心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)

心臟驟停和心肺復(fù)蘇術(shù)

患者，女，60歲，突然暈倒在地，呼之不應(yīng)，家人即呼“１２０”出診，車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)患者俯臥在地，意識(shí)喪失。無(wú)呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。請(qǐng)問(wèn)：你該如何處理？概述心臟泵血功能突然停止稱(chēng)為心臟驟停（cardiacarrest)，針對(duì)這一情況采取的最初的急救措施，稱(chēng)為心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonaryresuscitationCPR），又稱(chēng)為心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。如果復(fù)蘇未能成活則稱(chēng)為猝死(suddendeath)1心臟驟停；猝死；心肺復(fù)蘇2臨床死亡；生物學(xué)死亡3本病在心臟停跳時(shí)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“卒死”范疇，復(fù)蘇后不同階段的臨床表現(xiàn)，大致屬中醫(yī)學(xué)的厥證、脫證、昏迷等。卒死是指各種原因?qū)е滦闹K真臟器受損，陰陽(yáng)之氣突然離決，氣機(jī)不能復(fù)返，表現(xiàn)為突然的神志散失，寸口、人迎、陰股脈搏動(dòng)消失，氣不往來(lái)，瞳神散大，四肢厥冷等?！鹅`樞·五色篇》：“人不病而卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于藏府者，不病而卒死矣。雷公曰：病小愈而卒死者，何以知之？黃帝曰：赤色出兩顴，大如母指者，病雖小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。”《金匱要略》（公元2世紀(jì)）：對(duì)自縊者的搶救方法“……徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之，一人以手按胸上，數(shù)動(dòng)之，一人摩捋臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強(qiáng)屈之，并按其腹……。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開(kāi)……此法最善，無(wú)不活也。”張仲景所采用的這種“以手按胸上，數(shù)動(dòng)之”的急救法，就是今天所說(shuō)的胸外心臟按摩術(shù)的最早記載。荷蘭18世紀(jì)搶救方法（1774）加溫清除吞入或吸入的水刺激法風(fēng)箱吹氣法1856年英國(guó)急救法小心搬運(yùn)病人保暖清理口腔和鼻腔加溫易揮發(fā)物刺激法1856年以后，輔助呼吸方法的研究心肺復(fù)蘇的發(fā)展簡(jiǎn)史改良與完善階段（70年代末--80年代初）

80年代認(rèn)識(shí)到所謂心三聯(lián)針是錯(cuò)誤的。并強(qiáng)調(diào)CPR的目的不僅僅是使患者恢復(fù)心跳和呼吸，而必須達(dá)到恢復(fù)智能和工作能力，后者更為重要，將CPR的全過(guò)程稱(chēng)為CPCR，即心肺腦復(fù)蘇。雛形階段（40-60年代）早在1947年美國(guó)ClaudeBeek首次報(bào)道對(duì)一室顫患者電除顫成功，以后除顫器材不斷改善；PeterSafer1958年發(fā)明口對(duì)口人工呼吸，因?yàn)楹?jiǎn)單易行、潮氣量大而被確定為呼吸復(fù)蘇的首選方法；60年代時(shí)，WilliamKouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章?？趯?duì)口呼吸法和胸外心臟按壓的結(jié)合，配以體外電擊除顫法，構(gòu)成現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素。1966年全美復(fù)蘇會(huì)議對(duì)CPR技術(shù)加以標(biāo)準(zhǔn)化，成為心肺復(fù)蘇術(shù)。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)后將CPR的標(biāo)準(zhǔn)改為指南，不斷修改完善，在此基礎(chǔ)上，由美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)起并組織在Dallas舉行數(shù)次國(guó)際會(huì)議，將指南修訂成心臟病緊急救治和CPR國(guó)際指南（《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》），2000年發(fā)表在Circulation雜志上，對(duì)規(guī)范和統(tǒng)一CPR的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，提高心臟呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β示哂兄匾饬x。2005年－－新的修訂指南出爐2010年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管救治指南心臟本身病變直接引起：即為心源性，在所有自然發(fā)生的猝死中，心源性猝死占88%。冠心?。?0%，尤其以不穩(wěn)定性心絞痛（UP）、急性心肌梗死（AMI）最為多見(jiàn)，二者又合稱(chēng)急性冠脈綜合征（ACS）其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及惡性心律失常等，占20%電解質(zhì)失調(diào)：K+有關(guān)。急性物理化學(xué)因素對(duì)心肌的損傷，如中毒、溺水、自縊、觸電等。藥物影響：強(qiáng)心藥和抗心律失常藥。精神神經(jīng)因素：非心臟原因引起：有人將導(dǎo)致心臟驟停的常見(jiàn)原因總結(jié)為

