《中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南（2023版）》解讀

《中國急性腎損傷臨床實(shí)踐指南(2023

版)》解讀CONTENT

AKI

的診斷與監(jiān)測

AKI

的腎臟替代治療

特殊人群AKI的防治

AKI

的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后AKI

患者的非血液凈化治

療01

AKI

定義及流行病學(xué)GRADE證據(jù)質(zhì)量分級證據(jù)來源原始質(zhì)量分級可能降低等級的因素可能提升等級的因素最終證據(jù)質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)高1.誤差風(fēng)險(xiǎn)1.大的干預(yù)效應(yīng)高

(

A)2.矛盾性2.劑量反應(yīng)中

等

(

B

)觀察性研究低3.間接性低

(

C

)4.不嚴(yán)密3.潛在的混雜因素將降低已證實(shí)的干預(yù)效應(yīng)極

低

(

D

)5.發(fā)表偏差GRADE證據(jù)水平界定及推薦強(qiáng)度證據(jù)水平具體描述推薦級別具體描述高未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評估結(jié)果的可信度強(qiáng)

(

1)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或

弊大于利中未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，可能改變評價結(jié)果的可信度低未來研究很有可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大弱

(

2

)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的

證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)極低任何療效的評估都很不確定GRADE

分級與推薦AKI定義及流行病學(xué)AKI分期尿量血肌酐(RIFLE標(biāo)準(zhǔn))血肌酐(AKIN標(biāo)準(zhǔn))血肌酐(KDIGO標(biāo)準(zhǔn))1<0.5mlkg-1-h-1,持續(xù)6~<12hRisk(危險(xiǎn)):7d內(nèi)升高>1.5倍，或GFR下降>25%,且持續(xù)≥24h48h內(nèi)較基線值增加≥1.5~2倍，或增加≥0.3mg/dl(26.5μmol/L)48h內(nèi)升高≥0.3mg/dl(26.5μmol/L),或7d內(nèi)升高達(dá)基線值的1.5~1.9倍2<0.5ml-kg--h-1,持續(xù)≥12hInjury(損傷):血肌酐升高>2倍，或GFR下降>50%較基線值增加>2~3倍升高達(dá)基線值的2.0~2.9倍3<0.3ml-kg=1-h-1,持續(xù)≥24h;或無尿≥12hFailure(衰竭):血肌酐升高>3倍，或血肌酐>4.0mg/dl(353.6μmol/L)并伴有急性升高>0.5mg/dl(44.2μmol/L);或GFR下降>75%較基線值增加>3倍，或≥4.0mg/dl(353.6μmol/L)并伴有急性升高≥0.5mg/dl(44.2μmol/L),或需要RRT升高達(dá)基線值的3.0倍；或升高達(dá)4.0mg/dl(353.6μmol/L);或開始RRT;或年齡<18歲，eGFR下降達(dá)<35mlmin-1

·

(1.73m2)-14Loss(喪失):持續(xù)性急性腎衰竭=完全性腎功能喪失>4周5ESKD(終末期腎臟病):ESKD>3個月2002年急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組(ADQI)提出了AKI的RIFLE(危險(xiǎn)、損傷、衰竭、腎功能喪失、終末期腎病)診斷分級標(biāo)準(zhǔn)。AKI

是一組臨床綜合征，表現(xiàn)為短時間內(nèi)腎功能急劇下降，體內(nèi)代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。臨

床

問

題

1

:

A

K

I

的

定

義

及

演

變

過

程AKI

不同診斷分期標(biāo)準(zhǔn)比較《定義AKI分類腎前性AKIAKI病因低血容量

出血、嘔吐腹瀉等胃腸道液體丟失、尿崩癥等經(jīng)腎液體丟失、高溫等經(jīng)皮膚黏膜液體丟失、低白蛋白血癥等血管內(nèi)容量相對不足等心排出量降低心力衰竭(心肌梗死、心臟瓣膜病等)心包壓塞、肺栓塞等腎臟血管收縮/調(diào)節(jié)異常去甲腎上腺素、肝腎綜合征、高鈣血癥、藥物(NSAIDs、ACEI/ARB、環(huán)孢素A等)全身血管過度擴(kuò)張敗血癥、休克、急性過敏、麻醉、擴(kuò)血管藥腎性AKI腎血管疾病腎動脈血栓、栓塞，腎靜脈血栓、受壓等腎臟微血管疾病溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓、系統(tǒng)性硬化癥等腎小球疾病伴有大量新月體形成的急進(jìn)性腎小球腎炎、重癥狼瘡腎炎、重癥急性腎小球腎炎等急性間質(zhì)性腎炎各種藥物過敏(免疫介導(dǎo)的因素)急性腎小管壞死腎前性損傷因素持續(xù)存在不緩解、腎毒性藥物等腎后性AKI膀胱頸病變尿道病變輸尿管病變前列腺增生、腫瘤、結(jié)石、血塊堵塞等結(jié)石等雙側(cè)或孤立腎一側(cè)有腫瘤、結(jié)石、血塊堵塞、瘢痕形成或腹膜后纖維化等

