中國偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第一版）

中國偏頭痛診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會第一版01.

分類02.

診斷和鑒別診斷03.

治療目錄摘要偏頭痛是臨床常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的搏動性中重度頭痛，常伴有惡心或嘔吐、畏光和畏聲等癥狀；偏頭痛發(fā)

病率高，病程長，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病負擔(dān)中位居第二位。目前我國

偏頭痛患者存在就診率低、正確診斷率有待提高、預(yù)防治療不足及

止痛藥物過度使用等問題亟待解決。為提高臨床醫(yī)師對偏頭痛疾病的認識、管理與規(guī)范化診療，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頭痛協(xié)作組

專家結(jié)合國內(nèi)外臨床實踐，反復(fù)討論后制訂本指南，內(nèi)容包括偏

頭痛分類、診斷與鑒別診斷及治療。分

類2018

年國際頭痛協(xié)會(IHS

)

發(fā)布了《國際頭

痛分類-第三版》

(ICHD-3),將偏頭痛分為無先兆偏頭

痛、有先兆偏頭痛、慢性偏頭痛(CM)、

偏頭痛并發(fā)癥、

很可能的偏頭痛和可能與偏頭痛相關(guān)的周期性綜合征6個

類型(下表),其中最常見的是無先兆偏頭痛。另外，ICHD-3

附錄中，還包括尚待進一步研究和驗證的偏頭痛

類型，例如月經(jīng)性偏頭痛和前庭性偏頭痛等類型。分

類無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛有典型先兆偏頭痛典型先兆伴頭痛典型先兆不伴頭痛腦干先兆偏頭痛偏癱型偏頭痛家族性偏癱型偏頭痛家族性偏癱型偏頭痛1型家族性偏癱型偏頭痛2型家族性偏癱型偏頭痛3型家族性偏癱型偏頭痛，其他基因位點

散發(fā)性偏癱型偏頭痛視網(wǎng)膜型偏頭痛慢性偏頭痛偏頭痛并發(fā)癥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)不伴腦梗死的持續(xù)先兆偏頭痛性腦梗死偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作很可能的偏頭痛很可能的無先兆偏頭痛很可能的有先兆偏頭痛可能與偏頭痛相關(guān)的周期綜合征反復(fù)胃腸功能障礙周期性嘔吐綜合征腹型偏頭痛良性陣發(fā)性眩暈良性陣發(fā)性斜頸注：此診斷標(biāo)準摘自國際頭痛分類-第三版分

類偏頭痛分類診斷和鑒別診斷正確診斷是偏頭痛有效治療的前提，需要結(jié)合詳盡的頭痛病史問診、可靠的體格檢查以及必要的輔助檢查

作出判斷，其中詳細和準確的病史采集對偏頭痛的診斷至關(guān)重要。在診斷過程中需識別繼發(fā)性頭痛的預(yù)警信號以鑒

別其他頭面痛疾病，并篩查是否合并藥物過度使用性頭痛(MOH)

。還應(yīng)根據(jù)偏頭痛的不同臨床特征，進行偏頭痛亞型

診斷，并評估偏頭痛的嚴重程度和失能程度等，為制訂準確

、個體化的治療策略和長期管理方案提供充分的依據(jù)。診斷詳細和準確的問診對偏頭痛的診斷至

關(guān)重要，問診應(yīng)包括以下內(nèi)容：

患者有多少種類型的頭痛?每種類型的頭痛均需要有單獨的病史記錄。除了需要向患者

詢問最受影響的頭痛類型的病史，對其他類型的頭痛也應(yīng)該詢

問詳細的病史，因其可能有重要的臨床意義時間相關(guān)問題初始發(fā)病年齡?最近的發(fā)病情況如何?發(fā)作頻率(要區(qū)分發(fā)作性、慢性和持續(xù)性頭痛)每次發(fā)作持續(xù)時間頭痛特征問題疼痛強度疼痛的性質(zhì)疼痛的部位相關(guān)癥狀可能的病因問題誘發(fā)因素b加重和緩解因素有無家族史、既往史、精神病史和其他相關(guān)病史注

：a

相關(guān)癥狀：有無惡心、嘔吐、畏光、畏聲、結(jié)膜充血、

鼻塞流涕等；有無先兆，尤其是視覺先兆，如閃光和暗點，

其他如感覺異常、言語障礙、運動先兆等，以及先兆的持

續(xù)時間。另外，還需與繼

發(fā)性頭痛相鑒別，頭痛發(fā)作時有

無發(fā)熱、意識障礙、肢體抽搐等。b誘發(fā)因素：如應(yīng)激、睡

眠障礙、過度疲勞、光刺激、噪聲、抑郁、焦慮、饑餓、特殊氣味和飲食(如酒、巧克力、含咖啡因的飲食、味精等),對女性患者還應(yīng)詢問與月經(jīng)周期有無相關(guān)性；頭痛是否

會因

為姿勢、咳嗽、用力及頸部運動等因素而加重頭痛相關(guān)反應(yīng)問題患者在頭痛期間相關(guān)的行為改變?活動(功能)受限程度?患者的用藥情況?(藥物類型、劑量及給藥方式等)

2次發(fā)作間的健康狀態(tài)是完全好轉(zhuǎn)，還是有殘留癥狀或癥狀一直持續(xù)無好轉(zhuǎn)?一

、頭痛問診部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病

史和體格檢查時，應(yīng)特別注意識別“預(yù)警征象”,即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥

狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、

非典型先兆頭痛(持續(xù)

1

h

以上)、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿

勢變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或

Valsalva

動作誘發(fā)或加重

的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、

止痛藥過量或使用新藥。二、預(yù)警征象三

、診斷標(biāo)準與鑒別診斷

診斷原則：①

由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時診斷的，當(dāng)存

在多個頭痛診斷時，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對患者影響程度的大小進行排序。②

偏頭痛分類標(biāo)準是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達到第一、二層診斷；如果

是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。③

對頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨診斷和編碼。因此，1

例嚴重的頭痛患者在頭痛門診就診時，可能被給出下列3種診斷：

無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及

MOH。A.符

合B~D

標(biāo)準的頭痛至少發(fā)作5次B.

頭痛發(fā)作持續(xù)4~72hb,cC.至少符合下列4項中的2項：1

.

單側(cè)2.搏動性3.中重度頭痛4.

日常體力活動加重頭痛或因頭痛而避免日常活動(如：行走

或上樓梯)D.發(fā)作過程中，至少符合下列2項中的1項：1.惡心或嘔吐2.畏光和畏聲E.

不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋注

：ICHD-3:國際頭痛分類-第三版；a

如果符合無先兆偏頭痛的其他診斷標(biāo)準，但

發(fā)作次數(shù)不足5次，可診斷為很可能的無先兆

偏頭痛；b

如在發(fā)作過程中入睡，醒后頭痛消失，則頭

痛持續(xù)時間按醒來時估算；c

對于兒童和青少年(小于18歲)發(fā)作時間

為2~72

h(兒童未治療而持續(xù)時間少于2

h則不足以診斷偏頭痛);d

偏頭痛可以是單側(cè)痛(約占60%),也可

以是雙側(cè)痛(約占40號)。三

、診斷標(biāo)準與鑒別診斷1

.

