經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人的麻醉

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人的麻醉南京醫(yī)科大學(xué)一附院&江蘇省人民醫(yī)院麻醉科丁正年腎臟手術(shù)切口留置輸尿管導(dǎo)管和尿管01通過導(dǎo)管注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于穿刺成功02防止碎石進(jìn)入輸尿管，利于碎石從操作鞘中排出。03步驟1---截石位體重過大的病人，俯臥位下呼吸循環(huán)干擾巨大→仰臥下完成手術(shù)。腹部受壓，膈肌上抬+胸部受壓，機(jī)能殘氣量減少，易于肺內(nèi)分流。俯臥、側(cè)臥或側(cè)臥前傾下完成穿刺和操作。步驟2---俯臥位肥胖？01循環(huán)？02呼吸？03不宜俯臥位04其它體位PCNL病人全麻后眼內(nèi)壓下降俯臥位10min后眼內(nèi)壓升至基礎(chǔ)值以上手術(shù)臨結(jié)束前升至最高恢復(fù)仰臥位后有所緩解。俯臥位2小時(shí)，眼內(nèi)壓上升了約1倍。俯臥位手術(shù)對(duì)眼內(nèi)壓的影響在B超、或X線（注空氣、造影劑）的指導(dǎo)下完成01從腎臟外側(cè)緣偏后位置進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，避免直接穿刺腎盂，沒有經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)的竇道，容易發(fā)生沖洗液外滲等問題。02找結(jié)石03穿刺針進(jìn)入腎盂、腎盞，置入導(dǎo)絲，更換擴(kuò)張器，再更換成操作鞘。02第10肋間、第11肋間、或12肋上（下），01脊柱旁開10～12cm，04經(jīng)操作鞘置入腎鏡（硬鏡或軟鏡）和碎石器械、讓沖洗液流出，防止沖洗液滲漏。穿刺持續(xù)生理鹽水沖洗，使手術(shù)野清楚。01生理鹽水、蒸溜水（吸收溶血）。02室溫vs37℃沖洗液。03流量:200～350ml/min。04壓力≤30cmH2O（加大壓力，并發(fā)癥↑）05看清結(jié)石沖洗與清潔手術(shù)野看清結(jié)石。取石、沖洗液沖洗出碎石。氣壓彈道、超聲技術(shù)或激光技術(shù)碎石。010203碎石、取石腎穿刺造瘺和碎石（一次完成）---一期手術(shù)。1痛苦小，時(shí)間短，費(fèi)用低2易出血，視野不清，操作鞘脫出（易失?。?。3病人有感染、腎后性腎功能不全、出血傾向..先穿刺造瘺，改善情況，竇道形成后再做碎石手術(shù)---二期手術(shù)。4分期手術(shù)術(shù)后病人常規(guī)平臥24h，抗炎、止血、輸液。01術(shù)后2～3d即能出院。02術(shù)后處理體位變動(dòng)麻醉下截石位變成俯臥位，左右雙側(cè)同時(shí)手術(shù)、多次體位變動(dòng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾較大，呼吸、循環(huán)問題較大。局部麻醉經(jīng)皮腎造瘺術(shù)--局麻藥浸潤(rùn)、經(jīng)胸膜腔使用局麻藥、阻滯肋間神經(jīng)。局部麻醉+鎮(zhèn)靜。麻醉處理—局部麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯--重比重布比卡因。體位變動(dòng)大，腰麻平面不易穩(wěn)定。麻醉平面控制在T6以下。術(shù)中低血壓機(jī)會(huì)多，術(shù)后嗎啡需要量減少，但有腰痛及腰穿后頭痛。01020304蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉01T11-12行連續(xù)硬膜外麻醉--長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。02L3-4行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。03不進(jìn)行輸尿管插管，單用T11-12硬膜外麻醉。04椎管內(nèi)麻醉病，血管擴(kuò)張，俯臥位下腹部受壓，回心血量顯著減少，易致心排血量下降、低血壓、心動(dòng)過緩，甚至心跳驟停。腰硬聯(lián)合--雙點(diǎn)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全麻。術(shù)中穿刺時(shí)可以屏氣。圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率影響不大。椎管內(nèi)麻醉俯臥位下確保呼吸（道）正常。允許在呼氣末屏住氣。病人舒適、安全。全身麻醉01氣管插管內(nèi)，靜脈或吸入麻醉。03七氟烷麻醉病人蘇醒更快，丙泊酚麻醉病人術(shù)后惡心嘔吐機(jī)會(huì)少。02肌肉松弛，控制呼吸。全身麻醉213用0.25%布比卡因20ml引流管周圍浸潤(rùn)，效果良好。加用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。使用椎旁阻滯，病人滿意度上升。4鎮(zhèn)痛效果良好的病人，更有利術(shù)后呼吸功恢復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛01出血02穿刺經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)→出血操作鞘壓迫減少出血出血嚴(yán)重→停止手術(shù)→氣囊導(dǎo)管壓迫。失血、水分吸收后稀釋、腎實(shí)質(zhì)、腎盞、肋間血管損傷。通道擴(kuò)張及碎石取石過程中撕裂腎組織。Hb濃度下降約2.8g/dL，輸血率在7%～14%。動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、尿路感染、腎功能不全者發(fā)生凝血功能障礙，→術(shù)中、術(shù)后出血。Hb濃度下降試行夾閉腎造瘺管。止血藥物。腎血管栓塞。遲發(fā)型出血:動(dòng)-靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤形成。腎切除。嚴(yán)重出血01PCNL平均2小時(shí)。02沖洗液量34L(18～80L)。03Hb濃度從13.7±1.71降至12.2±1.4（g/dL）。04食道溫度從36.4°C±0.32°C降至35.2°C±0.5°C等。沖洗液吸收肺水腫，心肺負(fù)荷重、電解酸堿平衡失調(diào)（高氯、低鉀）。01沖洗時(shí)間、壓力、流量→吸收越多，控制好沖洗速度不超過150-200

ml/min，沖洗不超過2小時(shí)。02必要時(shí)使用利尿劑。03沖洗液吸收Malhorta等報(bào)告大概有697ML的液體被吸收。78％的患者會(huì)發(fā)生明顯的灌注液吸收。吸收與灌注液總量、手術(shù)時(shí)間、流速密切相關(guān)，當(dāng)灌注量>10L或手術(shù)超過30min或流速大于200ml／min時(shí)，吸收明顯。沖洗液吸收沖洗泵流量大、灌注液壓力過高，導(dǎo)致液體外滲到腹膜后、腹腔或胸腔，或還可能滲漏至膈下、腹膜外脂肪間隙。01腹內(nèi)壓升高，氣道壓力漸升，術(shù)后呼吸困難。02大量沖洗液進(jìn)入腹腔時(shí)，需要小切口引流。B超可以幫助明確診斷。03沖洗液滲漏右側(cè)腎結(jié)石機(jī)會(huì)更多。穿刺時(shí)避開吸氣相（全麻病人脫管、暫停呼吸，減少胸膜下移）。第11肋間穿刺：1.5%～12%。利用超聲引導(dǎo)穿刺。肋弓下穿刺：0.5%。第10肋間穿刺：23.1%。胸膜損傷01出血、氣體、沖洗液可能進(jìn)入胸腔。02術(shù)中病人氣道壓力上升。03SpO2逐漸走低。04病人拔管后呼吸窘近。05及時(shí)引流。06其它損傷：腎盂、腸管、脾臟等。胸膜損傷2018穿刺針、鞘經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)→靜脈竇開放。012019手術(shù)部位高于心臟，空氣易進(jìn)入。022020沖洗液中混入空氣。032021空氣腎盂造影。042022超聲碎石。05空氣栓塞11人神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中4人發(fā)生了偏癱均為注氣腎盂造影病人。必須像對(duì)待靜脈輸液一樣，嚴(yán)格防止沖洗液中空氣混入(例）。空氣拴塞，盡早實(shí)施高壓氧治療。30,666例PCNL0201030405空氣栓塞使用用室溫下沖洗液。01沖洗液量大。02手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。03恢復(fù)期：寒戰(zhàn)、末梢血管收縮、蘇醒延遲等等。04普通保溫措施效果可能不佳，將沖洗液加溫至37℃效果最好。05低體溫0504020301細(xì)菌存結(jié)石中手術(shù)過程中腎盂粘膜結(jié)石碎片釋放的細(xì)菌和感染性物質(zhì)伴隨沖洗液吸收→發(fā)熱、菌血癥、敗血癥。術(shù)前尿路有感染、腎穿刺有腎積膿時(shí)最好先行腎穿刺造