□03疑似老人遭受家暴或虐待以結(jié)算住院費出院□04疑似遭遇性侵害□03擔(dān)心病情未愈，不愿出院□04病情需要轉(zhuǎn)介其他醫(yī)療機構(gòu)□05病情需要轉(zhuǎn)介居家護理□06家屬照顧存在人力或照顧能力的問題□F疾病或住院□01因診斷、預(yù)后造成的適應(yīng)問題07案主或家屬主動提適應(yīng)問題:□02因檢查或治療副作用造成的適應(yīng)出到轉(zhuǎn)介老人院、護理問題院等安置機構(gòu)病患或家屬無法□03因疾病造成家庭適應(yīng)問題□08因經(jīng)濟問題、居住面對與處理因疾□04因疾病造成工作適應(yīng)問題環(huán)境導(dǎo)致出院后安置困病或住院而引發(fā)□05因疾病造成人際相處困難難的調(diào)適問題，或06□09需要生活輔助器材對醫(yī)院軟硬件環(huán)□07住院期間與其他病友相處困難(例如輪椅、拐杖、氣墊境不能良好適應(yīng)□08難以適應(yīng)住院的伙食床等)者□09□010需要特殊外出工□10對病情不了解具(例如殘疾人計程車)□11不愿配合甚至放棄治療□12其他表F.1（（）需求評估細(xì)則需求評估細(xì)則□G心理情緒問題:因疾病引起病患或家屬的情互動或人際關(guān)系者□01□02□03□05□06憤怒的情緒□07□08□09否認(rèn)的情緒□010攻擊行為□011有自殺傾向或念頭□012心理疾病癥狀□013酒癮、藥癮□H醫(yī)患關(guān)系問題:病患或家屬出于某些原因,不能與醫(yī)護人員達成有效溝通,以致醫(yī)患關(guān)系不良□01對醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度有所誤解或抱怨□02病患或家屬的態(tài)度導(dǎo)致醫(yī)護人員不滿□03其他□14其他□其他問題：□01終末期病患，需安寧療護者□01安寧照護□02康復(fù)后就業(yè)□03企圖自殺□02病患需要職業(yè)培訓(xùn)、職業(yè)介紹□03病患有自殺行動的念頭或計劃□04其他04醫(yī)務(wù)社工簽名日期年月日督導(dǎo)者意見督導(dǎo)者簽名日期年月日附錄G（資料性）姓名原則個案編號概述問題呈現(xiàn)及原因分析干預(yù)目的（與患者及其家屬商議后制定）干預(yù)目標(biāo)干預(yù)計劃醫(yī)務(wù)社工簽名填寫日期：附錄H（資料性）慢性疾病醫(yī)務(wù)社工個案工作過程記錄表表H.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社會個案工作過程記錄表姓名個案編號服務(wù)日期服務(wù)地點服務(wù)人次服務(wù)次數(shù)第次服務(wù)形式介入目標(biāo)介入過程（概述）介入小結(jié)下次介入計劃與建議督導(dǎo)者意見醫(yī)務(wù)社工簽名日期年月日督導(dǎo)者簽名日期年月日注：參考MZ/T094—2017《社會工作方法個案工作》附錄I（資料性）慢性疾病醫(yī)務(wù)社工個案工作情況反饋表表I.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社工個案工作情況反饋表年人，結(jié)案人。01案主姓名案主需求案主具體需求干預(yù)目標(biāo)干預(yù)計劃醫(yī)務(wù)社工實施情況社工實施后的評估醫(yī)護需要協(xié)助的地方02案主姓名案主需求案主具體需求干預(yù)目標(biāo)干預(yù)計劃醫(yī)務(wù)社工實施情況社工實施后的評估醫(yī)護需要協(xié)助的地方03案主姓名案主需求案主具體需求干預(yù)目標(biāo)干預(yù)計劃醫(yī)務(wù)社工實施情況社工實施后的評估醫(yī)護需要協(xié)助的地方附錄J（規(guī)范性）服務(wù)對象姓名個案編碼聯(lián)系方式社會工作者姓名接案日期結(jié)案日期介入過程及現(xiàn)狀總結(jié)服務(wù)時間跨度、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)方式服務(wù)對象的情況變化，問題解決程度目前服務(wù)對象的意愿、情緒、期望等社會工作者觀察、總結(jié)目標(biāo)達成情況結(jié)案原因□目標(biāo)達到□超出服務(wù)范圍□社會工作者認(rèn)為不適合繼續(xù)跟進說明：□服務(wù)對象不愿意繼續(xù)接受服務(wù)說明：□其他情況說明：服務(wù)對象知道個案已結(jié)束并知道在有需要時如何得到服務(wù)□是□否結(jié)案后回訪跟進計劃醫(yī)務(wù)社工簽名日期年月日服務(wù)對象簽名日期年月日督導(dǎo)者簽名日期年月日注：參考MZ/T094—2017《社會工作方法個案工作》附錄K（資料性）基本信息小組名稱編號服務(wù)對象服務(wù)人數(shù)日期/時間地點日期/時間人員安排（分工與職責(zé)）單元（節(jié)）數(shù)共 單元（節(jié)背景理論依據(jù)（闡述在小組服務(wù)中，運用了什么理論，以及理論在小組服務(wù)中是如何發(fā)揮作用的。）小組目標(biāo)招募方法各單元（節(jié)）小組設(shè)單元（節(jié)）次單元（節(jié)）名稱單元（節(jié)）目標(biāo)主要活動內(nèi)容時間配置人力123…預(yù)計困難與解決方法小組評估表K.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社工小組工作計劃書（續(xù)）財務(wù)預(yù)算（元）序號項目單價數(shù)量小計經(jīng)費來源123……申請經(jīng)費總計備注：在“經(jīng)費來源”一欄請?zhí)顚懴鄳?yīng)代碼：A.機構(gòu)；B.用人單位；C.