5“H”和5“T”：Hypoxia（缺O(jiān)2）Hypokalemia/Hyperkalemiaandotherelectrolytes（低鉀血癥/高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）Hypothermia/hyperthermia（低溫/體溫過(guò)高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖/高血糖）Tablets（藥物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞）Tension-pneumothorax,asthma（氣胸，哮喘）1.酸中毒：

CO2潴留-呼吸性酸中毒。缺氧-酸性產(chǎn)物蓄積-代謝性酸中毒。2.低氧血癥低通氣量、無(wú)效死腔增加、肺泡彌散不足，通氣量與血灌注分布不協(xié)調(diào)、動(dòng)—靜脈流增加3.代謝紊亂缺氧時(shí)糖轉(zhuǎn)為無(wú)氧酵解，ATP的產(chǎn)生僅相當(dāng)于有氧氧化的1/19－1/20。缺氧繼續(xù)加劇時(shí)，無(wú)氧酵解也只能維持4－6分鐘。如果無(wú)氧酵解停止，能量來(lái)源即斷絕，細(xì)胞則不能維持存活。從而引起各器官功能障礙和全身代謝紊亂。4.缺血再灌注損傷主要臟器對(duì)缺氧的耐受能力肺組織：較長(zhǎng)。1肝細(xì)胞：1－2h。2心臟、腎小管：30min。3腦、神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓45min，延髓20－30min，小腦10－15min，大腦4－6min.4腦代謝的變化心跳驟停后，細(xì)胞損傷的進(jìn)程如何，主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷：110秒----腦氧儲(chǔ)備耗盡220-30秒----腦電活動(dòng)消失34分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止45分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止54-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變66小時(shí)----腦組織均勻性溶解7心肺復(fù)蘇的時(shí)間與成功率的關(guān)系在常溫情況下，心搏停止3s患者感頭暈，10-20s即可發(fā)生昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同時(shí)停止，亦可在30-60s后停止；4-6min后大腦細(xì)胞有可能發(fā)生不可逆損害。

時(shí)間成功率1min以?xún)?nèi)>90%4min內(nèi)50％4－6min內(nèi)10％6-10min內(nèi)4％>10min<2%每多1分鐘，成功的把握就要下降7～10%020304050601突然意識(shí)喪失、昏迷（心臟驟停10-20秒出現(xiàn)），常伴全身抽搐。意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失面色蒼白、紫紺呼吸停止或臨終呼吸，多發(fā)于心臟停搏30秒后。雙側(cè)瞳孔散大（30-40秒出現(xiàn)）。以上各點(diǎn)以01突然意識(shí)喪失、02大動(dòng)脈搏動(dòng)消失03呼吸停止04最為重要。一旦考慮心臟驟停，立即行CPR05（二）三種類(lèi)型的共同結(jié)果：心臟喪失有效收縮和排血功能，使血液循環(huán)停止而引起相同的臨床表現(xiàn)。心電圖：將驟停分為三種：室顫：占80-90%；心電機(jī)械分離：心室停頓：心電圖呈一直線(xiàn)，或僅有P波而無(wú)QRS波群；心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，但心臟無(wú)有效收縮在診斷和搶救心臟驟停時(shí)，如突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，就應(yīng)立即進(jìn)行CPR。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：不要等到測(cè)量血壓以及靜聽(tīng)心音有無(wú)才開(kāi)始搶救。不要等到以上判斷心臟驟停的各項(xiàng)指標(biāo)都具備才開(kāi)始搶救。不要等到心電圖證實(shí)才開(kāi)始搶救。治療原則：立即恢復(fù)有效的循環(huán)和呼吸功能，防治并發(fā)癥和原發(fā)病。要爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行復(fù)蘇，不要等待，誰(shuí)見(jiàn)誰(shuí)上。搶救的具體內(nèi)容分為三個(gè)階段：BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持AdvancedCardiacLifesupport（ACLS）高級(jí)生命支持ProlongedLifeSupport（PLS）長(zhǎng)程生命支持BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持：此階段主要目標(biāo)是向心、腦及全身重要器官供氧，延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡時(shí)間。包括開(kāi)放氣道(A)、人工通氣(B)，胸外按壓(C)及除顫(D)四個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用。AdvancedCardiacLifesupport（ACLS）高級(jí)生命支持：主要為在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊設(shè)備、特殊技術(shù)及藥物等來(lái)更有效地保持自主呼吸和心跳。ProlongedLifeSupport（PLS）長(zhǎng)程生命支持：在前兩階段基礎(chǔ)上，重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及其它復(fù)蘇后并發(fā)癥的防治。01綜合的心臟驟停后處理02一、基本生命支持