◆根據(jù)病變部位和病因不同，AKI

可以分為腎前性、腎性和腎后性三大類(下表),不同類別病因和發(fā)病機(jī)制不同。臨床問題2:AKI

如何分類?》

AKI

分類及其病因《《(2)腎性AKI①腎血管疾?。耗I動脈血栓、栓塞，腎靜脈血栓、受壓等；②腎臟微血管疾?。喝苎蚨揪C合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓、系統(tǒng)性硬化癥等；③腎小球疾?。喊橛写罅啃略麦w形成的急進(jìn)性腎小球腎炎等；④急性間質(zhì)性腎炎：各種藥物過敏(免疫介導(dǎo)的因素)所致；⑤急性腎小管壞死：腎前性損傷因素持續(xù)存在、腎毒性藥物等。(3)腎后性AKI■

腎后性AKI:

見于各種原因引起的急性尿路梗阻。腎臟以下尿路梗阻，使梗阻上方的壓力升高，甚至出現(xiàn)腎盂積水。(1)腎前性AKI■

由于腎前性因素使有效循環(huán)血容量減少，腎血流灌注不足引起腎功能受損，GFR減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，使尿素氮

升高、尿量減少、尿比重增高、尿鈉排泄減少。AKI

如何分類■

CA-AKI定義為醫(yī)院外發(fā)生的AKI。■在我國住院患者中，CA-AKI

的檢出率為1.1%~2.5%

,其中市縣級醫(yī)院CA-AKI在全部AKI患者中所占比例高于省級醫(yī)院?！鑫覈鳦A-AKI

患者預(yù)后并不樂觀，院內(nèi)死亡率為4.6%~7.3%,只有40.6%的患者腎功能

可以完全恢復(fù)至基線水平?！A-AKI

定義為入院時腎功能正常，住院期間出現(xiàn)的AKI?！の覈鳫A-AKI

的總體發(fā)生率為0.8%~9.1%

。

·

ICU

患者AKI的發(fā)生率高達(dá)18%~55%,院內(nèi)

死亡率為22%~30%,90d病死率為41.9%。臨床問題3:中國AKI流行病學(xué)特征AKI發(fā)病率在不同研究中差異很大，主要取決于研究背景以及研究人群的選擇。社區(qū)獲得性AKI醫(yī)院獲得性AKIAKI

的診斷與監(jiān)測序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦根據(jù)KDIGO的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期明確是否發(fā)生AKI和嚴(yán)重程度。1B2如患者無發(fā)病前7d內(nèi)血肌酐值，建議使用發(fā)病前7~365d可獲得的平均血肌酐值作為基線水

平。2C3推薦所有診斷AKI的患者均接受超聲檢查除外腎后性梗阻。1A4推薦疑診腎前性AKI的患者接受診斷性容量支持治療1B5推薦排除腎后性和腎前性AKI的患者有條件考慮接受腎活檢檢查。1A6推薦所有AKI患者均全程評估并預(yù)防并發(fā)癥(1A)。1A臨

床

問

題

4

:

A

K

I

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

是

什

么

?AKI

診治過程中預(yù)防并發(fā)癥①感染；②

容量過負(fù)荷；③電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；④

心律失常；⑤

多臟器功能衰竭；⑥

出血性疾病(腦出血、消化道出血等)。AKI

診斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，AKI定義①在48h內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L;②

在7d內(nèi)血肌酐升高超過基礎(chǔ)值的1.5倍

及以上；③尿量減少(<0.5

ml-kg-1·h-1)

且持續(xù)

時間在6h以上；凡符合以上任意一條，即可診斷AKI。S專家組推薦AKI的診斷流程如圖1(專家共識),先明確AKI的診斷和分期，再鑒別AKI的病因。隨訪危險(xiǎn)因素和生物標(biāo)志物臨床病史體格檢查診斷為AKI臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測循環(huán)容量不足腎前性AKI?心功能不全否泌尿系梗阻腎小球疾病急性腎小管壞死腎活檢急性間質(zhì)性腎炎腎血管病變圖

1

急性腎損傷(AKI)診斷流程推薦臨床問題5:AKI的診斷流程?否腎實(shí)質(zhì)性AKI?KDIGOAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI分期

和并發(fā)癥腎后性AKI?超聲檢查是是否序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1AKI及其高?；颊?，建議在進(jìn)行液體治療時需密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，既要保證有效的腎

臟灌注，又要避免因容量過負(fù)荷產(chǎn)生不良后果。1B2AKI及其高?；颊撸ㄗh參照既定的血流動力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，建議使用動態(tài)而非靜

態(tài)的指標(biāo)預(yù)測容量反應(yīng)性，避免AKI發(fā)生、進(jìn)展或惡化。2(C(3血壓靶標(biāo)需要考慮發(fā)病前血壓，需要權(quán)衡血管收縮導(dǎo)致腎灌注增加以及其他器官低灌注之間