無

先

兆

偏

頭

痛

的

診

斷

標(biāo)

準

：

見

下

表

。三

、診斷標(biāo)準與鑒別診斷2

.有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準：見下表：A.至少有2次發(fā)作符合B和CB.至少有1個可完全恢復(fù)的先兆癥狀：1.視覺2.感覺3.言語和(或)語言4.運動5.腦干6.視網(wǎng)膜C.至少符合下列6項中的3項：注

：ICHD-3:國際頭痛分類-第三版；1.至少有1個先兆持續(xù)超過5min

a

例如，當(dāng)一次先兆出現(xiàn)3種癥狀時，可接受的最長先兆持續(xù)時間是3×60

min

,運動癥狀可以持續(xù)長3.每個獨立先兆癥狀持續(xù)5~60

min?

達72

h;4.至少有1個先兆是單側(cè)的b5.至少有1個先兆是陽性的“

b

失語被認為是單側(cè)癥狀，構(gòu)音障礙可以是單側(cè)或雙6.與先兆伴發(fā)或在先兆出現(xiàn)60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛側(cè)

的

；D.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋

c

閃光和發(fā)麻屬于陽性先兆癥狀2.2個或更多的癥狀連續(xù)發(fā)生3.CM

的

診

斷

標(biāo)

準

：

見

下

表

：A.符合B和C的頭痛(偏頭痛或緊張型頭痛樣頭痛)每月發(fā)作≥15d,

持續(xù)3個月以上B.符合無先兆偏頭痛診斷B~D標(biāo)準和(或)有先兆偏頭痛B標(biāo)準和C標(biāo)準的頭痛至少發(fā)生5次C.頭痛符合以下任何1項，且每月發(fā)作大于8d,持續(xù)時間大于3個月：1.無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準的C

和D2.有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準的B

和C3.患者所認為的偏頭痛發(fā)作可通過服用曲普坦類或麥角類藥物緩解D.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋c,d,e注

：ICHD-3:國際頭痛分類-第三版。a:

慢性偏頭痛(CM)

與發(fā)作性偏頭痛不同之處在于頻繁或持續(xù)發(fā)作的偏頭痛中，單次發(fā)作是難以分辨的；CM

患者頭痛性質(zhì)每天都可能不同，

甚至1

d

內(nèi)也有變化。對于

CM

患者，偏頭痛樣或緊張型頭痛樣頭痛都應(yīng)該計算在頭痛天數(shù)內(nèi)(但不包括繼發(fā)性頭痛)。b:反復(fù)頭痛發(fā)作的患者需要堅持以月為單位記錄頭痛日記，記錄包括疼痛信息及伴隨癥狀。c:

當(dāng)

CM

與慢性緊張型頭痛同時存在時，因為

CM

診斷標(biāo)準可涵蓋慢性緊張型頭痛，故只診斷

CM。d:

新發(fā)每日持續(xù)頭痛(newdailypersistentheadache,NDPH)

可具有

CM的特點。CM由無先兆偏頭痛和(或)有先兆偏頭痛發(fā)

展而來；但是當(dāng)頭痛第1

次發(fā)作后每日均有發(fā)作，24h

內(nèi)不緩解且同時符合NDPH

診斷標(biāo)準

A~C的時候則診斷為NDPH。如

發(fā)病形式

無法回憶或不確切則診斷為

CM。e:

當(dāng)患者同時符合

CM

和藥物過度使用性頭痛的診斷標(biāo)準時，二者均應(yīng)診斷。三

、診斷標(biāo)準與鑒別診斷項目偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛持續(xù)時間4~72

h30min~7d15~180

min頭痛位置多單側(cè)a通常是額顳部，有時是枕部或彌漫性多雙側(cè)顱周，雙顳部或枕部嚴格單側(cè)眶周和(或)顳部b頭痛性質(zhì)多為搏動性壓迫性或緊箍樣性質(zhì)多樣的劇痛日?；顒拥挠绊懠又仡^痛多無影響發(fā)作期煩躁不安頭痛程度中重度輕中度重度或極重度伴隨癥狀多有惡心和(或)嘔吐，畏光和畏聲無惡心和(或)嘔吐；畏光或畏聲可有1種三叉自主神經(jīng)癥狀三

、診斷標(biāo)準與鑒別診斷4.

其他偏頭痛類型可以參見

ICHD-

3診斷標(biāo)準。5.

偏頭痛與其他主要原發(fā)性頭痛的鑒別：偏頭痛在臨床診療中應(yīng)與緊張型頭痛和

叢集性頭痛相鑒別，詳見下表。注

：a:

偏頭痛可以是單側(cè)痛(約占60%),也可以是雙側(cè)痛(約占40%);

b:叢集性頭痛可表現(xiàn)為顳部的劇痛，注意與繼發(fā)性頭痛鑒別；c

:

包括流淚、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、流汗、流涕、上瞼下垂、瞳孔縮小等在偏頭痛的診療過程中，應(yīng)警惕急性止痛藥的過度使用

,因其導(dǎo)致的

MOH

是偏頭痛慢性化的重要因素。當(dāng)每月頭痛

天數(shù)≥15d,

持續(xù)3個月以上，且服用單純對乙酰氨基酚或非甾

體抗炎藥

(NSAIDs)

治療≥15d/月；或服用復(fù)方止痛藥、曲普坦類、麥角胺、阿片類、巴比妥類以及止痛藥聯(lián)用

≥10d/

月時，則診斷為CM合并

MOH。四、篩查是否合并

MOH治

療良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。①教育患者記錄頭痛日記，幫助識別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評估療效，定期隨

訪及適時調(diào)整干預(yù)方案等；②提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運動與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等；③告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預(yù)期

(即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時間，減少失

能)

;④正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期(頭痛發(fā)作后1

h

內(nèi))服用效果更好，但需要控制使用頻率,建議每周不超過1

次，避

免MOH

的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；⑤及時啟動預(yù)防性治療：解釋預(yù)防性藥物治療的目的、療程及注意事項。一、患者教育偏頭痛的藥物治療是本指南重點介紹內(nèi)容，分為急

性發(fā)作期藥物治療與預(yù)防性治療。在預(yù)防性治療中本指南

將發(fā)作性偏頭痛(EM)與

CM

的預(yù)防治療用藥分開進行闡

述，旨在提醒臨床醫(yī)師二者的病理生理機制與預(yù)防策略不盡

相同。同時本指南也將介紹具有控制偏頭痛急性發(fā)作與預(yù)防

治療雙重療效的藥物，可作為臨床治療的選擇。二、藥物治療急性發(fā)作期治療目標(biāo)及原則(1)治療目標(biāo)：急性發(fā)作期藥物治療的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)患者功

能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟及醫(yī)療資源消耗。(2)頭痛評估：偏頭痛發(fā)作程度的評估可使用視覺模擬量表(VAS)、

數(shù)字評

定量表(NRS)、

偏頭痛殘疾程度評估問卷(MIDAS)、頭痛影響測評量表-6

(HIT-6)等量表。一般認為患者在最近1個月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù)≥8d

或發(fā)作天數(shù)<8

d但滿足：①HIT-6

評分≥60分或②多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失

工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)及娛樂能力者，視為重度偏頭痛。(3)治療原則：應(yīng)根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用

藥和患者的個體情況，結(jié)合階梯治療或分層治療原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和MOH的風(fēng)險。急性發(fā)作期治療目標(biāo)及原則階梯治療：首先給予治療劑量的對乙酰氨基酚或

NSAIDs,根據(jù)患者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級或直接給予曲普坦類和

降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)

受體拮抗劑和高選擇性的5-羥

色胺1F(5-HT1F)受體激動劑Ditans

等特異性藥物治

療。急性發(fā)作期治療目標(biāo)及原則分層治療：頭痛較輕時，服用

NSAIDs,1h后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛(在最近3個月中

喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)或娛樂等能力超過50號的天數(shù)大于

10d)

