原發(fā)性高血壓的治療

淮陽楚氏骨科醫(yī)院——王兵偉2015年12月20日高血壓病活動(dòng)月健康知識(shí)講座高血壓病的診斷與治療淮陽楚氏骨科醫(yī)院——王兵偉2015.12.20.高血壓的診斷與治療高血壓的定義高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓的分類高血壓的治療高血壓的定義

在未服用抗高血壓藥情況下，成年人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg稱為高血壓。010203不同日反復(fù)測(cè)量血壓測(cè)血壓前靜坐休息5分鐘，30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料，測(cè)量時(shí)患者取坐位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓。測(cè)量血壓注意事項(xiàng)高血壓的診斷與治療高血壓的定義高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓的分類高血壓的治療特殊人群高血壓的治療高血壓危象高血壓健康教育吸煙1長(zhǎng)期精神過度緊張2缺乏運(yùn)動(dòng)3高齡4遺傳因素5飲酒男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。6高鹽飲食膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性。7血脂異常血脂異常與血壓高有明顯的關(guān)系。8肥胖患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍，9高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓的診斷與治療高血壓的定義高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓的分類高血壓的治療我國(guó)高血壓水平的分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)

高血壓的診斷與治療高血壓的定義高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素高血壓的分類高血壓的治療高血壓的治療LOGO非藥物治療藥物治療01適量運(yùn)動(dòng)：合理的體育鍛煉可以使血壓有某種程度的下降。02保持健康心態(tài)：寬松、平和、樂觀。03戒煙、限酒：不吸煙;不提倡飲酒；04控制體重：體重應(yīng)控制在標(biāo)準(zhǔn)體重的正負(fù)20%以內(nèi)05合理膳食：限制鈉鹽攝入、減少膳食脂肪、嚴(yán)格限制飲酒、多吃蔬菜水果等富含維生素與纖維素類食物、攝入足量蛋白質(zhì)和鉀、鈣、鎂。任何治療方案都應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ)高血壓的非藥物治療高血壓的治療logo高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療3241血壓水平一旦增高（超過140/90mmHg或130/80mmHg）就需降壓治療。當(dāng)血壓≥160/100mmHg就需要兩種以上的藥物治療。普通高血壓人群，當(dāng)血壓≥140/90mmHg，則可單藥治療或聯(lián)合用藥。對(duì)高血壓高危人群（糖尿病或腎?。?30/80mmHg以上就需用藥治療。高血壓的治療血壓控制的目標(biāo)值<140/90mmHg糖尿病,腎病<130/80mmHg老年人SBP<150mmHg01020304小劑量開始，逐步調(diào)整盡早開始，穩(wěn)定降壓適當(dāng)聯(lián)合藥物盡量達(dá)標(biāo)24小時(shí)控制，首選長(zhǎng)效藥物藥物治療的原則臨床常用降壓藥物一、利尿劑作用機(jī)制：利尿劑的基本作用為排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量與心排血量，從而降低血壓。常用做高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕、中度高血壓、老年人單純收縮高血壓，以及高血壓合并心力衰竭的患者.01利尿劑的劑量宜小，其降壓效果與副作用與劑量呈明顯依賴關(guān)系。02這類藥物可以影響電解質(zhì)代謝，應(yīng)注意。噻嗪類藥物還可以干擾糖、脂和尿酸代謝，故應(yīng)慎用于糖尿病和血脂代謝失調(diào)者，禁用于痛風(fēng)患者。03臨床應(yīng)用：一、利尿劑排鉀利尿劑：一、利尿劑雙氫克尿噻片25mg/片/次/日吲噠帕胺（壽比山）利尿劑與鈣通道阻滯劑雙重作用，對(duì)血脂的影響比噻嗪類小，但更易引起低血鉀。2.5mmg/片/日一、利尿劑保鉀利尿劑安體舒通（螺內(nèi)酯）保鉀利尿劑,口服20mmg/片，適用于2型糖尿病及痛風(fēng)患者伴有的高血壓和激素引起的高血壓。機(jī)制：擴(kuò)張周圍阻力血管01特點(diǎn)：逆轉(zhuǎn)左心室肥厚擴(kuò)張支氣管平滑肌降低肺動(dòng)脈壓力02不良反應(yīng)：加重心力衰竭、減慢心率或反射性心動(dòng)過速、便秘、面紅、踝部水腫03二、鈣拮抗劑（CCB）二、鈣拮抗劑（CCB）選擇性鈣通道阻滯劑

二氫吡啶類——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平；

非二氫吡啶類——地爾硫（艸卓）和維拉帕米?！饕饔糜谀X細(xì)胞和腦血管，解除腦血管痙攣。氟桂利嗪和桂利嗪非選擇性鈣通道阻滯劑二、鈣拮抗劑（CCB）藥理作用與臨床評(píng)價(jià)作用特點(diǎn)：

阻滯細(xì)胞膜鈣通道，抑制平滑肌Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)——松弛血管平滑肌——降壓、改善心肌供血；

降低心肌收縮力——降壓、降低心肌氧耗。0102二、鈣拮抗劑（CCB）變異型心絞痛——最有效。

伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用——擴(kuò)張支氣管平滑肌。01穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛——也有效。02治療高血壓。03外周血管痙攣性疾病——雷諾綜合征等。04臨床應(yīng)用二、鈣拮抗劑（CCB）CCB具有很強(qiáng)的血管選擇性——硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血壓。