其他（請說明）督導(dǎo)意見審批簽署醫(yī)務(wù)社工簽名日期年月日督導(dǎo)者簽名日期年月日項目負(fù)責(zé)人簽名日期年月日注：參考MZ/T095—2017《社會工作方法小組工作》附錄L（資料性）基小組名稱編號日期/時間地點本社會工作者姓名協(xié)助人員信出席人數(shù)單元（節(jié)）數(shù)第 單元（節(jié)息小組性質(zhì)過時間及環(huán)節(jié)目的過程分析程記錄背景（可采用問卷等多種方法）小組成員反饋（闡述在小組服務(wù)中，運用了什么理論，以及理論在小組服務(wù)中是如何發(fā)揮作用的。）?。òㄐ〗M溝通模式、氣氛、規(guī)范、凝聚力、組員領(lǐng)導(dǎo)模式、決策、沖突等；小組活動內(nèi)容、方式等；小組組員的參與、投入和其他表現(xiàn)等；工作人員態(tài)度、投入和專業(yè)性等各種表現(xiàn)等）組分析目標(biāo)達成情況工作反思（可從價值觀、理論及技巧等方面進行專業(yè)反思）表L.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社工小組工作記錄表（續(xù)）下單元（節(jié)）跟進（在下一單元（節(jié)）中需要發(fā)揚或利用哪些優(yōu)勢，注意解決或跟進哪些問題，以及在專業(yè)價值觀、理論、方法技巧、工作內(nèi)容等方面做出哪些調(diào)整，在此處應(yīng)予以簡短說明；如果是最后一單元（節(jié)），此部分可省略）督導(dǎo)意見簽名醫(yī)務(wù)社工簽名日期年月日督導(dǎo)者簽名日期年月日注：參考MZ/T095—2017《社會工作方法小組工作》附錄M（規(guī)范性））表M.11、您對醫(yī)務(wù)社工的認(rèn)知？2、醫(yī)務(wù)社工介入為您提供服務(wù)，您的態(tài)度？非常支持比較支持□一般不太支持完全反對3、您接受了醫(yī)務(wù)社工哪些服務(wù)？□心理情緒問題輔導(dǎo)□家庭問題的支持□疾病適應(yīng)服務(wù)□安寧療護□政策資訊咨詢服務(wù)□經(jīng)濟問題的幫扶□構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系□健康促進與倡導(dǎo)工作□病友會服務(wù)其他 4、接受服務(wù)后，您應(yīng)對困難、解決問題的能力是否得到提升？是（具體得到哪方面提升） 否5、接受服務(wù)后，您的情況是否改善？完全沒改善12345678910完全解決6、您對醫(yī)務(wù)社工的表現(xiàn)滿意嗎？非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意7、您對醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的意見或建議：患者簽名：日期：年月日附錄N（資料性））表N.1基本信息所屬科室：您的職業(yè)類型：□醫(yī)師□護師□醫(yī)技□文員□其他評價1、您對醫(yī)務(wù)社工的認(rèn)知？2、醫(yī)務(wù)社工為慢性疾病患者提供服務(wù)，您的態(tài)度是？非常支持比較支持□一般不太支持完全反對3、服務(wù)對象接受了醫(yī)務(wù)社工哪些服務(wù)？□心理情緒問題輔導(dǎo)□家庭問題的支持□疾病適應(yīng)服務(wù)□安寧療護□政策資訊咨詢服務(wù)□經(jīng)濟問題的幫扶□構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系□健康促進與倡導(dǎo)工作□病友會服務(wù)□其他 4、接受服務(wù)后，您認(rèn)為慢性疾病管理服務(wù)對象應(yīng)對困難、解決問題的能力是否得到提升？（具體得到哪方面提升） 否5、接受服務(wù)后，您認(rèn)為慢性疾病管理服務(wù)對象的情況是否改善？完全沒改善12345678910完全解決6、您對醫(yī)務(wù)社工的表現(xiàn)滿意嗎？□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意7、您對醫(yī)務(wù)社工服務(wù)的意見或建議：醫(yī)護簽名（可不記名：日期：年月日附錄O（資料性）慢性疾病醫(yī)務(wù)社工小組工作評估總結(jié)報告表O.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社工小組工作評估總結(jié)報告基本信息小組名稱編號服務(wù)對象服務(wù)人數(shù)聚會地點社會工作者姓名時間單元（節(jié)）數(shù)共 單元（節(jié)小組性質(zhì)出席情況單元數(shù)123456789…平均值出席人數(shù)出席率目標(biāo)達成情況參加者滿意度分析（請根據(jù)小組滿意度調(diào)查表總結(jié)此欄內(nèi)容，需包含對活動內(nèi)容/形式、時間、頻次、地點、工作員態(tài)度/自我參與程度等的滿意程度）小組分析（包括小組溝通模式、氣氛、規(guī)范、凝聚力、組員領(lǐng)導(dǎo)模式、決策、沖突等；小組活動內(nèi)容、方式等；小組組員的參與、投入和其他表現(xiàn)等；工作人員態(tài)度、投入和專業(yè)性等各種表現(xiàn)等；工作員（或者說小組所在）的機構(gòu)的人、財、物的投入等各種表現(xiàn)）其他建議（如籌備策劃、人員分工、資源動員與科學(xué)合理使用、專業(yè)性、本土化、知識建構(gòu)、內(nèi)容設(shè)計或其他方面的情況及建議等，請在此欄填寫）工作反思（可從價值觀、知識及技巧等方面進行專業(yè)反思）表O.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社工小組工作評估總結(jié)報告（續(xù)）跟進計劃（追蹤評估計劃）財預(yù)算