腦梗塞患者的護(hù)理查房

腦梗死患者的護(hù)理查房康復(fù)科2013-3護(hù)理查房步驟1、護(hù)理查房目的2、基本知識(shí)3、病例報(bào)告4、護(hù)理體查5、護(hù)理問題及護(hù)理措施6、討論與總結(jié)通過對(duì)一例腦梗死患者的教學(xué)護(hù)理查房，讓年輕護(hù)士掌握腦梗死的概念、常見病因、臨床表現(xiàn)、?？朴盟幍?。1讓護(hù)理人員掌握腦梗死患者的護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥，降低病殘率，促進(jìn)病人康復(fù)。2加強(qiáng)護(hù)理人員的慎獨(dú)精神，提高護(hù)士專科素質(zhì)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，減少護(hù)理投訴。3護(hù)理查房的目的腦梗死概念腦梗死（cerebralinfarction,CI）又稱缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。是指各種原因所致局部腦組織血液供應(yīng)中斷而造成該部位腦組織缺血、缺氧進(jìn)而軟化壞死。01腦動(dòng)脈粥樣硬化：主要原因一些全身性疾病如高血脂、高血壓、糖尿病等可以加重腦動(dòng)脈粥樣硬化，與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。02腦動(dòng)脈炎0304膠原系統(tǒng)疾病、血液高凝狀態(tài)等頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落引起栓塞05腦梗死的病因本病多發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或者糖尿病。通常病人發(fā)病前有前驅(qū)癥狀，如頭暈、頭痛等；部分病人發(fā)病前曾有TIA史。多數(shù)病人在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)病，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話、偏癱、一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)病人意識(shí)清楚，少數(shù)病人可有不同程度意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍。臨床分型：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失完全型進(jìn)展型緩慢進(jìn)展型臨床表現(xiàn)一般治療：低鹽低脂飲食，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。1調(diào)整血壓：急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時(shí)較高的水平，一般不用降壓藥物。2防治腦水腫：常用20%甘露醇125-250ml快速靜滴，2-4次/天，連用7-10天。3治療要點(diǎn)1改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，慎重決定抗凝治療。2治療糖尿病、冠心病等原發(fā)病。4早期康復(fù)治療3防止并發(fā)癥治療要點(diǎn)一般資料：14床,患者唐懷安，男性，81歲，邵陽市人，退休職工，因右側(cè)肢體乏力1天于2013-03-1011:40抬送入院入院診斷：1腦梗死2冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒?，心房纖顫，心功能II級(jí)）3高血壓?。?級(jí)，高危組）4腦萎縮12病歷資料既往史：“腦梗死”，“冠心病、心房纖顫”無藥物及食物過敏史.檢查:頭顱CT示考慮皮層下動(dòng)脈硬化性腦病,腦萎縮頭顱MRI示延髓急性梗塞心電圖示心房顫動(dòng)病歷資料護(hù)理體查：T36.2℃P60次/分HR65次/分R20次/分BP150/90mmHg，神志清楚，言語稍含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，右上肢肌力4+級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5-級(jí),肌張力正常。治療：奧扎格雷抗血小板聚集、依達(dá)拉奉護(hù)腦、穩(wěn)心顆粒護(hù)心、阿托伐他汀降血脂、低分子肝素鈣抗凝、坦洛新改善小便，間斷吸氧，患肢康復(fù)訓(xùn)練飲食低鹽低脂飲食123患者現(xiàn)在病情:患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，4病例資料P1自理缺陷01P2心率失常的可能02P3焦慮03P4語言溝通障礙04P5活動(dòng)無耐力05P6有受傷的危險(xiǎn).06護(hù)理問題壹協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。肆恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。叁信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。貳將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。P1自理缺陷：與肢體乏力有關(guān)護(hù)理措施嚴(yán)密觀察患者病情，注意生命體征神志瞳孔的變化，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，觀察用藥后的不良反應(yīng)?？刂戚斠核俣?0-30滴/分。重視患者的主訴，如患者有胸悶、心前區(qū)不適等現(xiàn)象及時(shí)告訴醫(yī)生，間斷吸氧。P2心率失常的可能：與冠心病有關(guān)護(hù)理措施P3焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)01主動(dòng)向病人介紹環(huán)境和同病室的病友，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感。建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要。耐心解釋病情，使之消除緊張心理，積極配合治療。指導(dǎo)病人采取放松療法，如緩慢地深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂，氣功療法等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。0203040506護(hù)理措施P4語言溝通障礙：與大腦語言中樞病變有關(guān)護(hù)理措施P4語言溝通障礙：與大腦語言中樞病變有關(guān)1、鼓勵(lì)病人大聲說話，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表揚(yáng)。注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關(guān)心病人，避免挫傷病人自尊心的言行。2、指導(dǎo)病人使用肢體語言和手勢(shì)語言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的。