時，應(yīng)盡早足量服用曲普坦類藥物，1h

后若反應(yīng)

不足，可加用NSAIDs;對于有先兆偏頭痛，在先兆開始時

服用NSAIDs,

在頭痛開始時服用曲普坦類藥物。急性發(fā)作期治療目標(biāo)及原則(4)治療有效的評估標(biāo)準：①

服藥2h后無任何疼痛；②

服藥2h后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛

(或

VAS

評分下降50%以上);③

在治療成功后的24h內(nèi)無頭痛再或無須再次服藥，且沒

有(或極少)不良事件；④2h

內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀(如畏光、畏聲、

惡心和嘔吐及體力活動受限等)緩解。急性發(fā)作期治療目標(biāo)及原則(1)非特異性藥物治療：解熱鎮(zhèn)痛藥通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨

基酚、NSAIDs

(如布洛芬、雙氯芬酸、萘普生以及阿司匹

林等)及其復(fù)方制劑。

對乙酰氨基酚因其抗炎作用微弱，

通常不被歸為

NSAIDs,

它主要通過抑制分布在中樞神經(jīng)

系統(tǒng)的環(huán)氧合酶-2,減少前列腺素的生成，從而緩解疼痛；

大多數(shù)的

NSAIDs

抑制了環(huán)氧合酶-1以及環(huán)氧合酶-2,

進而減少前列腺素和血栓素的合成。急性發(fā)作期治療藥物既往治療有效的重度偏頭痛發(fā)作，解熱鎮(zhèn)痛藥可作為一線藥

物。含咖啡因的復(fù)方止痛藥在國內(nèi)偏頭痛急性發(fā)作中廣泛使用，應(yīng)注意合用的咖啡因會增加藥物過度使用、成癮及MOH

的風(fēng)險。偏頭痛急性發(fā)作期時，可考慮使用以下非

特異性藥物治療，推薦劑量根據(jù)頭痛程度和患者耐受程度決

定。同時應(yīng)注意對乙酰氨基酚和

NSAIDs

引起的主要不

良反應(yīng)(出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭

暈、乏力和腎臟毒性等),對于嚴重肝腎功能不全的患者禁

用。大量研究結(jié)果表明，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和急性發(fā)作期治療藥物①對乙酰氨基酚：2項隨機對照雙盲試驗結(jié)果顯示，對乙酰氨基酚可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀，但僅對輕中度頭痛發(fā)作有

效。推薦意見：500~1000

mg/

次，每日最大劑量40

00

mg(I級推薦，A級證據(jù))

。非特異性藥物治療②

布洛芬：2項隨機對照試驗(RCT)結(jié)果表明，200mg的布洛

芬

可

在

2h

內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。4項RCT

結(jié)果表明，400mg

的布洛芬可在1h內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。1項RCT結(jié)果表明，600

mg

的布洛芬可在1h

內(nèi)有效緩解偏頭痛癥

狀。4項RCT

結(jié)果表明，400mg

布洛芬可在24h內(nèi)持續(xù)緩

解偏頭痛。推薦意見：200~800

mg/

次，每日最大劑量800mg(I

級推薦，A級證據(jù))。非特異性藥物治療③阿司匹林：1項納入13項RCT研究的薈萃分析結(jié)果顯示，900~1000m

g阿司匹林可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀。

由于阿司匹林可引起消化系統(tǒng)疾病、出血、過敏、Reye

綜

合征等不良反應(yīng)，所以在使用的時候，要根據(jù)我國國情和

患者情況個體化使用。推薦意見：300~1000mg/

次，每日最大劑量3000

mg(I級

推

薦

，A

級證據(jù))。非特異性藥物治療④雙氯芬酸：5項RCT

研究結(jié)果表明，雙氯芬酸可有效緩解偏頭痛

急性發(fā)作癥狀。應(yīng)注意雙氯芬酸引起的主要不良反應(yīng)(出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等),對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過

敏、有出血風(fēng)險、妊娠等患者禁用。推薦意見：50~100

mg/次，每日最大劑量150mg(I級推

薦

，A

級證據(jù))。非特異性藥物治療⑤萘普生：4項大型RCT

研究結(jié)果表明，萘普生可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作癥狀。應(yīng)注意萘普生引起的主要不良反應(yīng)(出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等),對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過

敏、有出血風(fēng)險、妊娠等患者禁用。推薦意見：250~1000

mg/次,每日最大劑量1000

mg(I

級

推

薦

，A

級證據(jù))。非特異性藥物治療⑥對乙酰氨基酚與咖啡因復(fù)方制劑：4項大型

CT研究結(jié)果表明，對乙酰氨基酚合用咖啡

因可在2h

內(nèi)有效緩解偏頭痛癥狀。應(yīng)注意對乙酰氨基酚+咖啡因引起的主要不良反應(yīng)(肝臟和血液毒性、心悸等),

對于嚴重肝腎功能不全患者禁用。推薦意見：1

片/次，每日最大劑量2片(Ⅱ級推薦，

A級證據(jù))。非特異性藥物治療⑦吲哚美辛：2項系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示吲哚美辛可有效緩解偏頭痛急

性發(fā)作期癥狀。應(yīng)注意吲哚美辛引起的主要不良反應(yīng)(出血綜合征、消化不良、惡心、腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎臟毒性等),對于嚴重肝腎功能不全、活動性潰瘍、過敏、有

出血風(fēng)險、妊娠等患者禁用。推薦意見：25~

75

mg/

次(片劑)或100

mg/

次(

栓

劑),每日最大劑量200

mg(Ⅱ級推薦，B

級證據(jù))。非特異性藥物治療偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦藥物推薦強度證據(jù)等級推薦劑量

(mg/次)每日最大

劑量(mg/d)主要不良反應(yīng)

主要禁忌證對乙酰氨基酚IA500~10004000肝臟、腎臟和血液毒性等嚴重肝腎功能不全等阿司匹林IA300~10003000消化系統(tǒng)疾病、出血、過敏、妊娠、活動性潰瘍、過敏、出

Reye綜合征等

血風(fēng)險、哮喘和腎功能不全等布洛芬IA200~800800出血綜合征、消化不良、惡心、嚴重肝腎功能不全、活動性

腹瀉、便秘、頭暈、乏力和腎潰瘍、過敏、出血風(fēng)險、妊

臟毒性等

娠等雙氯芬酸IA50~100150同布洛芬同布洛芬萘普生IA250~10001000同布洛芬同布洛芬對乙酰氨基酚與咖啡

因復(fù)方制劑ⅡA1片2片肝臟和血液毒性、心悸等

嚴重肝功能不全等b吲哚美辛ⅡB25~75(片劑)100(栓劑)200同布洛芬同布洛芬注：作為

I

級證據(jù)

A級推薦的非特異性藥物使用應(yīng)當(dāng)結(jié)合藥物的可獲得性與患者對藥物的耐受性。

a

對乙酰氨基酚與咖啡

因復(fù)方制劑有多種組合方案，建議臨床醫(yī)生在使用時，避免超過每種藥物成分最大劑量使用；b

禁忌證和不良反應(yīng)根據(jù)發(fā)生

頻率列出，并非詳盡無遺。非特異性藥物治療特異性藥物治療(2)特異性藥物治療：主要包括以下藥物。①曲普坦類：曲普坦類藥物是5-羥色胺1B/1D(5-HT1B/1D)受體激動劑，為偏頭痛中、重度急性發(fā)作的一線治療藥物。2項大樣本隨機對照研究證實曲普坦類藥