的利弊關(guān)系，關(guān)注腹腔內(nèi)壓對腎臟灌注壓的影響。24建議AKI及高?；颊?，有條件時可利用經(jīng)皮氧測定、靜脈-動脈CO?分壓差(Pv-aCO?)/動

脈-靜脈氧含量差(Ca-vO?)比值(Pv-aCO?/Ca-vO?)測定及超聲造影等方法對腎臟微循

環(huán)與氧代謝進(jìn)行必要的評估2臨

床

問

題

6

:

A

K

I

如

何

監(jiān)

測

?(■血流動力學(xué)監(jiān)測■有效循環(huán)容量不足是AKI公認(rèn)的重要危險(xiǎn)因素，充分的液體復(fù)蘇和

優(yōu)化的容量平衡對防治AKI至關(guān)重要，它有助于將腎臟損傷的范圍

最小化，有利于AKI恢復(fù)，減少殘余腎功能的損傷?！鼋ㄗhAKI患者應(yīng)避免因容量負(fù)荷過度，避免產(chǎn)生不良后果?！瞿壳罢J(rèn)為圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向療法(goal-directedtherapy,GDT),即參照既定的血流動力學(xué)和氧合參數(shù)管理目標(biāo)制訂方案，

能降低病死率及AKI

的風(fēng)險(xiǎn)?！鰢中g(shù)期GDT

可提高AKI

事件防治收益，但是否適用于其他目標(biāo)

人群尚無定論?！鲋行撵o脈壓(CVP)在正常范圍(8~12mmHg,1mmHg=0.133kPa)

時指導(dǎo)容量反應(yīng)的能力有限，■不推薦單獨(dú)采用CVP

來指導(dǎo)液體復(fù)蘇，左心或右心壓力或容量的

其他靜態(tài)指標(biāo)也存在類似的不足。有效循環(huán)容量不足圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向療法中心靜脈壓@宋序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議AKI高危患者(重大手術(shù)、CKD、膿毒癥、應(yīng)用腎毒性藥物、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等)監(jiān)

測TIMP-2×IGFBP7水平，對尿TIMP-2×IGFBP7>0.3者開展AKI預(yù)防措施。2B2建議對AKI患者監(jiān)測血NGAL、尿NGAL、尿腎損傷分子1(KIM-1)和尿TIMP-2×IGFBP7。2C臨

床

問

題

6

:

A

K

I

如

何

監(jiān)

測

?(■

生物學(xué)標(biāo)志物監(jiān)測白細(xì)胞介素-18(IL-18)胱抑素C診斷意義仍需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。尿TIMP-2TIMP-2水平乘積能夠用于預(yù)測AKI2~3期的發(fā)生，是目前唯一被(FDA)

批準(zhǔn)用于臨床的AKI生物標(biāo)志物。NGALNGAL

是目前研究最多的AKI生物標(biāo)志物.

KIM-1KIM-1與腎臟纖維化和增殖相關(guān)，在CKD患者中也會升高。IGFBP7TIMP-2水平乘積能夠用于預(yù)測AKI2~3期的發(fā)生，是目前唯一被(FDA)

批準(zhǔn)用于臨床的AKI生物標(biāo)志物。除了血肌酐值和尿量等腎臟功能指標(biāo)外，目前用于AKI的早期診斷、鑒別診斷、預(yù)后評估的早期生物標(biāo)志物臨

床

問

題

6

:

A

K

I

如

何

監(jiān)

測

?包括：AKI

患者的非血液凈化治療對于確診的AKI患者，應(yīng)盡早識別和去除病因，

根據(jù)AKI

病因和分級進(jìn)行管理及時干預(yù)治療；避免腎毒性藥物，并根據(jù)估算GFR(eGFR)調(diào)整藥物的使用劑量，避免腎臟進(jìn)一步受損；加強(qiáng)容量管理和營養(yǎng)治療，維持水、電解質(zhì)和

酸堿平衡，積極防治其他并發(fā)癥。臨床問題7:AKI患者非血液凈化治療的總體治療原則若出現(xiàn)需緊急透析指征，如急性心力衰竭、嚴(yán)

重高鉀血癥或酸中毒等，應(yīng)及時進(jìn)行RRT。020304序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦根據(jù)患者的易感性和暴露損傷進(jìn)行AKI的風(fēng)險(xiǎn)分層。1B2建議對存在AKI高風(fēng)險(xiǎn)的住院患者進(jìn)行AKI危險(xiǎn)因素的評估，住院期間監(jiān)測腎功能和尿量變化。(專家共識)3對于社區(qū)AKI高危人群(如血管造影、腎毒性藥物使用等)應(yīng)早期識別，并加強(qiáng)AKI的預(yù)防，

減少AKI發(fā)生率。(專家共識)臨

床

問

題

8

:

如

何

預(yù)

防

A

K

I

?(■

AKI危險(xiǎn)因素的評估與預(yù)防AKI

危險(xiǎn)因素的評估與預(yù)防入院時，還應(yīng)進(jìn)行AKI風(fēng)險(xiǎn)評估，風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括對高?；颊撸瑧?yīng)考慮盡早糾正危險(xiǎn)因素，以防止AKI發(fā)生。癥狀與體征低血壓和血容量不足、高血壓和體液超負(fù)荷、少尿(尿量<0.5ml-kg-1

