疑難胸外科手術(shù)護(hù)理

01肺部疾病：肺良性腫瘤、惡性腫瘤，02肺結(jié)核，肺氣腫等03食管疾?。菏彻芰夹阅[瘤、惡性腫瘤，04食管狹窄等05胸壁疾?。盒乇谀[瘤，胸壁結(jié)核等06胸膜腔疾患：自發(fā)性氣胸，胸膜結(jié)核等07縱隔疾患：胸腺瘤08腫瘤（胸腺瘤較多見）等胸外科常見疾病01全隆突切除重建術(shù)02相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)氣管和支氣管均以氣管軟骨為支架，以保持其開張狀態(tài)。氣管軟骨呈“C”形，約占?xì)夤苤軓降?/3，其缺口向后，由平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成的膜壁所封閉。相鄰軟骨間，借環(huán)韌帶連接在一起。01氣管解剖01氣管氣管的上端起自環(huán)狀軟骨的下緣，相當(dāng)于第6頸椎水平。右主支氣管右主支氣管一般有3~4個(gè)軟骨環(huán)，較左主支氣管粗短并接近垂直，因而異物易墜入。左主支氣管左主支氣管一般有7~8個(gè)軟骨環(huán)，較右主支氣管細(xì)長(zhǎng)。隆突—左右支氣管分杈稱為氣管杈，腔內(nèi)的分歧嵴稱為隆突，常略偏向左側(cè)，是支氣管鏡檢查的重要標(biāo)志。通氣功能清潔作用加溫加濕作用防御反射01020304氣管、支氣管的生理功能咳嗽反射：是重要的防御反射，感受器位于喉、氣管、及其分支的黏膜內(nèi)。全隆突手術(shù)的適應(yīng)癥：氣管隆突部原發(fā)良性、惡性腫瘤。左、右主支氣管癌。近氣管隆突的支氣管肺癌。Deslauries認(rèn)為支氣管肺癌距氣管隆突1cm者，應(yīng)行氣管隆突切除。食管癌侵入氣管隆突者。手術(shù)方式01單純肺葉切除并全隆突切除術(shù)02單純?nèi)吻谐⑷⊥磺谐g(shù)03食道癌切除并全隆突切除術(shù)04肺葉切除并全隆突切除+上腔靜05脈（無(wú)名靜脈）切除成型、人工06血管置換術(shù)07全肺切除并全隆突切除+上腔靜08脈（無(wú)名靜脈）切除成型、人工09血管置換術(shù)1004循環(huán)衰竭05吸01術(shù)后主要并發(fā)癥02呼吸衰竭03術(shù)后早期死亡術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理呼吸道準(zhǔn)備戒煙、霧化吸入、遵醫(yī)囑做好抗炎治療、呼吸功能鍛煉護(hù)理術(shù)后48h監(jiān)護(hù)體位護(hù)理采取頭頸前屈位，下頜與前胸夾角15°~30°Pearson縫吊法保持頭頸前屈位。做好縫合處皮膚護(hù)理。2.術(shù)后護(hù)理充分吸氧。呼吸機(jī)輔助呼吸，吸痰時(shí)要注意01規(guī)范、動(dòng)作輕柔。02鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽咳痰（術(shù)后咳痰費(fèi)力），03勿劇烈主動(dòng)纖維支氣管鏡吸痰04呼吸監(jiān)護(hù)進(jìn)流質(zhì)飲食或飲水時(shí)，坐位頭稍前傾，使用吸1管，以防誤吸選擇患者喜歡吃的食物每次進(jìn)食不要過急、過快，要以軟食為主。2進(jìn)食指導(dǎo)傾聽特殊體位、睡眠和日?；顒?dòng)受到影響使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理反應(yīng)。鼓勵(lì)社會(huì)支持心理安撫總之，全隆突切除重建術(shù)是氣管外科中最復(fù)雜的手術(shù)之一，術(shù)后效果滿意。在護(hù)理方面，針對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的問題及其可能發(fā)生并發(fā)癥的潛在因素，加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前護(hù)理及術(shù)后全面監(jiān)護(hù)，對(duì)確保手術(shù)治療的效果起了重要的作用。肺癌切除并上腔靜脈（無(wú)名靜脈）成型或置換術(shù)護(hù)理上腔靜脈梗阻綜合癥：臨床癥狀：主要癥狀：肺癌侵犯上腔靜脈及雙側(cè)無(wú)名靜脈的患者除具有肺癌的癥狀以外，還表現(xiàn)為上腔靜脈梗阻癥狀，紫紺、頭暈、胸悶、呼吸困難、甚至不能平臥，低頭或下俯時(shí)癥狀加劇。查體可見自面、頸、臂、上胸部腫脹，尤以頭頸及顏面為劇，局部皮膚呈特有的紫紅色，伴雙上肢、頸部及舌下靜脈怒張。上腔靜脈解剖01術(shù)后并發(fā)癥02出血、腦水腫、栓塞03上腔靜脈由左右頭臂靜脈合成。頭臂靜脈由頸靜脈與鎖骨下靜脈合成。頭臂靜脈也可稱無(wú)名靜脈。04肺葉切除、全肺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)+上腔靜脈置換術(shù)、上腔靜脈壁部分切除后成型術(shù)，術(shù)中需阻斷上腔靜脈。05手術(shù)方式護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理①做好術(shù)前健康教育，向患者講明手術(shù)的必要性，減輕心理壓力。②用成功術(shù)后的患者作為榜樣病例，幫助患者建立信心，打消顧慮。③對(duì)患者提出的問題，耐心解答，和家屬一起做好患者的生活護(hù)理，盡可能滿足患者的各種需求，使患者身心放松，以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。2.呼吸道準(zhǔn)備2.呼吸道準(zhǔn)備①入院后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者是否有SVCS癥狀及癥狀的輕重；了解患者對(duì)活動(dòng)的耐受程度等。②對(duì)無(wú)SVCS癥狀者—常規(guī)護(hù)理③對(duì)伴有SVCS癥狀者—指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉時(shí)應(yīng)以其能耐受為準(zhǔn)。必要時(shí)給予氧氣吸入。