物在緩解急性偏頭痛方面療效顯著,優(yōu)于或等于

NSAIDs。

曲普坦類藥物越早

應(yīng)用效果越好，但是對于有先兆的患者，建議在頭痛開始時(非先兆期)使用。特異性藥物治療不同曲普坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異，3項RCT

研究結(jié)果表

明大約30%~40÷的偏頭痛患者對曲普坦類藥物的療效和(或)耐受性不足?？赡芟嚓P(guān)因素包括：女性患者、嚴重的基線頭痛、先兆發(fā)作、畏光畏聲、惡心和共患抑郁癥。若患者對一種曲普坦類藥物療效不佳，增加藥物劑量、換用另一種

曲普坦類藥物、聯(lián)合使用曲普坦類藥物與

NSAIDs

可能使患者獲益。對于中度至重度發(fā)作的患者，曲普坦與對乙酰氨基酚或

NSAIDs

聯(lián)合使用可能有益。特異性藥物治療目前國際上已批準的曲普坦類藥物有佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒馬曲普

坦、依來曲普坦、夫羅曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦。其中夫羅曲普坦可用于月經(jīng)性偏頭痛患者的急性發(fā)作期治療和短期預(yù)防性治療。曲普坦類藥物在急性發(fā)作期應(yīng)盡早使用，并密切觀察使用曲普坦類藥物可

能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、乏力、胸痛、潮紅、嗜

睡、冠狀動脈痙攣、嚴重高血壓、血清素綜合征等)。禁用于偏癱型偏頭痛、腦干先兆偏頭痛、TIA、

腦卒中、嚴重的外周血

管疾病、缺血性腸病、心血管疾病(心絞痛、心肌梗死、預(yù)激綜合征及難治

性高血壓等)及嚴重肝腎功能不全的患者。就目前國內(nèi)可獲得的曲普坦類藥物做出以下推薦。推薦意見:(1)利扎曲普坦,推薦劑量5~10mg/

次(

片

劑

)

,

每

日最大劑量30mg(I

級推薦，A

級證據(jù))。(2)佐米曲普坦，推薦劑量2.5~5.0mg/

次(片劑或鼻

噴霧劑),每日最大劑量10

mg(I級

推

薦

，A級證據(jù))。(3)舒馬曲普坦，推薦劑量25~100mg/

次

(片劑

),

每日最大劑量200mg(I

級推薦，A級證據(jù))。特異性藥物治療②CGRP

受體拮抗劑：CGRP

是一種廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)肽，具有舒張血管和調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的作用，偏頭痛發(fā)作期患者血漿CGRP水平顯著升高。CGRP

受體拮抗劑gepants

通過阻斷CGRP

與其受體結(jié)合進而降低三叉神經(jīng)血

管系統(tǒng)活性，終止偏頭痛急性發(fā)作。3

項高質(zhì)量RCT

研究結(jié)果表明，口服rimegepant和ubrogepant

能有效緩解偏頭痛急性期疼痛。gepants

與其他治療偏頭痛藥物的療效比較以及對曲普坦無效或不耐受的患者的療效尚缺乏相關(guān)證據(jù)。在此

類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能。部分對曲普坦類無效或不能耐受的患

者可能對

gepants有治療反應(yīng)。此類藥物使用期間，需要注意監(jiān)測肝功能及其他可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)

(惡心、嗜睡、罕見的嚴重過敏反應(yīng)等),過敏患者禁用。特異性藥物治療根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學(xué)因素做出以下推薦。

推薦意見：(1)rimegepant,推薦劑量75

mg/

次，每日最大劑

量

7

5

mg(Ⅱ

級推薦,A級證據(jù))。(2)ubrogepant,推薦劑量50~100

mg/

次，每日

最大劑量200

mg(Ⅱ

級推薦，A

級證據(jù))。特異性藥物治療③選擇性5-HT1F受體激動劑：lasmiditan

是選擇性的5-HT1F

受體激動劑，通過對中樞和外周神

經(jīng)系統(tǒng)5

-HT1F受體的激動作用用于偏頭痛急性期治療。因其對血管上的5-

HT1B

受體缺乏活性，所以血管收縮等不良反應(yīng)少見。2019年lasmiditan口服劑型(50

mg

和

1

0

0

mg)

被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于

成人急性偏頭痛發(fā)作期的治療。2項臨床Ⅱ期試驗和3項臨床Ⅲ期試驗結(jié)果表明，lasmiditan

可有效緩解偏頭痛急性發(fā)作期癥狀。不良反應(yīng)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制(頭暈，鎮(zhèn)靜)、疲勞、感覺異常、惡

心、肌肉無力、駕駛障礙等，有時也會出現(xiàn)幻覺、欣快等。應(yīng)謹慎與酒精、

大

麻或其他中樞神經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止駕駛。特異性藥物治療根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學(xué)因素做出以下推薦。

推薦意見：推薦劑量50~100

mg/次，每日最大劑量200m

g(Ⅱ

級推薦，A

級證據(jù))。特異性藥物治療偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦藥物推薦

強度證據(jù)

等級推薦劑量

(mg/次)每日最大劑量(mg/d)主要不良反應(yīng)

主要禁忌證曲普坦類利扎曲普坦佐米曲普坦舒馬曲普坦IIIAAA5~102.5~5.02.5~5.0(鼻噴霧劑)25~1003010200四肢感覺異常、惡心、發(fā)冷、頭暈、偏癱型偏頭痛；腦干先兆偏頭痛；血

乏力、胸痛、潮紅、嗜睡、冠狀動管疾?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒脈痙攣、嚴重高血壓、血清素綜

合征等中、心絞痛、心肌梗死、嚴重的外

周血管疾病、缺血性腸病等；心臟

副傳導(dǎo)通路疾病，包括預(yù)激綜合征；難控性高血壓等；嚴重肝腎功

能不全降鈣素基因相關(guān)肽

受體拮抗劑rimegepantsⅡA7575惡心、嗜睡、罕見的嚴重過敏反應(yīng)對此藥過敏ubrogepantsⅡA50~100200等高選擇性的5-羥

色胺，受體激動劑lasmiditanⅡA50~100200常見：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制(頭暈，應(yīng)謹慎與酒精、大麻或其他中樞神

鎮(zhèn)靜)、疲勞、感覺異常、惡心、經(jīng)抑制劑合用，攝入后8h內(nèi)禁止

肌肉無力、駕駛障礙等駕駛罕見：幻覺、欣快等特異性藥物治療2項系統(tǒng)回顧結(jié)果表明，甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃動力藥可有效治療與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐，并有助于其他口服治療藥物的吸收。

巴比妥類鎮(zhèn)靜藥雖可促使患者鎮(zhèn)靜、入睡，緩解頭痛，但因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，應(yīng)盡量避免使用?？纱颉⑶R多、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物也有成癮性，也會加

劇惡心、增加

MOH

的風(fēng)險

,并可能誘發(fā)對其他藥物的耐藥性。

因此，不推

薦使用巴比妥類和阿片類藥物治療偏頭痛發(fā)作。其他治療藥物推薦意見：(1)當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心嘔吐癥狀時，推薦使用甲氧氯普胺，推薦劑量10~20

mg/

次，1日劑量不

超過0

.