·h-1)、泌尿系統(tǒng)梗阻的癥狀/病史

或可能導(dǎo)致梗阻的情況、腎小球腎炎

或間質(zhì)性腎炎的癥狀或體征(例如水

腫，血尿);其他入院前1周內(nèi)使用經(jīng)腎臟代謝或腎毒

性藥物、住院時間超過2周等合并癥CKD、

糖尿病、心力衰竭、肝病、AKI病史、貧血、神經(jīng)性認(rèn)知障礙或

殘疾疾病狀態(tài)敗血癥、橫紋肌溶解、出血、溶血、

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

、嚴(yán)

重腹瀉、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、創(chuàng)傷0102AKI風(fēng)險(xiǎn)評估0403序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1目前暫無確切藥物可以預(yù)防AKI。(專家共識)2對于重癥或手術(shù)需用鎮(zhèn)靜藥物的患者，建議選擇右美托咪定或丙泊酚進(jìn)行短期鎮(zhèn)靜，可能降

低AKI的發(fā)生。2C3推薦短期使用他汀類藥物預(yù)防血管造影相關(guān)AKI,1B不建議心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用高劑量他汀類藥物預(yù)防術(shù)后AKI。2B4除了糾正液體超負(fù)荷外，不建議使用利尿劑治療AKI。2A臨

床

問

題

8

:

如

何

預(yù)

防

A

K

I

?(■

預(yù)防AKI的藥物序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議通過腸內(nèi)營養(yǎng)為AKI患者提供營養(yǎng)支持治療。1B2建議AKI患者總能量攝入為20~30kcal-kg-1.d-12C3建議非高分解代謝、不需透析治療AKI患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g-kg-1.d-1

;需要RRT及高分解代謝的患者適當(dāng)增加每日蛋白攝入。2D4建議控制血糖<10mmol/L,預(yù)防高血糖相關(guān)的腎損害。1B5建議造影劑暴露前可以補(bǔ)充維生素E預(yù)防造影劑相關(guān)AKI。1B臨

床

問

題

9

:

A

K

I

的

營

養(yǎng)

支

持

治

療專家組建議在造影劑暴露前可以補(bǔ)充維生素E預(yù)防造影劑相關(guān)AKI的發(fā)生。04

)維生素E腸內(nèi)營養(yǎng)對減少AKI應(yīng)激引起的消化道潰

瘍和消化道出血有積

極作用，有助于AKI

患者腸道黏膜的保護(hù)、

防止細(xì)菌移位以及預(yù)

防其他器官功能衰竭。KDIGO指南推薦AKI患者的能量攝入為20~30kcalkg-1.d-1。

其中碳水化合物量為

3~5g

·kg-1.d-1,脂

肪

量為0.8~1.0g-kg1.d-1。在血糖調(diào)控的同時，為規(guī)避低血糖的風(fēng)

險(xiǎn)，對于危重癥患

者，專家組建議中等降血糖目標(biāo)(<10mmol/L)。01

腸內(nèi)營養(yǎng).

02

能量攝入.

03

血糖調(diào)節(jié)臨床問題9:AKI的營養(yǎng)支持治療序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1對于非失血性休克的AKI高?；颊?，推薦用等張晶體補(bǔ)液而非膠體(白蛋白、羥乙基淀粉)擴(kuò)容1B建議白蛋白可用于肝腎綜合征的患者2B2初始液體復(fù)蘇時可考慮使用晶體液復(fù)蘇，推薦優(yōu)先使用平衡鹽溶液，需監(jiān)測血清氯化物水平

以避免高氯血癥1B有容量反應(yīng)性而對晶體無反應(yīng)的難治性休克患者，可考慮早期復(fù)蘇時少量使用膠體2B3建議應(yīng)采取初始充分液體復(fù)蘇與后續(xù)保守液體管理(CLFM)的聯(lián)合應(yīng)用，管控液體治療速

度與劑量2B臨

床

問

題

1

0

:

A

K

I

的

容

量

管

理容量狀態(tài)評估詳見第三部分血流動力學(xué)監(jiān)測。(■

容量狀態(tài)評估(■

容量管理措施在臨床實(shí)踐中，對AKI和AKI

高危患者，更強(qiáng)調(diào)個體化的液體輸注劑量和速率。人工膠體·多項(xiàng)RCT

研究和系統(tǒng)評價表明，

人工膠體已被證明具有腎毒性，

羥乙基淀粉和明膠均可增加AKI風(fēng)險(xiǎn)