④可給予低流量鼻塞吸氧，癥狀較重者給予面罩加壓霧化吸氧，監(jiān)測(cè)SPO2，⑤入院后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液和霧化吸入。SVCS癥狀觀察及護(hù)理準(zhǔn)確記錄24h出入量，動(dòng)態(tài)觀察頭面部、頸部、軀干上部1水腫變化，每日準(zhǔn)確測(cè)量空腹體重及上臂圍，予以記錄。對(duì)出現(xiàn)SVCS癥狀的患者需加強(qiáng)生活護(hù)理2體位護(hù)理：抬高床頭30~45°,以利于頭頸血液回流。3飲食護(hù)理：囑患者進(jìn)食溫涼、質(zhì)軟的少渣飲食；同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)的攝入，指導(dǎo)患者合理選擇低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以免加重水腫。4皮膚護(hù)理：保持床鋪平整、清潔、干燥。指導(dǎo)患者選擇棉制衣物，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚清潔、干燥。502指導(dǎo)患者在床上做下肢抬高、伸屈運(yùn)動(dòng)，每天4~6次，每次10~15min。肢體運(yùn)動(dòng)間隔為患者做小腿部肌肉按摩，并鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下適當(dāng)下床活動(dòng)。5.預(yù)防下肢靜脈血栓由于身體上半部的靜脈壓升高，而下肢的靜脈壓仍屬正常。不選用上腔靜脈屬支行靜脈輸液采用下肢淺靜脈留置針穿刺或經(jīng)皮股靜脈穿刺留置導(dǎo)管，既減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，又可防止因患者活動(dòng)而引起的藥液外滲。4.靜脈輸液護(hù)理01觀察SVCS消退情況（術(shù)后48h明顯消退）；有無(wú)球結(jié)膜充血；有無(wú)腦水腫發(fā)生。1.癥狀觀察及護(hù)理保持呼吸道通暢：嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、深度、呼吸音的強(qiáng)弱及肺部聽診情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。吸氧。給予霧化吸入。加強(qiáng)行氣管隆突切除或重建術(shù)患者的呼吸道護(hù)理2.呼吸道護(hù)理術(shù)后護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理因術(shù)后麻醉清醒不佳或因急性呼吸不好可行機(jī)械通氣治療行。吸痰前后給予3min純氧吸入，操作中注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，以免造成吻合口瘺等并發(fā)癥。嚴(yán)格記錄出入量并及時(shí)反饋給醫(yī)生，當(dāng)患者血壓偏低時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生分析原因作出處理。心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心功能變化，患者多可出現(xiàn)心律失常，主要為竇性心動(dòng)過速、房顫，在去除誘因的前提下，配合醫(yī)生及時(shí)給予治療。如遵醫(yī)囑心律平70mg靜沖，房顫患者給予西地蘭0.2mg靜沖，一天不超過0.8mg；經(jīng)治療后患者的心律失常能夠得到控制，嚴(yán)重者可因心力衰竭死亡。01血壓監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)高血壓時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，以免由于血壓過高引起血管吻合口處滲血。02中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)：有臨床資料顯示患者術(shù)前CVP可高達(dá)40~60cmH2O。術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，以判斷人工血管置換后是否通暢，并為靜脈補(bǔ)液提供依據(jù)。如CVP持續(xù)過高，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。033.循環(huán)監(jiān)測(cè)對(duì)于術(shù)前伴有SVCS癥狀，術(shù)后水腫消退明顯的患者，術(shù)后當(dāng)天即可開始使用上腔靜脈系統(tǒng)血管輸液，以稀釋血液并增加上腔靜脈血液流速和流量，輸液過程順利。01術(shù)前無(wú)明顯SVCS癥狀，術(shù)中阻斷導(dǎo)致術(shù)后輕度水腫及術(shù)前伴有SVCS癥狀，但術(shù)后水腫消退緩慢，待術(shù)后癥狀緩解后方可使用上腔靜脈系統(tǒng)血管輸液。02在輸液過程中密切觀察水腫消退情況，注意控制輸液速度，應(yīng)維持滴速在40滴/min左右，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。。034.靜脈輸液護(hù)理為防止術(shù)后人工血管形成附壁血栓，術(shù)后采取抗凝治療。對(duì)于此類手術(shù)后抗凝治療目前仍存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者主張不用強(qiáng)效抗凝劑，我院主張術(shù)后短期低量抗凝。01早期的手術(shù)術(shù)后口服新抗凝片1片，每日2次，持續(xù)7-14d；02近期的手術(shù)術(shù)后改為皮下注射低分子量肝素納注射液5000U，每日2次，持續(xù)應(yīng)用7-14d。03根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度和D-二聚體數(shù)值調(diào)整劑