5

mg/kg

(口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射)(I級推薦，A

級證據(jù))。(2)當(dāng)偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀時，

推薦使用多潘立酮，推薦劑量10~30mg/d(I

級推薦，

A

級證據(jù))。其他治療藥物1.預(yù)防性治療目標(biāo)及原則：在啟動預(yù)防性治療時，應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗，聯(lián)合用藥；同時兼顧患者對藥物的耐受性、用藥偏好、對既往治療的反應(yīng)、藥物使用的便利性以及經(jīng)濟學(xué)成本、禁忌證與過敏史、共患疾病、特殊人群等個體化地選

擇治療方案，并對EM

及

CM

分別有針對性地選取治療藥物及療程。(1)治療目標(biāo)：偏頭痛預(yù)防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭

痛程度及縮短持續(xù)時間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性

治療升級，減少失能，提高生活質(zhì)量。預(yù)防性藥物治療(2)啟動預(yù)防性治療指征：①

通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響患者的生

活質(zhì)量(HIT-6

評分≥60分)

;②

急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③

不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月≥4次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月≥3次

，

伴嚴重失能的偏頭痛發(fā)作每月≥2次

；④

特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時間>60min的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(偏頭痛發(fā)作時間持續(xù)72

h

以

上

);⑤

患者希望減少發(fā)作次數(shù)。預(yù)防性藥物治療(3)療效評估：評價偏頭痛預(yù)防性治療有效的指標(biāo)不能僅通過頭痛天數(shù)減少(偏頭痛或中

重度頭痛天數(shù)減少50號)來評判預(yù)防性治療效果，還應(yīng)結(jié)合頭痛程度顯著減輕、

持續(xù)時間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標(biāo)綜合考慮。同時，應(yīng)注意：①

偏頭痛預(yù)防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少6~8周才能評估療效，

其中，使用

A

型肉毒毒素預(yù)防治療CM

時，應(yīng)在6個月后評估療效；②

通過問診，結(jié)合頭痛日記、HIT-6和

MIDAS

量表來評估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負擔(dān)；③

若療效或耐受性不佳，應(yīng)重新評價預(yù)防用藥方案，同時考慮是否存在急性藥

物過度使用。預(yù)防性藥物治療(4)治療方案調(diào)整：①

在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預(yù)防性藥物每日劑量增加到推薦的

最大治療劑量，如仍不能達到滿意療效，可換用另一種預(yù)防措施。②

待達到滿意療效后，治療需至少維持6個月，CM

或

MOH

需要維持治療

12

個月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測頭痛頻率。③

停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復(fù)以上步驟。④

如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預(yù)防藥物療效不

佳

。⑤

對于預(yù)防性治療后仍有發(fā)作的患者，應(yīng)隨訪給出指導(dǎo)意見。預(yù)防性藥物治療2.

預(yù)防性治療藥物：預(yù)防性藥物種類較多，本指南僅就已在中國上市或即將上市的藥物做出推

薦

。CM相較EM具有更嚴重、更持久、致殘性更高的特點，同時發(fā)病機制也不

盡相同。常規(guī)的

EM

治療策略，對部分CM

患者療效不佳?？紤]到EM

和CM

的病理機制和預(yù)防治療策略不同，故分開闡述。預(yù)防性藥物治療(1)EM

的預(yù)防治療：主要藥物如下。①β受體阻滯劑：多項RCT研究結(jié)果表明β受體阻滯劑(普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾)可有效預(yù)防偏頭痛。其中

普萘洛爾和美托洛爾的相關(guān)研究充分，療效肯定。阿替洛爾、

比索洛爾的相關(guān)研究證據(jù)較少。

一些具內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑(醋丁洛爾、阿普洛爾、吲哚洛爾)則被認

為沒有預(yù)防偏頭痛作用。使用β受體阻滯劑時應(yīng)注意出現(xiàn)的

不良反應(yīng)(心動過緩、低血壓、嗜睡、無力、運動耐

量降低等),對本類藥物過敏、哮喘、心力衰竭、房室

傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等患者禁用。EM

的預(yù)防治療A.

普萘洛爾：普萘洛爾是偏頭痛預(yù)防性治療高質(zhì)量證據(jù)最充分的

非選擇性β受體阻斷劑。1項關(guān)于β受體阻滯劑預(yù)防偏頭痛

的系統(tǒng)分析回顧了108個RCT,

試驗持續(xù)時間從4周到64周不等，其中研究最多、效果最好的藥物是普萘洛爾。普萘

洛爾(20~240

mg/d)

對發(fā)作性偏頭痛有效。

由于普萘

洛爾可增加利扎曲普坦的血藥濃度，二者同時使用時利扎曲

普坦最大劑量限制為5mg

,利扎曲普坦不應(yīng)在服用普萘洛爾

后2h內(nèi)服用。推薦意見：推薦劑量20~240

mg/d(I

級

推

薦

，A

級證據(jù))

。EM

的預(yù)防治療B

.美托洛爾：美托洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在

擬交感活性，同樣有充分的高質(zhì)量證據(jù)。2項雙盲研究、

1篇系統(tǒng)綜述報道，口服美托洛爾預(yù)防偏頭痛發(fā)作的療效、

耐受性及安全性與普萘洛爾相當(dāng)。推薦意見：推薦劑量50~200

mg/d

(I

級

推

薦

，A

級證據(jù)

)

。EM

的預(yù)防治療C.

阿替洛爾：阿替洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬

交感活性。

1項雙盲交叉多中心研究證實每日100mg阿替洛爾用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作是安全有效的。另1項雙盲

交叉研究發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，阿替洛爾治療期間20例患者中有19例患者的頭痛持續(xù)時間顯著減少，嚴重程度

顯著降低。推薦意見：推薦劑量50~200

mg/d(Ⅱ級推薦，B

級

證據(jù)

)

。EM

的預(yù)防治療D.比索洛爾：比索洛爾為選擇性β1

受體阻滯劑，無內(nèi)在擬交感活性。1項雙盲安慰劑對照研究結(jié)果表明，與安慰劑治療

相比，比索洛爾5mg/d

治療可使偏頭痛發(fā)作頻率降低，

但對發(fā)作的持續(xù)時間和嚴重程度沒有影響。另1項研究結(jié)

果表明，比索洛爾(5~10mg/d)的預(yù)防效果與美托洛爾

(50~100

mg/d)的效果相當(dāng)。推薦意見：推薦劑量5~10

mg/d(Ⅲ

級

推

薦

,B

級證

據(jù)

)

。EM

的預(yù)防治療②抗癲癇藥：主要包括以下藥物。A.

丙戊酸鹽(丙戊酸鈉/丙戊酸鎂):丙戊酸鹽(丙戊酸鈉/丙戊酸鎂)在幾項較大的隨機安慰劑對

照試驗中均顯示預(yù)防偏頭痛的療效，療效與普萘洛爾相當(dāng)。丙戊酸鹽在2項隨機安慰劑對照的交叉試驗中也顯示有效。1項薈萃分析和1

項Cochrane

系統(tǒng)評價結(jié)果表明丙戊酸鹽對EM

有效。丙戊酸鹽不

良反應(yīng)包括疲乏、震顫、肝損傷、血細胞異常、低鈉、體重增加、脫發(fā)、精神異常、胎兒畸形等。丙戊酸鹽禁用于急慢性肝炎、其他嚴重

肝病和妊娠期女性，育齡女性服用時需關(guān)注其對生殖系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

推薦意見：推

薦

劑

量

500~1500mg/d,低劑量開始逐漸加量(I

級

推

薦

，A

級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療B

.托吡酯：多項對照試驗發(fā)現(xiàn)托吡酯對EM有效，療效可能與普萘洛爾、丙

戊酸鹽和阿米替林相當(dāng)，劑量為每天25~200

mg。有1項研究未發(fā)現(xiàn)

