腦出血的教學查房

腦出血

—-神經(jīng)外科教學查房

實習生：

鞏椿麗葛圓圓俞靜指導老師：張銳

主要內(nèi)容概述01護理評估02治療03健康教育05護理措施04定義發(fā)病機制病因分型臨床表現(xiàn)概述定義:logo系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%--30%。腦出血的發(fā)病主要是原發(fā)性高血壓和變等因素使血壓驟升所致。腦血管病變的基礎上，用力和情緒改010203發(fā)病機制：病因：高血壓并發(fā)細小動脈硬化顱內(nèi)腫瘤腦動靜脈畸形其他:腦動脈炎血液病腦底異常血管網(wǎng)癥腦室3%-5%最為嚴重腦葉5%-10%頂葉出血最為常見小腦10%腦橋10%腦干出血最為常見丘腦20%殼核50%-60%出血分型輕型：殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致。01重型：殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變、嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）、丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致。02基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血臨床表現(xiàn)腦干出血最常見部位內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。腦橋出血立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃多于48小時內(nèi)死亡。小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導致）腦室出血（最為嚴重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。腦葉出血頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。護理評估病史簡介實驗室檢查體格檢查010203病史簡介患者：任桂芹性別：女年齡：54歲病例特點:患者于2015-09-29，01:00左右，于家中突感頭痛，惡心，嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，隨即意識不清，呼之不應，大便未解，小便失禁，無呼吸困難。家屬急撥120送至我院急診科，期間患者多次出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物均為隔夜宿食，意識不清進行性加重。查體：T:37.5℃P:80次/分R:23次/分BP:178/91mmHg神志欠清，查體欠合作，不能對答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑6mm，對光反射消失，呼吸淺慢狀態(tài)，小便失禁。四肢肌力不配合，肌張力弱，病理征陽性。體格檢查實驗室其他檢查”輔助檢查頭顱CT示，右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見團塊狀高密度影，周圍可見環(huán)形低密度水腫區(qū)，臨近腦溝變淺，右側(cè)腦室受壓并且向左移，內(nèi)亦可見高密度影，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移。診斷:腦疝腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）高血壓（極高危，3級）011.50-70歲，男性略多，冬春易發(fā)02活動，情緒興奮發(fā)生03常無預感04起病突然，進展迅速05血壓明顯升高，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀06腦膜刺激征（+）07CT檢查見腦實質(zhì)高密度影08血性腦脊液診斷要點積極完善相關(guān)檢查，如生化血常規(guī)等擬予以脫水降顱內(nèi)壓，營養(yǎng)神經(jīng)，保護缺血腦細胞及對癥治療密切觀察患者神志瞳孔、生命體征變化，必要時復查頭顱CT.治療焦慮緊張01肢體活動無耐力02生活自理缺陷03有外傷的危險04潛在并發(fā)癥：腦疝、便秘、上消化道出血05護理問題絕對臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。一般護理護理措施加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止燙傷。做好生活護理，保持皮膚清潔，預防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜。昏迷和鼻飼病人做好口腔護理，二便失禁者做好會陰及肛周護理。（二）并發(fā)癥的護理和預防1、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并搶救。

2、留置尿管的病人，做好會陰護理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標本做細菌培養(yǎng)，定時開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)染。3、翻身時注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。4、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時翻身，受壓處加以保護，必要時使用氣墊床，防止壓瘡。急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因為鈉儲留會加重腦水腫。有意識障礙、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需熱量。（三）飲食護理吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時下鼻飼。01中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。02保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動活動關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復訓練，以促進神經(jīng)功能的早日恢復。03（四）癥狀護理告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。01高顱壓使用20%甘露醇靜脈滴注脫水時，要保證絕對快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。02嚴格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。03（五）用藥護理01主動關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預后，消除02其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家03屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。（六）心理護理生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。04康復訓練過程艱苦而漫長，或終生伴隨，需要有信心、耐心、恒心，應在醫(yī)生指導下循序漸進，持之以恒。05腦出血可多次發(fā)作，應經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)生的指導下服藥。如出