、RRT

的使用及AKI

患者的

病死率?！?/p>

雖然應(yīng)該避免使用人工膠體，但對于有容量反應(yīng)性而對晶體

無反應(yīng)的嚴(yán)重難治性休克患者，

可以考慮在早期復(fù)蘇時少量使

用膠體。大量輸注生理鹽水或以其為溶酶的液體研究發(fā)現(xiàn)，大量輸注生理鹽水或

以其為溶酶的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇

會引起稀釋性高氯性酸中毒，增

加腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。容量措施管理321序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議感染性休克患者維持MAP在65~70mmHg1B既往有高血壓的患者維持MAP在80~85mmHg2B2推薦使用去甲腎上腺素1B或血管加壓素(1B)治療伴血管源性休克的AKI患者。1B3不推薦使用低劑量多巴胺預(yù)防和治療AKI。1A4不推薦使用非諾多巴/心房利鈉肽(ANP)、腦利鈉肽(BNP)/左西孟旦治療AKI。1A臨

床

問

題

1

1

:

如

何

應(yīng)

用

抗

休

克

藥

物

?①

對于休克合并AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者的血流動力學(xué)管理至關(guān)重要。②

血管源性休克患者充分液體復(fù)蘇后仍為低血壓狀態(tài)(MAP<65mmHg)時，需考慮使用血管升壓藥如

去甲腎上腺素和血管加壓素。推薦使用去甲腎上腺素或血管加壓素治療伴血管性休克的AKI患者。③

多巴胺是一種非選擇性多巴胺受體激動劑，目前研究并沒有顯示其腎臟保護(hù)作用。另一項(xiàng)RCT研究結(jié)果

表明，多巴胺甚至?xí)档虯KI患者的腎灌注，因此并不推薦使用低劑量多巴胺治療AKI。④

非諾多巴是多巴胺A1

受體激動劑，對腎臟血流動力學(xué)的影響類似于低劑量多巴胺的作用，但沒有全身α

或β腎上腺素能刺激作用。結(jié)合術(shù)后高危患者及ICU患者應(yīng)用非諾多巴可能帶來的低血壓及相應(yīng)不良反

應(yīng)，不推薦使用非諾多巴用于預(yù)防和治療AKI。⑤

不推薦BNP用于治療AKI。⑥

依據(jù)目前的證據(jù)不推薦使用左西孟旦治療AKI。如

何

應(yīng)

用

抗

休

克

藥

物

?序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議對有AKI風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的患者，避免使用腎毒性藥物。1A2藥物使用劑量需根據(jù)AKI時腎功能的變化而調(diào)整。1CC3.在AKI患者中使用潛在腎毒性藥物時，推薦密切監(jiān)測血清藥物濃度。1臨床問題12:AKI藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)·

常見的腎毒性藥物主要包括順鉑等抗腫瘤藥物，氨基糖苷類、兩性霉素B及萬古霉素等抗生素，非甾體抗炎藥，抗

病毒藥，環(huán)孢素A和他克莫司等免疫抑制劑和造影劑。·兒科住院患者中腎毒性藥物所致AKI的發(fā)生率為16%,老

年患者中甚至高達(dá)66%。AKI早期，對于某些藥物尤其是需要負(fù)荷劑量以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)血清濃度的抗生素，建議監(jiān)測藥物濃度。腎毒性藥物能引起腎血管收縮或直接損傷腎小管上皮細(xì)

胞，從而損害腎功能，是AKI的主要致病因素之一AKI時患者藥代動力學(xué)發(fā)生改變，可能導(dǎo)致部分藥物發(fā)

生蓄積，導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步惡化或其他不良反應(yīng)。A

K

I

藥

物

應(yīng)

用

的

注

意

事

項(xiàng)01AKI的腎臟替代治療AKI

患者理想的RRT

治療模式是緩慢、溫和地清除毒素，調(diào)節(jié)容量平衡，避免血液動力學(xué)的顯著波動，盡可

能模擬人體腎臟生理過程。目前對于AKI患者的RRT治療方案，尤其是開始和停止時機(jī)仍然存在爭議。間歇性血液透析(IHD)

CRRT腹膜透析

緩慢低效血液透析(SLED)臨床問題13:AKI患者RRT的總體原則延長間歇RRT

(PIRRT)雜合式血液凈化序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1對于擬行RRT的AKI患者，建議由?？漆t(yī)師介入，對當(dāng)前病情、RRT的方案進(jìn)行系統(tǒng)性評估，

制定完善的血管通路計(jì)劃。1C2置管前需超聲評估擬置管部位的血管條件，推薦右側(cè)頸內(nèi)靜脈及股靜脈作為優(yōu)先選擇的置管部位，不推薦留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管1A體質(zhì)指數(shù)(BMI)>28.4kg/m2的患者，建議頸內(nèi)靜脈作為首選的導(dǎo)管置管部位。BMI<24.0kg/m2的患者，建議股靜脈作為首選的導(dǎo)管置管部位2B對于明確患有烈性呼吸道傳播疾病的患者，推薦股靜脈作為首選的導(dǎo)管置管部位1C3對于預(yù)期RRT時間<1個月的患者，推薦使用無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(NCC)作為血管通路；對于預(yù)期RRT時間>3個月，或有長期RRT需要的患者，推薦使用帶隧道和滌綸套的透析

導(dǎo)管(TCC)作為血管通路或及時將NCC更換為TCC。1A4推薦正常成年患者使用周徑10~12Fr的雙腔NCC或周徑11~14Fr的雙腔TCC作為RRT的血管