每天200mg

托吡酯對EM

的療效。另外1項針對高頻EM

的研究結(jié)果顯示

每天100

mg

托吡酯有顯著療效。1項Cochrane

系統(tǒng)評價和2項薈

萃分析結(jié)果表明托吡酯對EM有效。托吡酯常見不良反應(yīng)為感覺異常、食欲減退、體重下降、睡眠障礙及認知障礙等，尤其在高劑量時。此

外也需注意，托吡酯可加速口服避孕藥的代謝，從而降低避孕效果。

應(yīng)注意使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)(共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障

礙、感覺異常、體重減輕等),對本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量25~200

mg/

d,從低劑量開始逐漸加量(

I級推薦，A

級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療C.左乙拉西坦：3項小規(guī)模RCT

發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦對EM

有效，且療效與丙戊酸鹽相當(dāng)。最近的2項薈萃分析結(jié)果顯示左乙拉西坦

對EM可能有效。由于研究規(guī)模較小，其療效需要進一步研究。左乙拉西坦的常見不良反應(yīng)包括乏力、嗜睡、頭暈、眩暈、震顫、精神異常、消化道癥狀等。應(yīng)注意使用左乙拉西坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)(嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等),對

本藥或同類藥過敏的患者禁用。推薦意見：推薦劑量500~1000mg/

d(Ⅲ

級

推

薦

，C級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療氟桂利嗪：氟桂利嗪預(yù)防EM,在小規(guī)模隨機安慰劑對照試驗中顯示有效。3項高質(zhì)量的RCT結(jié)果顯示，氟桂利嗪預(yù)防EM

的效果與普萘洛爾相當(dāng)。氟桂利嗪常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、體重增加、抑郁、腹痛及錐體外系癥狀等，并可誘

發(fā)帕金森綜合征，其風(fēng)險隨年齡、存在共病、暴露劑量和暴

露時間而增加。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)(嗜

睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥狀等),要動態(tài)隨訪患

者的治療反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。對本藥或同類藥物過敏、

抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用。推薦意見：推薦劑量5~10

mg/d(I

級

推

薦,A

級證據(jù)

)

。EM

的預(yù)防治療③一鈣離子拮抗劑：④抗抑郁藥：包括以下藥物。A.

阿米替林：至少有3項安慰劑對照的RCT、2

項薈萃分析結(jié)果表明阿米替林療效優(yōu)于安慰劑，可緩解50%的EM,其療效與普萘洛爾和托吡酯相當(dāng)，

尤其適用于早醒、覺醒次數(shù)增多的患者。常見不良反應(yīng)為口干、嗜睡、便秘及體重增加等，老年患者應(yīng)警惕意識模糊或譫妄及抗毒蕈堿和抗

腎上腺素作用可能會增加心臟傳導(dǎo)異常的風(fēng)險。應(yīng)注意使用阿米替林

出現(xiàn)的不良反應(yīng)(多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等),對本藥

或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等患者禁用。推薦意見：推薦劑量

12.5~75.0

mg/d(

Ⅱ級

推

薦

，A級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療B.

文拉法辛：文拉法辛是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)

再

攝取抑制劑。1項對無先兆偏頭痛患者進行的隨機安慰劑對

照試驗結(jié)果表明，150mg

的文拉法辛可能會減少偏頭痛的

發(fā)作頻率。1項比較文拉法辛和阿米替林的隨機雙盲交叉

研究結(jié)果顯示，二者的有效性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)注意使

用文拉法辛出現(xiàn)的不良反應(yīng)(多汗、口干和惡心等),對本

藥或同類藥過敏、同時服用單胺氧化酶抑制劑等患者禁用。推薦意見：推薦劑量75~150mg/d(Ⅱ

級

推

薦

，B

級證據(jù))

。EM

的預(yù)防治療⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

(ACEI/ARB):

主要藥物如下。A.

坎地沙坦：坎地沙坦是一種血管緊張素ⅡAT1

型受體阻滯劑。2項回顧性

隊列研究結(jié)果表明坎地沙坦對EM

具有一定的預(yù)防作用，療效不低于普

萘洛爾，耐受性好，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈和疲倦。應(yīng)注意使用坎地沙坦出現(xiàn)的不良反應(yīng)(血管性水腫、暈厥和意識喪失、急性腎功能

衰竭、血鉀升高、肝功能惡化或黃疸、粒細胞減少、橫紋肌溶解等),

對本藥或同類藥過敏、嚴重肝腎功能不全或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量8~16

mg/d(Ⅱ

級推薦

,B級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療B.

賴諾普利：證明賴諾普利治療EM

有效的RCT

少于3項。1項

隨機安慰劑對照交叉研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，賴諾普利顯著減少偏頭痛的天數(shù)和降低頭痛嚴重程度。常見不良反

應(yīng)有咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等癥狀。對本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎伴有腎

動脈狹窄患者以及妊娠中期或末期3個月婦女等禁用。推薦意見：推薦劑量20

mg/d(Ⅲ級

推薦

，C

級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療⑥其他：主要包括以下藥物。A.鎂劑：在小規(guī)模安慰劑對照研究中發(fā)現(xiàn)每天補充20mmol

鎂，對EM

無效。另1項安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)每天補充24mmol

鎂對EM

有效。另1項對照研究發(fā)現(xiàn)，每日補充600

mg(24.69mmol)鎂與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但在頭痛程度和頭痛影響評分的改善方面優(yōu)于安

慰劑。2項薈萃分析結(jié)果支持口服鎂劑預(yù)防偏頭痛的療效。鎂劑有多種

劑型，如檸檬酸鎂、蘋果酸鎂、甘氨酸鎂、氧化鎂等，不良反應(yīng)有腹

瀉、胃腸激惹等。硫酸鎂口服溶液胃腸吸收極少，用于導(dǎo)泄利膽，不

用于治療偏頭痛。應(yīng)注意使用鎂劑出現(xiàn)的不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹

瀉、呼吸困難、心律失常等),對本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸疾病和肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量24

mmol/d(Ⅲ

級推薦，C

級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療B.

核黃素：在1項小型對照試驗中，每天400mg

核黃素較安慰劑組減少了

頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)，增加了頭痛頻率下降至少508的患者比例。

在2項小型研究中，每日補充400mg

核黃素和不同劑量的鎂、輔酶

Q10

或小白菊，與對照組相比均未能減少偏頭痛的天數(shù)，但可緩解頭

痛嚴重程度。

1項小型非安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)核黃素預(yù)防偏頭痛與丙

戊酸鹽相當(dāng)。應(yīng)注意使用核黃素出現(xiàn)的不良反應(yīng)(皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男性乳房增大和女性月經(jīng)增多等),對本藥或其他

同類藥物過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量400mg/d(Ⅲ

級

推

薦

，C級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療C.輔酶

Q10:在2項小型對照試驗中，每天服用300

mg和40

0mg輔酶Q10

較安

慰劑組可有效減少頭痛發(fā)作頻率和頭痛天數(shù)。另一項研究發(fā)現(xiàn)，每天

服用150mg

輔酶Q10,與安慰劑相比未減少偏頭痛天數(shù)，但頭痛程度

和HIT-6

評分改善。應(yīng)注意使用輔酶Q10

出現(xiàn)的不良反應(yīng)(食欲減退、

惡心、腹瀉、心悸、皮膚瘙癢和過敏性紅斑等),對本藥或同類藥物

過敏、肝腎功能不全等患者禁用。推薦意見：推薦劑量300~400mg/d(

Ⅲ

級

推

薦

，C

級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療主要不良反應(yīng)主要禁忌證常見：心動過緩、低血壓、嗜睡、無對本藥或同類藥過敏、哮喘、心力衰竭、房