（BLS）–ABCD

(現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，公眾普及)開(kāi)放氣道(A)人工通氣(B)胸外按壓(C)123除顫(D)基礎(chǔ)生命支持（BLS）是國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中最關(guān)注的重點(diǎn)。4《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒，請(qǐng)參見(jiàn)“新生兒復(fù)蘇”部分）的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸）。1．評(píng)估周?chē)h(huán)境是否安全

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或者意識(shí)喪失，應(yīng)01立即施救。操作者（醫(yī)生）判斷四周環(huán)境安02全，牢固樹(shù)立安全第一和自我保護(hù)意識(shí)。03醫(yī)生先到達(dá)患者身邊就地?fù)尵?，位于右?cè)雙膝跪地，雙膝與肩同寬，盡量靠近患者身體。輕拍或搖動(dòng)雙肩靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”5～10秒鐘內(nèi)完成2放在地面或硬床板上3脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn)1擺放為仰臥位5無(wú)意識(shí)，有循環(huán)體征：側(cè)臥位4頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動(dòng)擺放體位擺放仰臥體位整體翻轉(zhuǎn)判斷呼吸、脈搏應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，在5-10秒鐘完成。數(shù)數(shù)“1001～1010”計(jì)時(shí)。判斷呼吸觀察患者有無(wú)鼻翼煽動(dòng)、胸廓起伏等呼吸運(yùn)動(dòng)。判斷脈搏醫(yī)生快速判斷病人有無(wú)脈搏，方法是正確觸摸頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)（10秒內(nèi)完成）。操作者口述匯報(bào)“患者無(wú)呼吸、脈搏”。可用食指及中指指尖觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)，然后向旁滑移2～3cm，在氣管旁軟組織深處輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。觸摸頸動(dòng)脈不能用力過(guò)大，以免頸動(dòng)脈受壓，妨礙頭部供血。檢查時(shí)間不能超過(guò)10s。非專(zhuān)業(yè)人員無(wú)需掌握。觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)方法123撥打“120”：?jiǎn)?dòng)救護(hù)體系高聲呼救“來(lái)人吶！準(zhǔn)備搶救?。。　狈愿乐郑ㄗo(hù)士）“準(zhǔn)備除顫監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器和氧氣面罩?！?234．啟動(dòng)EMSS呼救0102A確定成人患者無(wú)反應(yīng)，應(yīng)該首先打電話(huà)，目的是急救人員帶來(lái)AED。B對(duì)無(wú)反應(yīng)的嬰兒或兒童應(yīng)首先行CPR，約5個(gè)循環(huán)后或2minCPR后再求救。單人急救應(yīng)采用的院前程序5.胸外心臟按壓

——胸外心臟按壓形成人工循環(huán)是心搏驟停后唯一有效方法

胸外心臟按壓213心泵人工循環(huán)機(jī)理并存胸泵心泵機(jī)制靜脈血被動(dòng)吸回心臟三尖瓣開(kāi)放

主動(dòng)脈瓣開(kāi)放按壓時(shí)壓迫心臟排血放松時(shí)心腔舒張復(fù)原主動(dòng)脈瓣關(guān)閉三尖瓣關(guān)閉胸泵機(jī)制主動(dòng)瓣開(kāi)放排血靜脈壁壓陷、靜脈瓣關(guān)閉按壓使胸內(nèi)壓上升主動(dòng)脈瓣關(guān)閉靜脈血回流心臟放松時(shí)、胸內(nèi)壓降為零0201按壓時(shí)放松時(shí)04按壓頻率01有力、連續(xù)、快速02按壓部位05按壓姿勢(shì)06按壓方式03按壓深度胸外心臟按壓要領(lǐng)01胸骨中下1/3交界處02右手沿肋弓向中線(xiàn)滑動(dòng)03左手掌根緊靠手指貼胸骨下半部04右手掌與左手背重疊交叉05停放在肋骨與胸骨連接處06手掌根與胸骨長(zhǎng)軸一致按壓部位按壓定位