尼莫地平——缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。抗高血壓藥對(duì)預(yù)防腦卒中的強(qiáng)度——CCB＞利尿劑＞ACEI＞ARB＞β受體阻斷劑。二、鈣拮抗劑（CCB）心臟抑制——嚴(yán)重：心臟停搏、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭；01反射性交感神經(jīng)興奮——心功能不全。03硝苯地平——影響駕車和操作機(jī)械。05過度的擴(kuò)血管——低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫；02牙齦增生。04反射性心動(dòng)過速06典型不良反應(yīng)二、鈣拮抗劑（CCB）01急性心肌梗死發(fā)作4周內(nèi)。02嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、心源性休克患者。03竇房結(jié)功能減退和房室傳導(dǎo)阻滯者。禁忌證二、鈣拮抗劑（CCB）與β受體阻斷劑合用——誘發(fā)心動(dòng)過緩和心力衰竭，加重房室傳導(dǎo)阻滯。硝苯地平降低地高辛清除率，中毒發(fā)生率增加。硝苯地平不得與利福平合用——為什么？補(bǔ)充：后者為肝藥酶誘導(dǎo)劑，降低硝苯地平的作用。藥物相互作用二、鈣拮抗劑（CCB）選擇長(zhǎng)效或緩釋制劑平穩(wěn)地控制血壓用藥監(jiān)護(hù)01注意停藥反應(yīng)——逐漸減劑量。

提倡有益的聯(lián)合用藥

聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和長(zhǎng)效硝酸酯類——抗心絞痛的首選。尤其對(duì)老年人收縮壓和舒張壓均較高者，或脈壓差較大者，應(yīng)選用CCB。02二、鈣拮抗劑（CCB）01作用機(jī)制：減慢心率、降低心輸出量，抑制腎素 釋放02適應(yīng)征：伴有交感神經(jīng)興奮的高血壓、冠心病03不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、加重心力衰竭、影響代謝04禁忌證：支氣管哮喘05常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾三、β受體阻斷劑四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）常用：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達(dá)普利、西拉普利等。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）一、適應(yīng)癥（1）機(jī)制：①抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）②同時(shí)作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解，因此緩激肽增多產(chǎn)生降壓作用。

擴(kuò)張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，保護(hù)靶器官功能。

是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù)藥。（2）改善左心室功能，延緩血管壁和心室壁肥厚。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）1擴(kuò)張動(dòng)靜脈，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進(jìn)一步減少，心臟前負(fù)荷降低。可緩解慢性心力衰竭的癥狀，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需應(yīng)用。2緩解腎動(dòng)脈閉塞引起的高血壓，同時(shí)增加腎血流量。3保護(hù)腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥——“雙刃劍”?？赏瑫r(shí)改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。4調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基。四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（二）典型不良反應(yīng)

1.常見——長(zhǎng)期干咳（約20%）；

2.胸痛、上呼吸道癥狀（鼻炎）；

3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；

4.血管神經(jīng)性水腫；

5.味覺障礙（有金屬味）。

6.首劑低血壓反應(yīng)。

7.高血鉀。普利護(hù)腎又降壓，治療心衰頂呱呱。

不良反應(yīng)?？人?，首劑出現(xiàn)低血壓。

鼻炎胸痛又水腫，聞到金屬高血鉀。

四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）禁忌證

妊娠期、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB作用特點(diǎn)

包括：纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及復(fù)方制劑，如氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合——松弛血管平滑肌、對(duì)抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡01——平穩(wěn)有效降壓。02血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB除了降壓，ARB還可以：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；預(yù)防心房顫動(dòng)心電重構(gòu)減輕心力衰竭（用于不耐受ACEI患者）改善高血壓患者胰島素抵抗促進(jìn)尿酸排泄五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB01020304降壓。減輕左室心肌肥厚，抑制心肌細(xì)胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。腎保護(hù)。腦血管保護(hù)。ARB主要作用五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARBARB尤其適用于：01伴隨糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防02五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARBACEI所引起的咳嗽——為什么？

【答】不影響緩激肽。心悸、心動(dòng)過速、妊娠毒性、水腫、類流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。典型不良反應(yīng)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孕期高血壓患者。禁忌證與鉀劑或留鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血鉀增高。藥物相互作用五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB五、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB用藥監(jiān)護(hù)

用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平和血肌酐水平。大劑量應(yīng)用可引起高鉀血癥。作用可能累加、協(xié)同或互補(bǔ)減少單一用藥時(shí)劑量更大導(dǎo)致的不良作用互相限制另一藥物誘導(dǎo)的不良代償有利于兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與并存疾病改善患者依從性和生活質(zhì)量聯(lián)合用藥理論上有下述優(yōu)點(diǎn)：高血壓聯(lián)合用藥冠心病β-受體阻滯劑CCＢACEI高脂血癥ACEICCBα–受體阻滯劑慢性腎功能不全呋塞米CCBACEI糖尿病首選ACEIARBα–受體阻滯劑01020304存在并發(fā)癥與合并癥時(shí)的降壓治療高尿酸血癥ARBβ-