力、運動耐量降低等；少見：失室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖等惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、對本藥或同類藥過敏、肝病或明顯肝功能

肝功能異常等

損害等共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、對本藥或同類藥過敏感覺異常、體重減輕等嗜睡、乏力、頭暈、食欲減退等

對本藥或同類藥過敏嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系對本藥或同類藥過敏、抑郁、急性腦出血性

癥狀等

疾病等多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加對本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)

等作史、青光眼、尿潴留等多汗、口干和惡心等對本藥或同類藥過敏、同時服用單胺氧化酶抑制劑者等每日劑量20~240mg/d50~200

mg/d50~200

mg/d5~10

mg/d500~1500

mg/d25~200mg/d

500~1000

mg/d5~10

mg/d12.5~75.0

mg/d

75~150

mg/d藥物名稱β-受體阻斷劑

普萘洛爾美托洛爾

阿替洛爾

比索洛爾抗癲癇藥丙戊酸鹽托吡酯左乙拉西坦鈣離子拮抗劑氟桂利嗪抗抑郁藥阿米替林文拉法辛推薦強度IIⅡⅢIIⅢIⅡⅡ證據(jù)等級AABBAACAABEM的預(yù)防治療發(fā)作性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦ACEI/ARB坎地沙坦ⅡB發(fā)作性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦(續(xù)表)8~16

mg/d血管性水腫、暈厥和意識喪失、急對本藥或同類藥過敏、嚴重肝腎功能不全性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功或膽汁淤滯患者、孕婦或有妊娠可能的能惡化或黃疸、粒細胞減少、橫婦女等紋肌溶解等賴諾普利ⅢC20

mg/d咳嗽、頭昏、頭痛、心悸、乏力等對本藥或其他同類藥物過敏、高鉀血癥、雙

側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎伴有腎動脈狹窄

者、妊娠中期或末期3個月等其他鎂劑ⅢC24

mmol/d惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、心律對本藥或其他同類藥物過敏、心臟病、胃腸

失常等疾病和肝腎功能不全等核黃素ⅢC400mg/d皮膚瘙癢、麻痹、流鼻血、灼燒感、男對本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不

性乳房增大和女性月經(jīng)增多等全等輔酶Q10ⅢC300~400

mg/d食欲減退、惡心、腹瀉、心悸、皮膚對本藥或其他同類藥物過敏、肝腎功能不

瘙癢和過敏性紅斑等

全等EM

的預(yù)防治療注

：ACEI:

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB:

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑⑦EM

預(yù)防性治療新型藥物：主要藥物如下。A.CGRP

及其受體的單克隆抗體：CGRP

是一種由37個氨基酸組成的具有血管舒張作用的神經(jīng)肽，

在偏頭痛中發(fā)揮重要作用。靶向CGRP

途徑的單克隆抗體(CGRP-mAbs)

作為一種新的特異性治療近年來被廣泛關(guān)注，目前獲批用于預(yù)

防偏頭痛的有CGRP單克隆抗體eptinezumab

、fremanezumab

和galcanezumab,以

及CGRP受體單克隆抗體erenumab。

除eptinezumab

采用靜脈注射，其他3種藥物采用皮下注射，注射部位

為腹部、大腿或上臂。

應(yīng)注意使用CGRP-mAbs

出現(xiàn)的不良反應(yīng)(注

射部位反應(yīng)、便秘和高血壓等),對本藥或其他同類藥物過敏的患者

禁用。EM

的預(yù)防治療根據(jù)藥物可及性與藥物經(jīng)濟學(xué)因素做出以下推薦。a.CGRP

單克隆抗體：包括以下藥物。(a)eptinezumab:eptinezumab是一種能與CGRP配體兩種亞型結(jié)合的人源化單克隆抗體。1項高質(zhì)量的RCT(PROMISE-1)

的數(shù)據(jù)支持該藥預(yù)防EM

輕度有效。2021

年2項關(guān)于eptinezumab

的薈萃分析結(jié)果也顯示出其有效性及安全性。推薦意見：推薦劑量為100

mg/季

度(Ⅱ

級

推

薦

，A

級

證據(jù))。EM

的預(yù)防治療(b)fremanezumab

:fremanezumab

也是一種能與CGRP

配體兩種亞

型結(jié)合的人源化單克隆抗體，最常見的不良反應(yīng)是注射部位反應(yīng)。2項隨機對照研究結(jié)果均顯示fremanezumab

預(yù)防EM

具有有效性及安全性。推薦意見：推薦劑量為皮下注射225mg/月或675

mg/

季度，注射部位為腹部、大腿或上臂(Ⅱ級推薦，A

級

證據(jù))。EM

的預(yù)防治療(c)galcanezumab:gal

canezumab

是一種結(jié)合CGRP配體的人源化

單克隆抗體，目前有4項高質(zhì)量RCT研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防

EM

具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推薦治療開始時的負荷劑量為240mg

,之后每

月給藥120

mg,皮

下

注

射(

Ⅱ

級

推

薦

，A

級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療b.CGRP

受體單克隆抗體

erenumab:erenumab

是靶向CGRP

受體的全人源單克隆抗體。目前至少有2項高質(zhì)量的隨機對照研究結(jié)果顯示該藥預(yù)防EM

的有效性。與托吡酯相比，erenumab

顯示出更少的不良反

應(yīng)以及更多的偏頭痛減少天數(shù)，但目前仍沒有足夠的證據(jù)證

明其長期的安全性。推薦意見：推薦劑量為70mg,皮下注射，1次/月，根據(jù)需

要，可將劑量增至140

mg,1

次/月(Ⅱ級推薦，A

級證

據(jù)

)

。EM

的預(yù)防治療B.CGRP

受體拮抗劑：gepants

類藥物是

CGRP

受體的小分子拮抗劑，

目前研究證實，rimegepant、

atogepant

均顯示對預(yù)

防偏頭痛有效。2021

年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準

了rimegepant

和

atogepant用于預(yù)防偏頭痛。EM

的預(yù)防治療(a)rimegepant:目前有1項高質(zhì)量RCT(2/3期)結(jié)果顯示，

rimegepant

預(yù)防EM具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推

薦

7

5

mg,

隔日口服給藥1

次，持續(xù)12周

(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療(b)atogepant:目前有1項高質(zhì)量RCT

結(jié)果顯示(2b/3

期),

atogepant

預(yù)

防EM具有較高的有效性和安全性。推薦意見：推薦口服劑量10~60

mg/d(Ⅱ

級

推

薦

，B

級證據(jù))。EM

的預(yù)防治療(2)CM

的預(yù)防治療：CM

在普通人群的發(fā)病率為1.4%～2.2÷,占所有偏頭痛患者的

8÷。每年約2.5:的EM轉(zhuǎn)化為CM,其中，約有一半的CM

患者存在藥物過度使用而演

變?yōu)镸OH。同

時

，CM合并精神、心理、呼吸以及心腦血管等疾病的風(fēng)險約為EM

的2倍。臨床醫(yī)師在診療過程中，識別CM的促進與保護因素，對降低偏頭痛慢性

化風(fēng)險至關(guān)重要。CM

的促進因素包括：肥胖、打鼾、睡眠障礙、咖啡因的過量攝入、精神疾病、

基線頭痛頻率水平較高、藥物過度使用、生活變故、頭頸部損傷、皮膚痛

覺超敏、女性、共患其他疼痛障礙疾病等。>CM的保護因素包括：堅持服用偏頭痛預(yù)防藥物、基線頭痛頻率較低、無皮膚

痛覺超敏、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及停止藥物過度使用等。CM

的預(yù)防治療①A型肉毒毒素：A型肉毒毒素是肉毒桿菌釋放的嗜神經(jīng)毒素，通過破壞突觸相關(guān)膜蛋白，抑制周圍運動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的信號傳遞來

