心臟病人非心臟手術(shù)病例討論

心臟病人非心臟手術(shù)

的麻醉管理男，69歲，70kg陣發(fā)心悸、胸悶1周，加重1天夜間睡眠中憋醒，心悸BP160/80mmHg，HR102-112bpm含服速效救心丸，稍緩解ECG:Ⅰ、avF、V4-6ST段壓低心肌酶不高吸氧、NTG泵入，緩解，ECG恢復(fù)以“不穩(wěn)定心絞痛”收入心內(nèi)科（08-10-10）病史資料DM20余年，胰島素治療CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治療高脂血癥10年肝膿腫、膽囊炎2年HTN2年，最高150/100mmHg0102030405既往病史體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查入院查體：貧血貌，BP140/80mmHg，HR88bpmECG:Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可見q波血常規(guī)：RBC3.96Tpt/L;Hb81g/L,HCT27.1%,MCV/MCH/MCHC均↓；血小板289Gpt/L網(wǎng)織紅細(xì)胞0.0152Tpt/L(正常0.02-0.08Tpt/L)↓血鐵、鐵蛋白均↓，不飽和鐵結(jié)合力↑總蛋白61.3g/L↓便潛血持續(xù)陽性凝血指標(biāo)及DD（0.093mg/L）均正常內(nèi)科診療經(jīng)過入院診斷：CAD不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅱ級高血壓病3級極高危組2型糖尿病高脂血癥貧血原因待查治療：抗栓、降脂、擴(kuò)冠、糾貧內(nèi)科診療經(jīng)過10-127pm心悸，5min后緩解，HR由92降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG無明顯變化10-13要求出院10-13UCG:LV下壁運(yùn)動減低，LV收縮功能正常，LVEF65%。AV增厚，回聲增強(qiáng)，無狹窄；MV后葉瓣環(huán)鈣化，MI微量。PASP34mmHgHOLTER:竇律，平均HR83bpm，偶發(fā)房早，短陣房速，頻發(fā)室早；低電壓10-15冠造：LM30%，三支病變，RCA近段閉塞，LAD近段80%，LCX開口70%心外科會診，建議CABG，患者拒絕10-29PTCA+STENT：LAD、D1、LCX共3枚支架11-11腸鏡：結(jié)腸癌頸動脈及椎動脈超聲：雙側(cè)頸總動脈至頸內(nèi)動脈起始部內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊形成UCG（11-18）：LV壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，未見明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，收縮功能正常。各心瓣膜結(jié)構(gòu)正常。MI微量，LV舒張功能輕度↓肺功能：肺活量、肺總量均↓，殘氣量減少，F(xiàn)EV11.57L↓(82.8%)，彌散量↓。提示：肺通氣功能顯著減退；中度限制性和阻塞性通氣功能障礙；彌散功能中度減退血?dú)夥治觯篜H7.438;PCO246.3mmHg；BE5.6mmol/L;HCO3-30.6mmol/L；PO281.2mmHg；SaO296.2%Hb108g/L血糖波動于4.7-14.5mmol/L術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查19日擬行結(jié)腸癌根治術(shù)麻醉科因圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，建議術(shù)前聯(lián)合討論，暫停手術(shù)21日手術(shù)。術(shù)晨于病房留置胃管及尿管30入室,建立外周靜脈通路，左橈動脈穿刺，靜脈滴注平衡液，誘導(dǎo)前入500ml。術(shù)前準(zhǔn)備入室NIBP175/90mmHg，HR85bpm，SpO295%。咪唑安定1mg，5min后，IBP130/58mmHg，HR76bpm舒芬太尼15μg，萬可松8mg，丙泊酚30mg×4次血壓最低102/50mmHg，予苯腎50μg×2次氣管插管順利，7.5＃，23cm。吸入異氟醚1%右頸內(nèi)靜脈穿刺順利，CVP10mmHg（入晶、膠體各500ml）誘導(dǎo)至術(shù)前，血壓130/55mmHg，HR55-75bpm麻醉誘導(dǎo)1術(shù)中血壓基本波動于130-150/55-70mmHg2探查腫瘤時(shí)，血壓下降至112/50mmHg，予苯腎及鈣1g，術(shù)中持續(xù)輸注舒芬太尼μg/kg/h，停用異氟醚后，持續(xù)輸注丙泊酚8-10mg/kg/h,NTG0.3-0.5μg/kg/min3CVP6-10mmHg4麻醉科建議輸血，術(shù)者拒絕術(shù)中血?dú)夥治? 9:15 11:00PH 7.437 7.422PCO2 38.6 37.0PO2 425 442Hb 10.4 8.4SaO2 100 100Ca2+ 1.11 1.33Glu 156 171BE 1.8 -0.2Lac 1.1 1.1手術(shù)2.5h，麻醉科建議帶管返ICU,術(shù)者拒絕01自主呼吸恢復(fù)，Vt300ml，MV4.0L，呼之能應(yīng)，充分吸痰，拔除氣管插管02BP135/55mmHg,HR80bpm,CVP8mmHg,自主呼吸SpO295%03輸注晶體2300ml，膠體1000ml。