頭痛的診斷思路

頭痛的診斷思路

李春明一、概念頭痛在內(nèi)科疾病中是一種最常見的癥狀，它可以是單一疾病，也可以是軀體某些器質(zhì)性疾病的信號(hào)或并發(fā)癥，并且在所有就診病人中可達(dá)到40%之多。二、頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛是由于頭顱的疼痛感受器受到某些致病因素（物理的或化學(xué)的）刺激產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)。經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路到達(dá)大腦皮層進(jìn)行分析產(chǎn)生痛覺（精神性頭痛純系病人的主觀體驗(yàn)屬例外）。頭顱的各種組織結(jié)構(gòu)因含痛覺感受器多少和性質(zhì)不同，有些組織對(duì)痛覺敏感，有的不敏感。顱外的動(dòng)脈：額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈。這些動(dòng)脈對(duì)擴(kuò)張、牽拉、扭曲極為敏感，這是血管性頭痛的主要原因。01顱外肌肉：顳肌、項(xiàng)部深層的半棘肌、頭最長肌、顳最長肌及枕下肌肉、項(xiàng)部中層的頭夾肌和頸夾肌、淺部的斜方肌、肩胛提肌和菱形?。贿@些肌肉的持續(xù)收縮和血流受阻引起代謝產(chǎn)物堆積并釋放致痛物質(zhì)而產(chǎn)生疼痛。02（一）顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)頭顱骨膜：顱底骨膜對(duì)疼痛敏感。顱外末梢神經(jīng)：常見滑車神經(jīng)、眶上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，若受到刺激，可產(chǎn)生深部放射痛。（一）顱外對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)血管：主要是腦膜動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈環(huán)、大部分靜脈竇及皮層靜脈。腦膜：顱前、后凹及腦膜中動(dòng)脈周硬膜有痛感，小腦幕上痛感明顯。神經(jīng)：主要為三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)、頸1~3脊神經(jīng)的分支。010203（二）顱內(nèi)對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)血管病變01血管被牽拉、伸展、擠壓、移位；02動(dòng)脈擴(kuò)張；03靜脈擴(kuò)張；04血管炎癥；05三、頭痛的發(fā)病機(jī)理2018腦膜受刺激；012019肌肉病變；022020神經(jīng)病變；032021血管活性物質(zhì)對(duì)組織的刺激；042022中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常放電。05三、頭痛的發(fā)病機(jī)理心血管系統(tǒng)疾?。喝绺哐獕骸⒏哐獕耗X??；1急性感染性疾?。喝缂?xì)菌、病毒及寄生蟲感染，尤其伴發(fā)熱時(shí)常出現(xiàn)頭痛；2血液?。贺氀?、白血病等，尤其是白血病侵潤腦膜或合并顱內(nèi)出血時(shí)；3內(nèi)分泌及代謝性疾病；4變態(tài)反應(yīng)性疾??；5外源性中毒；6物理因素(中暑）。7排除全身性疾病引起的頭痛，常見的有：四、頭痛診斷的臨床思維病史的采集及體檢中的注意事項(xiàng)：01頭痛的發(fā)生速度；02頭痛的部位；03頭痛發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；04頭痛的程度：05頭痛的性質(zhì)：06頭痛的伴隨癥狀：07頭痛誘發(fā)、加重及緩解因素：08頭痛的周期性。09四、頭痛診斷的臨床思維1病史的采集及體檢中的注意事項(xiàng)：2頭痛是首發(fā)癥狀、還是在某個(gè)疾病過程中出現(xiàn)的；3是否有高血壓病、嚴(yán)重的心、腎、肝臟等疾病，有無糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病。4臨床檢查時(shí)，除了注意神經(jīng)科檢查外，還必須同時(shí)注意一般體格檢查。215眼源性：如屈光不正、青光眼、斜視等；耳源性：如急性及慢性化膿性中耳炎等；口腔、頜面部疾?。