3、對(duì)病人進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡(jiǎn)單開始，按照字→詞→語段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說話，表達(dá)自己的需要。4、多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。01評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平。監(jiān)測(cè)生命體征的變化，病人鍛煉時(shí)如出現(xiàn)呼吸和脈搏加快、出汗增多等癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。02指導(dǎo)病人使用輔助設(shè)施，如床欄、扶手、拐杖、輪椅等幫助完成自理活動(dòng)。03鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成自理活動(dòng)，增加病人的自我價(jià)值觀。04與病人和家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)患肢康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，以達(dá)到增加其耐受水平的目的。05病人活動(dòng)時(shí)，給予必要的幫助。P5活動(dòng)無耐力：與肢體乏力有關(guān)護(hù)理措施P6有受傷的危險(xiǎn).：與肢體運(yùn)動(dòng)、感覺功能異常有關(guān)01將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方。02對(duì)意識(shí)障礙的病人加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，周圍環(huán)境中設(shè)有障礙物，以防跌倒。03經(jīng)常巡視病人，必要時(shí)給予關(guān)心和幫助。04進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)，注意克服急于求成心理，做到運(yùn)動(dòng)適度，方法得當(dāng)。05護(hù)理措施腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練最佳時(shí)機(jī)是什么？01主要的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容有哪些？02常用良肢位的擺放？03低分子肝素鈣使用注意事項(xiàng)？04偏癱肢體腫脹的原因及如何有效預(yù)防？05患者的安全護(hù)理應(yīng)注意哪些？06肌力的分級(jí)？提問與討論0級(jí)：肌肉無任何收縮1級(jí)：肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心阻力，即不能抬起。4級(jí)：肢體能做抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常3級(jí)：肢體抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力5級(jí)：正常肌力010203040506肌力分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)腦梗死后只要不影響搶救，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展后48小時(shí)即可開始早期的康復(fù)訓(xùn)練。主要的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：01被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：02肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度03床上良肢體位擺放及定時(shí)變換體位04推拿、按摩、針灸；05康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主動(dòng)活動(dòng)：01Bobath握手：對(duì)肩關(guān)節(jié)有效活動(dòng)，抑制上肢屈肌痙攣02橋式運(yùn)動(dòng)：提高骨盆對(duì)下肢的控制能力03坐位練習(xí)04患側(cè)扶持行走訓(xùn)練；05言語吞咽訓(xùn)練06壓力波治療07康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容良肢位的擺放意義：偏癱患者早期床上正確良肢位的擺放和保持，可以預(yù)防和減輕癱瘓肢體痙攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)和加重，是保持肢體良好功能的關(guān)鍵。良肢位的擺放仰臥位頭部、肩胛下、骨盆下墊高2-3厘米。使肩胛和骨盆前伸防止肩胛回縮和髖關(guān)節(jié)外旋。健側(cè)臥位良肢位的擺放患側(cè)下肢墊枕頭，保持屈髖，屈膝位。健側(cè)下肢輕度伸髖屈膝。02健側(cè)下，患側(cè)上，患側(cè)上肢下墊枕頭，上肢伸直，掌心向下。01良肢位的擺放健側(cè)上肢放于身上，患側(cè)下肢后伸屈膝，健側(cè)下肢放于患肢前，呈屈曲狀，兩腿之間墊枕頭?；紓?cè)臥位患側(cè)下，健側(cè)上。患側(cè)上肢伸展，手指張開，掌心向上。低分子肝素鈣使用注意事項(xiàng)為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射部位選擇不受運(yùn)動(dòng)的影響注射方法平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)注射方法注射畢停留10s用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器囑病人指腹輕壓穿刺口3~10min，力度以皮膚下陷1cm為度不良反應(yīng)23145其它腹壁血腫疼痛硬結(jié)注射部位皮下出血冷敷藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用02當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停01在冷敷時(shí)注意防凍傷。05毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素03的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。04不良反應(yīng)的處理偏癱肢體腫脹的原因及如何

有效預(yù)防？原因：1、因偏癱肢體活動(dòng)少，靜脈回流緩慢營(yíng)養(yǎng)代謝障礙預(yù)防：抬高肢體，對(duì)肢體進(jìn)行按摩避免在偏癱肢體靜脈輸液適當(dāng)活動(dòng)偏癱肢體壓力波治療01囑患者家屬24小時(shí)陪護(hù)，確保安全。02床鋪要有保護(hù)性床欄，走廊，廁所裝扶手03地面保持干燥、平整，防滑、防濕。04冬天禁止使用熱水袋，防止?fàn)C傷。05盡量不在患肢輸液。06加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。患者的安全護(hù)理應(yīng)注意哪些？總結(jié)隨著現(xiàn)在生活水平的提高，腦梗塞發(fā)病率逐年增加，此病致殘率高，常遺留不同