通路1B臨床問題14:AKI

血管通路的選擇與維護(hù)序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別5推薦在無菌操作室或者手術(shù)室，心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺置管建立血管通路1A對于ICU內(nèi)的AKI患者，建議按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行床邊置管2B6推薦在超聲定位或超聲實(shí)時引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管建立血管通路；在置管完成后行胸部或腹部攝片明確導(dǎo)管尖

端位置1A7推薦每次血液凈化治療前對導(dǎo)管穿刺部位及TCC的外口進(jìn)行護(hù)理，并在每次治療結(jié)束后使用恰當(dāng)?shù)姆夤芤哼M(jìn)

行封管1A推薦使用10mg/ml以上濃度的普通肝素溶液或4%~30%枸櫞酸溶液作為封管液預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1B8出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，在排除導(dǎo)管位置不佳的前提下，建議使用至少5000~10000U/ml的單鏈尿激酶或1~2mg/ml的組織纖溶酶原激活物(t-PA)溶栓治療。如溶栓治療無效，建議在排除導(dǎo)管尖端血栓后行導(dǎo)絲

引導(dǎo)下的原位導(dǎo)管置換2B9如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染，NCC患者建議立即拔管并留置導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；TCC患者如僅為外口感染，可考慮行局

部及全身抗生素治療，如為隧道及導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議立即拔除導(dǎo)管。如患者有繼續(xù)行血液凈化治療的需

求，建議更換位置后重新使用NCC建立血管通路。如患者拔管后仍有全身感染癥狀，建議根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用

敏感抗生素治療1~2周2B臨

床

問

題

1

4

:

A

K

I

血

管

通

路

的

選

擇

與

維

護(hù)04導(dǎo)管的護(hù)理與封管

液選擇導(dǎo)管外口及穿刺點(diǎn)部位

的定期護(hù)理能有效預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)感染。03置管條件與環(huán)境根據(jù)無菌原則的要求，

TCC置管在手術(shù)室內(nèi)完

成

，NCC

盡量按照TCC

的手術(shù)要求執(zhí)行。01置管部位的選擇針對使用NCC作為透析通路

的研究顯示，頸內(nèi)靜脈與股

靜脈整體未見明顯差異，相

較于其他部位的導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管能夠獲得更好

的透析血流量以及更低的機(jī)

械性及感染性并發(fā)癥發(fā)生率。02導(dǎo)管類型選擇一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，

在2周的使用期限內(nèi)，

TCC

在導(dǎo)管失功率、導(dǎo)

管感染率上均明顯低于

NCC。血管通路計(jì)劃序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1對需要實(shí)施血液凈化的AKI患者，血液凈化治療前應(yīng)評估患者的凝血狀態(tài)，合理選擇抗凝劑及其劑量(專家共識)2合并凝血活性亢進(jìn)和(或)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)或疾病，除外肝素類藥物禁忌的患者，推薦使用普通肝素或低分子

肝素；必要時可將普通肝素或低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療2B既往或合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的患者，除外枸櫞酸鹽或阿加曲班禁忌的患者，推薦選擇局部枸櫞酸鹽或阿加曲班抗凝；慎用達(dá)那肝素鈉；不建議應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉1A3伴有活動性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，除外枸櫞酸鹽禁忌的患者，首選局部枸櫞酸鹽抗凝1A存在枸櫞酸鹽禁忌的患者，除外阿加曲班禁忌，建議選擇阿加曲班2B同時存在枸櫞酸鹽或阿加曲班禁忌的患者，除外甲磺酸萘莫司他禁忌，建議選擇甲磺酸萘莫司他；存在甲磺酸萘莫司他禁忌，可采用無抗凝藥物方式進(jìn)行血液凈化治療2B4建議個體化選擇抗凝藥物劑量，并依據(jù)血液凈化治療過程中患者體內(nèi)和體外循環(huán)凝血狀態(tài)以及治療結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整(專家共識)5發(fā)生抗凝治療不良事件時，應(yīng)重新評估患者凝血狀態(tài)，重新選擇抗凝藥物及其劑量，并針對不良反應(yīng)給予處

理(專家共識)臨

床

問

題

1

5

:

A

K

I

患

者

血

液

凈

化

的

抗

凝

治

療普通肝素或低分子肝素禁忌證·

活動性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)，既往普通肝素或低分

子肝素過敏史或HIT病史，血漿抗凝血酶活性<50%。

合并嚴(yán)重肝功能障礙或新生兒酶系統(tǒng)發(fā)育不全的患

者禁忌使用枸櫞酸鹽；·

合并低氧血癥(動脈氧分壓<60mmHg)

和(

或

)