尿量200ml，出血100ml04PICA（芬太尼1mg+歐貝8mg，100ml，2ml/h，0.5ml/15min）0550返病房06手術(shù)結(jié)束00PMBP134/81mmHg,HR63bpm,SpO298%,未訴疼痛0100PMBP140-150/80-90mmHg,HR75-90bpm,R19-21/min，SpO295%,清醒，疼痛可耐受0245PM突然意識喪失，HR減慢至50bpm，BP70/40mmHg，即CPR,予多巴胺、腎上腺素等，氣管插管。4:50PMECG提示：急性下壁心梗。5:55搶救無效，死亡03返病房合并心臟病患者的術(shù)前評估PTCA術(shù)后擇期手術(shù)時(shí)機(jī)？限期手術(shù)？心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉管理心肌缺血及其術(shù)后處理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)討論術(shù)前決定及修正手術(shù)方案01術(shù)中監(jiān)測03改變術(shù)后監(jiān)測（ICU）05推遲不穩(wěn)定癥狀患者的手術(shù)02修正圍術(shù)期藥物治療（β-受體阻滯劑、α2-受體激動劑-可樂定或右旋美托咪啶、他汀類）04非心臟手術(shù)術(shù)前進(jìn)行冠脈再通術(shù)06圍術(shù)期干預(yù)合并心臟病患者的術(shù)前評估(1)合并心臟病患者的術(shù)前評估(2)臨床評估修正的心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）高危手術(shù)——胸、腹部手術(shù)，腹股溝以上的血管手術(shù)缺血性心臟病CHF腦血管疾病胰島素治療的DM術(shù)前Cr>2.0mg/dl手術(shù)操作、運(yùn)動耐量、評估方法、診斷性試驗(yàn)的選擇等http://CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治療HTN2年，最高150/100mmHgDM20余年，胰島素治療高脂血癥10年肝膿腫、膽囊炎2年既往病史冠脈再通者，中或高危手術(shù)圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率低三支血管病變的CAD患者行CABG是有益的PTCA至少2周，最好6周后，再行手術(shù)藥物治療：β-受體阻滯劑，控制HR60-70bpm；α2-受體激動劑既能降低圍術(shù)期死亡率，又能提高6個月無事件生存率；術(shù)前30天開始應(yīng)用他汀類藥物，心血管并發(fā)癥顯著降低合并心臟病患者的術(shù)前評估(3)CAD患者的干預(yù)措施裸支架植入術(shù)4～6周后施行開腹手術(shù)是相對安全的，但是要避免在12周后進(jìn)行手術(shù)01藥物涂層支架植入術(shù)12個月后再施行開腹外科手術(shù)ACC/AHA2007GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationandCareforNoncardiac02限期手術(shù)？PTCA術(shù)后擇期手術(shù)時(shí)機(jī)心肌缺血及其術(shù)后處理（1）前概率動態(tài)術(shù)后預(yù)測因子心動過速貧血低溫寒戰(zhàn)低氧血癥氣管內(nèi)吸引鎮(zhèn)痛欠佳高凝狀態(tài)預(yù)后ECGPCWPTEE心肌酶同功酶肌鈣蛋白心肌缺血及其術(shù)后處理（2）檢測冠脈斑塊+心肌氧耗增加→穩(wěn)定性缺血綜合征斑塊破裂導(dǎo)致局部栓塞及血管反應(yīng)→不穩(wěn)定性缺血綜合征血管內(nèi)皮細(xì)胞功能低下術(shù)后，患者往往以腎上腺素能應(yīng)激為特征，能誘發(fā)心肌缺血，引起冠脈收縮，促進(jìn)血小板聚集心動過速→心臟舒張期↓、冠脈灌注時(shí)間↓、小冠脈直徑↓手術(shù)誘發(fā)高凝反應(yīng)321456心肌缺血及其術(shù)后處理（2）術(shù)后心肌缺血的可能機(jī)制術(shù)后心肌缺血的預(yù)防與治療β-受體阻滯劑NTG和鈣離子通道阻滯劑發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用NTG并不能降低圍術(shù)期心肌缺血與心肌梗塞的發(fā)生率短效鈣離子通道阻滯劑可增加心肌梗塞后的死亡率大劑量鎮(zhèn)痛藥揮發(fā)性麻醉藥NSAIDSα2-受體激動劑他汀類控制血糖貧血與低溫急性心肌梗塞的處理及時(shí)發(fā)現(xiàn)充足的再灌注；阿司匹林β-受體阻滯劑ACEIIABP術(shù)后心肌缺血的預(yù)防與治療聯(lián)合會診1充分的術(shù)前用藥2連續(xù)的冠心病、糖尿病、HTN治療3冠脈充分再血管化4心功能評估5確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)6經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）充分的術(shù)前準(zhǔn)備按冠心病手術(shù)