貉浪柩?、顳頜關(guān)節(jié)疾病等。4咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌轉(zhuǎn)移；3鼻源性：急慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大或鼻中隔偏曲等；排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的頭痛：四、頭痛診斷的臨床思維排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛顱內(nèi)感染；顱內(nèi)占位病變；顱腦外傷；脫髓鞘病變。四、頭痛診斷的臨床思維緊張型頭痛1以往曾稱為緊張性頭痛、肌收縮性頭痛、精神肌肉性頭痛、應(yīng)激反應(yīng)性頭痛、普通性頭痛、原發(fā)性頭痛及功能性頭痛。2五、頭痛的鑒別診斷誘因：常因疲勞而加重。主要原因是長期精神過度緊張與疲勞、焦慮、抑郁或強(qiáng)烈刺激引起的高級(jí)神經(jīng)功能紊亂。頭痛持續(xù)時(shí)間：可呈發(fā)作性或持續(xù)性，常伴整日頭痛；頭痛部位：多數(shù)位于雙顳、額頂、枕部及/或全頭部，可擴(kuò)散至頸、肩、背部；頭痛性質(zhì)及程度：呈壓迫、束帶感、麻木、脹痛、鈍痛。伴隨癥狀：可因頭痛、焦慮而失眠；很少伴惡心、嘔吐。臨床特點(diǎn)：（一）緊張型頭痛頭痛部位：主要位于一側(cè)額顳部，可以左右交替，但常某一側(cè)較易發(fā)生，可在開始時(shí)一側(cè)發(fā)生，高峰時(shí)發(fā)展為雙側(cè)。01頭痛性質(zhì)與程度：通常開始為鈍痛，疼痛逐漸加重，呈搏動(dòng)性，高峰時(shí)為持續(xù)性劇痛，體力活動(dòng)、聲光可加重。02頭痛持續(xù)時(shí)間：4~72小時(shí)，一般半天至一天，常在睡眠后終止，也有嘔吐后終止的。03（二）偏頭痛發(fā)作頻率：約半數(shù)患者每月發(fā)作1~4次，發(fā)作不規(guī)律；A伴隨癥狀：偏頭痛伴隨癥狀發(fā)生率極高，以食欲不振、惡心、嘔吐、畏光、畏聲為主，其它尚有面色蒼白、多汗等植物神經(jīng)癥狀；典型的偏頭痛重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的為戲劇性的前驅(qū)癥狀，多數(shù)患者描述為鋸齒型的線或有不完整的鋸齒形缺口的圓圈，這種視覺癥狀通常在頭痛之前發(fā)生。B（二）偏頭痛誘因：疲勞尤其是精神疲勞、睡眠不足、情緒激動(dòng)、月經(jīng)及季節(jié)變換、噪音、強(qiáng)光、高溫、飲酒、饑餓、進(jìn)食巧克力等。發(fā)作形式：許多病人的發(fā)作呈季節(jié)性，而特殊的天氣因素常作為刺激因素；另外頭痛常在緊張時(shí)期的末期發(fā)生，如頭痛常在早晨醒來時(shí)，或周末。12（二）偏頭痛（二）偏頭痛特殊類型的偏頭痛：兒童偏頭痛：通常描述為短暫尖銳且劇烈，發(fā)作突然伴面部蒼白、惡心、嘔吐，偶有主訴視野閃光，某些病例以真性眩暈為主，另一些病例腹痛劇烈，而頭痛很輕，而這型的特點(diǎn)為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作而無頭痛，用治療偏頭痛的方法可終止發(fā)作。基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷依據(jù)：有明顯發(fā)作性頭痛或偏頭痛史；基底動(dòng)脈供血范圍內(nèi)反復(fù)一過性神經(jīng)功能障礙；頭痛以枕部為主，也可位于雙額、顳，一側(cè)頭痛少見，均為搏動(dòng)性。0102（二）偏頭痛治療：01經(jīng)典的治療仍為麥角胺或雙氫麥角胺，常在有前驅(qū)癥狀時(shí)服用。目前較新的藥為佐米格，也是刺激與麥角胺相同的受體，對(duì)腦血管比麥角胺有更大的特異性，且對(duì)冠狀動(dòng)脈及周圍血管收縮作用較小。02（二）偏頭痛頭痛部位：源于眼眶，由一側(cè)擴(kuò)展到同側(cè)前額及顳部，也可擴(kuò)展到面、下頜、頸肩。01發(fā)作方式與持續(xù)時(shí)間：發(fā)作突然、無先驅(qū)癥狀，一般持續(xù)30~120分鐘。03誘因：在叢集期可由于飲酒、硝酸甘油、組織胺等誘發(fā)，或精神因素、疲勞某些食物等誘發(fā)。05頭痛性質(zhì)及程度：呈深部鉆痛、爆裂樣被剜樣痛，其程度遠(yuǎn)較偏頭痛劇烈。02發(fā)作頻率與周期：一般每日1