組織灌注不足、代謝性堿中毒、高鈣血癥及高鈉血癥的患者應(yīng)慎用枸櫞酸鹽。·

合并嚴(yán)重肝功能障礙患者禁用阿加曲班。·

文獻(xiàn)報(bào)道血液透析患者應(yīng)用甲磺酸萘莫司他可發(fā)生過敏反應(yīng)，因此既往甲磺酸萘莫司他過敏患者禁用。①依

據(jù)AKI患者的既往病史和臨床特征，評估患者是

否存在出血或血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。②

通過實(shí)驗(yàn)室檢測評估患者的內(nèi)源性、外源性和凝血

共同途徑狀態(tài)，以及血小板功能和纖溶活性狀態(tài)。③

血液凈化治療前評估患者體內(nèi)凝血狀態(tài)指導(dǎo)抗凝藥

物及其劑量選擇；治療過程中從血液凈化管路的靜

脈端采血，評估抗凝治療有效性；從血液凈化管路

的動脈端或患者靜脈采血，評估抗凝治療安全性；

治療結(jié)束時從患者靜脈采血，評估抗凝治療安全性。AKI

患者血液凈化的抗凝治療凝血狀態(tài)的評估■普通肝素或低分子肝素過

敏

、HIT;■枸櫞酸鹽引起的代謝性堿中毒、高鈣血癥、低鈣血癥及高鈉血癥；■

阿加曲班引起的過敏、低血壓、發(fā)熱、惡心、腹瀉、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速；■

甲磺酸萘莫司他引起的高血鉀、低血鈉、過敏、粒細(xì)胞減少、血小板異常、肝功能異常、腹

瀉、惡心、嘔吐。關(guān)

注

抗

凝

藥

物

的

不

良

事

件序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1AKI緊急RRT指征：容量負(fù)荷超載、高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L)、尿毒癥癥狀，包括尿

毒癥心包炎、尿毒癥腦病或其他不能解釋的意識狀態(tài)下降、嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH<7.1)。(專家共識)2不推薦AKI患者早期啟動RRT治療。1B3AKI進(jìn)行RRT開始時機(jī)取決于患者臨床表現(xiàn)和疾病狀態(tài)。(專家共識)(專家共識)4當(dāng)AKI患者自身腎功能恢復(fù)到滿足患者需求或RRT和治療目標(biāo)不一致時，可考慮停止RRT治療臨床問題16:AKI患者RRT開始和停止時機(jī)及治療模式與治療劑量

AKI患者R

RT開始和停止時機(jī)及治療模式與治療劑量

■

本指南專家組討論后認(rèn)為：◆RRT的開始時機(jī)并不是影響預(yù)后的重要因素，患者年齡、AKI病因、心血管并發(fā)癥、腎外多器官衰

竭數(shù)量與程度等對AKI預(yù)后的影響更大?！粝啾扔谥委熼_始時機(jī)，RRT治療模式、劑量、透析器膜材料等亦有重要影響?！?/p>

目前關(guān)于AKI

患者何時停止RRT

治療尚無定論，尚無相關(guān)RCT

研究，3項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)尿量、序貫器官

衰竭估計(jì)評分(SOFA)

是停止血液凈化治療的可能預(yù)測因素，因此需要每天評估腎功能恢復(fù)情況及評

估RRT是否與治療目標(biāo)一致。AKI患者RRT模式包括：①

IHD;②

CRRT;③

特殊血液凈化治療，如PIRRT、SLED;④

組合血液凈化治療，包括血液灌流、內(nèi)毒素吸附、血漿吸附(PA)、

血漿透析濾過(PDF)、血漿置換、

雙膜血漿置換(DFPP)、

體

外CO2清除技術(shù)(ECCO2R)、

并聯(lián)體外膜肺氧合(ECMO)及人工肝技

術(shù)

；⑤

腹膜透析治療。目前尚無證據(jù)支持AKI患者應(yīng)用特定RRT模式的優(yōu)勢。臨

床

問

題

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:

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模

式

的

選

擇

和

應(yīng)

用序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦IHD治療的適應(yīng)證包括：血鉀>6.0mmol/L或存在持續(xù)組織破壞，如橫紋肌溶解、擠壓傷等血鉀

>5.5mmol/L;經(jīng)過補(bǔ)堿治療仍存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒(pH<7.2);經(jīng)過大劑量利尿劑治療后仍存在嚴(yán)

重的容量超負(fù)荷；血流動力學(xué)穩(wěn)定的AKI患者1A2建議IHD的禁忌證包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定和各種原因引起的顱內(nèi)壓升高、腦水腫患者1D3推薦IHD治療方案為每周3次或隔日1次，透析治療劑量尿素清除指數(shù)(Kt/V)≥1.2/次1B序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1AKI患者應(yīng)用IHD和CRRT治療的臨床獲益無差異1B2對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦應(yīng)用CRRT,而非IHD1B臨

床

問

題

1

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者

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模

式

的

選

擇

和

應(yīng)

用(2

.

