痛風(fēng)病人的護(hù)理

痛風(fēng)病人的護(hù)理郭喜榮2016年2月25日痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則護(hù)理和日常飲食提綱痛風(fēng)的定義痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損.痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇12痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的常見并發(fā)癥心血管損害。高血脂。糖尿病。01高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)02尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果03痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)的成因內(nèi)源性尿酸01外源性尿酸0280%0320%04每天產(chǎn)生750mg05尿酸池(1200mg)06腎臟排泄2/307腸內(nèi)分解1/308進(jìn)入尿酸池0960%參與代謝10每天排泄500-1000mg11尿酸的排泄血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%ABC間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期急性發(fā)作期痛風(fēng)病程分期01急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn)02尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療痛風(fēng)急性發(fā)作誘因跖趾關(guān)節(jié)膝足跟肘足背腕踝指01020403痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)01020304急、快、重、單一、非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點01反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)02大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液03最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。1間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短2痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。01痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志02慢性痛風(fēng)石病變期No.3慢性高尿酸血癥腎?。阂鼓蛟龆唷⒌捅戎啬?、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸性腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。尿酸性腎結(jié)石：20％以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。No.2No.1痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎?。?尿－尿酸、PH值3關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性1血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖5X線－骨質(zhì)破壞4組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查成年男性血尿酸值約為（1mg/dl=59.45μmol/L），女性約為0102急性發(fā)作時也可正常血尿酸量－增多，乳白色不透明細(xì)胞數(shù)－常>50000/ul,中性粒細(xì)胞>75％細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光關(guān)節(jié)液X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損CT雙能量CTB超關(guān)節(jié)B超腎臟B超影像學(xué)雙能量CT01痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要0203痛風(fēng)診斷1迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。治療目的低嘌呤飲食01多飲水02堿化尿液03急性期休息04避免外傷，受涼，勞累05避免使用影響尿酸排泄的藥物06相關(guān)疾病的治療07一般治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療010203040506是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。低劑量（如0.5mg～1mgBid）使用對部分患者有效盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。腎功能不全者應(yīng)減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA的首選藥,而更多地使用NSAID。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿0102急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次最小有效劑量，1個月--6個月間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療01急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)02多關(guān)節(jié)受累03慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變04尿酸性腎石病05痛風(fēng)石形成06尿酸性腎石病，腎功能受損降尿酸藥物應(yīng)用指征治療目標(biāo)是使血尿酸<6mg/dl急性發(fā)作平熄至少2周小劑量開始，逐漸加量長期甚至終身使用在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月監(jiān)測不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl降尿酸藥物使用注意事項降尿酸藥物種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌醇兩類降尿酸藥物合用腎功正?；蜉p度受損尿尿酸排泄減少者無腎石尿尿酸排泄增加者腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效繼發(fā)性痛風(fēng)單用一類藥物效果不好、血尿酸9.0mg/dl、痛風(fēng)石大量形成者可。較好有嚴(yán)重事件報告堿化尿液的必要性

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大量飲水，保持尿量﹥2000ml

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堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右pH值對尿酸的影響pH100806040200876543游離尿酸尿酸鹽枸櫞酸口服液：枸櫞酸140g＋枸櫞酸鈉0198g＋蒸留水1000ml口服碳酸氫納：一次2片，一天3次。02堿化尿液痛風(fēng)的飲食和日常護(hù)理控制總熱能攝入：控制每天總熱能的攝入，少吃碳水化合物。此外，還要少吃蔗糖、蜂蜜，因為它們含果糖很高，會加速尿酸生成。蔬菜中的嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。飲食和日常護(hù)理限制蛋白質(zhì)攝入：多選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類，它們所含嘌呤少；盡量別吃肉、禽、魚類，如一定要吃，應(yīng)將肉煮沸后棄湯食用。這是因為嘌呤易溶于水，湯中含量很高。豆制品雖然蛋白質(zhì)含量較高但痛風(fēng)患者不宜食用，因為含嘌呤成分較高，例如：黃豆、豆腐、豆干等都是禁止食用的。飲食和日常護(hù)理限制嘌呤攝入：動物性食品中嘌呤含量較多。要避免或禁食動物內(nèi)臟、蝦蟹、濃肉湯、食用菌類、海藻類、鳳尾魚、沙丁魚、蛤類等高嘌呤類食物。飲食和日常護(hù)理多吃堿性食品：如蔬菜、馬鈴薯、水果（青梅、檸檬）等，可以降低血和尿液的酸度。西瓜和冬瓜不但是堿性食品，對痛風(fēng)患者更有利。發(fā)面面食放堿的粥類，因含堿性物質(zhì)可促進(jìn)尿酸排泄，保護(hù)腎臟，倡導(dǎo)食用。飲食和日常護(hù)理多飲水保障尿量充沛：平時應(yīng)多喝白開水、礦泉水、和果汁（不要喝濃茶，濃茶容易引起痛風(fēng)發(fā)作）等，促進(jìn)尿酸排泄。限制鹽的攝入：吃鹽量每天應(yīng)該限制在2克至5克以內(nèi)。飲食和日常護(hù)理避免飲酒：酒精具有抑制尿酸排泄的作用。特別是啤酒。少吃辣椒等調(diào)料：辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等調(diào)料均能興奮植物神經(jīng)，誘使痛風(fēng)發(fā)作，應(yīng)盡量少吃。飲食和日常護(hù)理調(diào)查證明：涮一次火鍋比一頓正餐攝入嘌呤高10倍，甚至數(shù)十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血壓病人患痛風(fēng)可能性會增加10倍。痛風(fēng)與糖尿病一樣是終生疾病。關(guān)鍵是自己控制飲食，多食堿性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、魚等酸性食物，做到飲食清淡，低脂低糖，多飲水，以利體內(nèi)尿酸排泄。飲食和日常護(hù)理抬高患肢，多休息，避免負(fù)重。如果是痛風(fēng)急性發(fā)作期，不能進(jìn)行熱敷，需要進(jìn)行冷敷。因為急性發(fā)作期，局部溫度高，血管也是擴(kuò)張的，熱敷使得溫度更高，血管擴(kuò)張更厲害，加重局部腫脹及疼痛；而用冷敷正好可以收縮血管，減輕疼痛?？杉恿蛩徭V濕敷，鎂離子可抑制中樞興奮，減少疼痛。飲食和日常護(hù)理對于痛風(fēng)患者應(yīng)該如何運動的問題，專家表示，痛風(fēng)發(fā)作期不運動，而緩解期運動，但不是劇烈運動，如參加比賽，而是低強(qiáng)度、有節(jié)奏和持續(xù)長的有氧運動如散步、快走、騎