緩解疼痛。4項高質(zhì)量的隨機雙盲試驗結(jié)果顯示A型肉毒毒素預(yù)防CM有效。近期

的1項薈萃分析結(jié)果顯示，CGRP-mAbs

和A型肉毒毒素在

CM

的預(yù)防治療中具

有相似的療效。應(yīng)注意注射A型肉毒毒素出現(xiàn)的不良反應(yīng)(注射部位疼痛、肌無

力、頸部僵硬或疼痛等),重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化等患者禁用。推薦意見：在面部、顱骨和頸部7塊肌肉31~39個位點共注射155~195U,

每

個位點5U(I

級

推

薦

，A級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療②托吡酯：1項小規(guī)模對照試驗發(fā)現(xiàn)每天服用50~200mg

托吡酯對CM

有效。1項

大規(guī)模對照試驗發(fā)現(xiàn)每天服用100

mg

托吡酯對CM

有效。另外2項小規(guī)模

研究發(fā)現(xiàn)托吡酯每天服用50mg或

1

0

0

mg對合并

MOH

的

CM有效。應(yīng)注意

使用托吡酯出現(xiàn)的不良反應(yīng)(共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體

重減輕等),對本藥或其他同類藥物過敏的患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量50~200

mg/d(I

級

推

薦

，A級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療③丙戊酸鹽(丙戊酸鈉/丙戊酸鎂):1項小規(guī)模對照試驗結(jié)果顯示丙戊酸鹽對慢性每日頭痛(CDH)的療效，

且對CM的效果優(yōu)于慢性緊張型頭痛。1項隨機非安慰劑對照試驗結(jié)果顯示，丙戊

酸鹽預(yù)防CM

優(yōu)于左乙拉西坦。應(yīng)注意使用丙戊酸鹽出現(xiàn)的不良反應(yīng)(惡心、體

重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常等),對本藥或同類藥過敏、肝病或明

顯肝功能損害等患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量500~1500mg/d(Ⅲ級

推

薦

，C

級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療④

普萘洛爾：普萘洛爾預(yù)防CM

可能有效。1項RCT

結(jié)果顯示普萘洛爾與坎地沙坦對預(yù)

防偏頭痛有一定療效，受試者中包含CM患者。最近的1項隨機雙盲對照試驗結(jié)果

顯示普萘洛爾(160mg/d)

在CM

的預(yù)防性治療上不弱于托吡酯(100mg/d)。2019年1項薈萃分析結(jié)果表明，普萘洛爾對CM

的預(yù)防性治療有效，

療效與丙戊酸鹽和氟桂利嗪相當(dāng)。推薦意見：推薦口服劑量20~240

mg/

d(Ⅲ

級推薦，C

級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療⑤

阿替洛爾：阿替洛爾預(yù)防CM可能有效。1項為期3個月的開放標(biāo)簽研究評估了阿替

洛爾(50

mg/d)

預(yù)防CM

的療效和耐受性，結(jié)果證實其安全有效。推薦意見：推薦口服劑量50~200

mg/d(Ⅲ級推薦，C

級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療⑥坎地沙坦：坎地沙坦在1

項

RCT

中顯示對CM

預(yù)防治療有效。最近的1項隨機安

慰劑對照試驗結(jié)果也顯示坎地沙坦對預(yù)防偏頭痛有效，該研究中有70÷受試者

患有CM。推薦意見：推薦口服劑量8~16mg/d(Ⅲ

級推薦，C級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療⑦阿米替林：1項大型隨機安慰劑對照試驗結(jié)果顯示阿米替林對CM

的預(yù)防性治療

有效。1項隨機非安慰劑對照試驗結(jié)果顯示阿米替林在預(yù)防

CDH

的療效與肉

毒毒素相當(dāng)。應(yīng)注意使用阿米替林出現(xiàn)的不良反應(yīng)(多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等),對本藥或同類藥過敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留

等患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量25~75mg/d(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療⑧文拉法辛：1項對小樣本隨機安慰劑對照試驗結(jié)果表明，150

mg

的文拉法辛可減

少

CM

的發(fā)作頻率。但仍需多中心大樣本的臨床試驗證據(jù)進一步證實其有效性。

應(yīng)注意使用文拉法辛出現(xiàn)的不良反應(yīng)(多汗、口干和惡心等),對本藥或同類藥過敏者、同時服用單胺氧化酶抑制劑者等患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量75~225mg/d(Ⅲ

級

推

薦

，C

級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療⑨替扎尼定：1項多中心、隨機對照雙盲試驗結(jié)果表明替扎尼定可有效減少CDH

的頭痛天數(shù)、頭痛嚴重程度和持續(xù)時間。但目前針對替扎尼定預(yù)防CM

的研究較少。應(yīng)注意使用替扎尼定出現(xiàn)的不良反應(yīng)(口干、嗜睡、疲勞等),同時服用強

效CYP1A2

抑制劑的患者禁用。推薦意見：推薦口服劑量2~24mg/d(Ⅲ

級推薦，C

級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療⑩氟桂利嗪：目前僅1項隨機非安慰劑對照試驗結(jié)果顯示氟桂利嗪對CM

預(yù)防治療有效。

推薦意見：對

CM

患者可考慮使用氟桂利嗪，推薦口服劑量5~10mg/d。應(yīng)注意使用氟桂利嗪出現(xiàn)的不良反應(yīng)(嗜睡、疲憊感、體重增加、錐體外系癥

狀等),對本藥或同類藥過敏、抑郁、急性腦出血性疾病等患者禁用(Ⅲ級推

薦

，C級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療慢性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦藥物名稱推薦強度證據(jù)等級推薦劑量

主要不良反應(yīng)主要禁忌證A型肉毒毒素IA需在頭面部和頸部7塊肌肉31~39個位注射部位疼痛，肌無力，點共注射155~195U,每個位點5U

硬或疼痛等頸部僵重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索

硬化等托吡酯IA50~200

mg/d同表10同表10丙戊酸鹽ⅢC500~1500

mg/d同表10同表10普萘洛爾ⅢC20~240

mg/d同表10同表10阿替洛爾ⅢC50~200

mg/d同表10同表10坎地沙坦ⅢC8~16mg/d同表10同表10阿米替林ⅢC25~75

mg/d同表10同表10文拉法辛ⅢC75~225

mg/d同表10同表10替扎尼定ⅢC2~24

mg/d口干、嗜睡、疲勞同時服用強效CYP1A2抑

制劑者氟桂利嗪ⅢC5~10

mg/d同表10同表10CM

的預(yù)防治療?

CM預(yù)防性治療新型藥物

：主要有以下藥物。A.CGRP

單克隆抗體：主要藥物如下。(a)eptinezumab

:2項高質(zhì)量大樣本

RCT

結(jié)果顯示eptine

zumab

對CM

預(yù)防同樣有效，靜脈給予

eptinezumab

后的0、12、24周，CM

的頭痛天數(shù)均顯著

減少。推薦意見：皮下注射首次240mg

,隨后120mg/

季度(Ⅱ級推薦，A

級證據(jù))。CM

的預(yù)防治療(b)fremanezumab:3項高質(zhì)量RCT

結(jié)果顯示fremanezumab

可顯著減少CM