血液透析治療(1

.治療模式的選擇原則序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦CRRT的適應(yīng)證包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者，或合并急性腦損傷或其他原因引起的顱內(nèi)壓升高，廣泛腦水

腫的AKI患者2B2CRRT無絕對禁忌證，建議下列情況應(yīng)慎用：(1)無法建立合適的血管通路；(2)難以糾正的低血壓；(3)惡病質(zhì)，

如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移3B3推薦CRRT置換液流量為20~25ml-kg-1

·h-12B序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議PIRRT適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定且無法耐受標(biāo)準(zhǔn)IHD治療而需要透析的AKI患者2D2急性腦損傷或其他原因引起的顱內(nèi)壓升高的AKI患者建議使用CRRT治療，包括PIRRT2D3SLED可以適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AKI(2B)、外科術(shù)后AKI(2C)和腫瘤合并重癥AKI2C臨

床

問

題

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模

式

的

選

擇

和

應(yīng)

用(4.特殊血液凈化技術(shù)(3

.CRRT治療序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1不建議采用兩臺CRRT設(shè)備串聯(lián)的方式完成雜合血液凈化模式2A2內(nèi)毒素吸附技術(shù)建議用于革蘭陰性菌感染的膿毒血癥或感染性休克的患者，特別是腹腔術(shù)后感染性休克合并AKI的患

者2B3不推薦在膿毒癥AKI患者中常規(guī)使用高容量血液濾過1A4血液灌流與血漿吸附技術(shù)可用于清除體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素或中大分子毒素2CCC5體外CO2清除技術(shù)可用于難以糾正的高碳酸血癥合并AKI的患者，有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷26人工肝技術(shù)可用于合并肝衰竭的AKI患者27血漿置換與DFPP可用于清除體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素或大分子毒素，DFPP可用于血脂清除2B臨

床

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者

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模

式

的

選

擇

和

應(yīng)

用(5組合血液凈化治療序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1建議對以下AKI患者可行腹膜透析治療，包括：(1)AKI患者所在區(qū)域無法行血液透析或CRRT;(2)高危出血風(fēng)險(xiǎn)；(3)無血管通路；(4)藥物治療無效心力衰竭且需要透析者；(5)肝硬化大量腹水的患者2D2對以下AKI患者不建議行腹膜透析治療，包括：(1)既往有腹部手術(shù)病史；(2)存在胸腹膜漏，或腹腔感染，或腹壁蜂窩組織炎；(3)存在嚴(yán)重呼吸困難；(4)血鉀快速升高者2D臨

床

問

題

1

7

:

A

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患

者

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R

T

模

式

的

選

擇

和

應(yīng)

用(

6.

腹膜透析特殊人群AKI的防治序號推薦意見推薦級別證據(jù)級別1推薦應(yīng)用KDIGO2012標(biāo)準(zhǔn)診斷老年AKI1A建議對基線血肌酐水平>0.7mg/dl(61.9μmol/L)的老年患者，采用KDIGO2012標(biāo)準(zhǔn)對AKI進(jìn)行分期2B2建議對伴有衰弱/肌少癥的老年患者，采用慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作組基于血肌酐和血清胱抑素C聯(lián)合公式

(CKD-EPIscr-cyst)估算eGFR,評估患者的基礎(chǔ)腎功能2B3建議對AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者定期監(jiān)測血肌酐、血清胱抑素C、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶(NAG)和尿量，以早期

診斷AKI(專家共識)4對老年AKI患者的一般治療參照臨床問題10(AKI患者容量管理)及臨床問題11(抗休克治療)1A5建議當(dāng)存在危及生命的水、電解質(zhì)、酸堿紊亂時，緊急啟動RRT2C6建議采用PIRRT治療老年AKI,每周Kt/V值應(yīng)達(dá)到3.9。2B7建議對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、合并肝衰竭、急性腦損傷或廣泛腦水腫的老年AKI患者采用CRRT2B治療劑量推薦為20~25ml-kg-1

·h-11A8建議加強(qiáng)對老年AKI患者腎功能監(jiān)測和隨訪2B加強(qiáng)高危因素監(jiān)測，及時糾正可逆性危險(xiǎn)因素，防止AKI再發(fā)2C臨

床

問

題

1

8

:

老

年

A

K

I

如

何

防

治

?一

、老年AKI的預(yù)防與一般治療腎臟低灌注、膿毒癥、心血管事件、腎毒性藥物的應(yīng)用及CKD病史是老年人發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中

脫水、容量不足誘發(fā)的AKI在老年人中最常見，膿毒癥是危重癥老年患者中AKI的首要病因。老年AKI的

一般治療與普通AKI

相同，參照臨床問題10(AKI

患者容量管理)及臨床問題11(抗休克治療)(1A)。二、老年AKI

的血液凈化老年AKI的血液凈化治療目前多數(shù)研究認(rèn)為早期進(jìn)行RRT

對于患者28d生存率無明顯獲益，并會引起出血等相關(guān)并發(fā)癥，且醫(yī)療費(fèi)用更高；尤其是對于年齡>80歲的老年人，早期RRT

還會增加心律失常及高血壓的

發(fā)生率。三

、老

年AKI

的預(yù)后老年AKI患者病死率高達(dá)25.7%,在我國仍有16.1%伴有嚴(yán)重AKI的患者在出院后并沒有進(jìn)一步隨訪、治療，這部分患者中約6