(一只手的食、中指放在肋緣下)logo按壓定位

沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）掌根緊貼胸骨按壓定位第二只手重疊在第一只手上手指交叉、兩乳頭間胸骨下陷5厘米以上產(chǎn)生60～80mmHg動(dòng)脈收縮壓01有效標(biāo)準(zhǔn)：能觸摸到頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)02按壓深度大于100次/min（18秒完成30次按壓）按壓和放松時(shí)間各占50%數(shù)數(shù)掌握節(jié)奏，個(gè)位數(shù)加重復(fù)尾音需勤加練習(xí)按壓頻率地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腰部挺直，用上半身重量往下壓（杠桿原理）按壓姿勢(shì)按壓姿勢(shì)示意圖錯(cuò)誤1 肘部彎曲錯(cuò)誤2 手掌交叉高質(zhì)量心肺復(fù)蘇STEP1STEP2STEP3STEP4按壓速率至少每分鐘100次按壓幅度成人至少為5厘米，嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的確1/3保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外切形按壓的中斷（強(qiáng)調(diào)縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間，以及電擊后立即恢復(fù)按壓的時(shí)間）高質(zhì)量心肺復(fù)蘇避免過(guò)度通氣（在人工氣道建立之前，單人或雙人CPR，按壓/通氣比率為30︰2，在氣道建立之后仍采用30︰2的比率，雙人CPR，一人進(jìn)行連續(xù)的胸外按壓，不要因?yàn)橥舛袛喟磯?1按壓與放松時(shí)間各占50%017．人工呼吸開(kāi)放氣道：仰頭抬頦開(kāi)放氣道1手指或吸引清除口腔內(nèi)異物2頭偏向一側(cè)3解除昏迷病人舌后墜4微弱或喘息樣呼吸得到改善5確保人工呼吸、人工循環(huán)有效6將其頭偏向一側(cè)，指套或紗布保護(hù)手指探入口腔，清除分泌物及異物。清除固體物時(shí)可用另一只手分開(kāi)舌和下領(lǐng)，用食指鉤出?；杳圆∪松嗪蜁?huì)厭阻塞上呼吸道壓頭抬頦、舌和會(huì)厭抬舉、

解除阻塞開(kāi)放氣道：仰頭抬頦法

徒手開(kāi)放氣道安全有效方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰，牙齒對(duì)合頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線(xiàn)與地面垂直抬頦時(shí)，防止用力過(guò)大壓迫氣道開(kāi)放氣道：托頜法

（頭頸部外傷）雙手在患者頭部?jī)蓚?cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開(kāi)口唇不伴頭頸后仰、專(zhuān)業(yè)人員必掌握開(kāi)放氣道：托頜法

（頭頸部外傷）01020304雙手在患者頭部?jī)蓚?cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開(kāi)口唇不伴頭頸后仰、專(zhuān)業(yè)人員必掌握213無(wú)論患者是否受傷，非專(zhuān)業(yè)急救均使用仰頭抬頦法，不推薦托頜法當(dāng)沒(méi)有證據(jù)表明患者頭或頸部受傷時(shí)，專(zhuān)業(yè)救護(hù)者可使用仰頭抬頦法如果專(zhuān)業(yè)救護(hù)者懷疑患者頸部脊髓損傷，應(yīng)使用托頜法來(lái)打開(kāi)氣道口對(duì)口呼吸迅速、簡(jiǎn)便、有效自主呼吸停止后的首選方法潮氣量大：正常人潮氣量500ml深吸一口氣達(dá)1000ml—1500ml含氧量足：空氣中含氧21%呼出的氣體氧含量17%簡(jiǎn)便、快捷、高效口對(duì)口呼吸的原理口對(duì)口呼吸要點(diǎn)開(kāi)放氣道、口張開(kāi)、捏鼻翼吹氣方法：深吸氣、口包口密閉緩慢吹氣吹氣時(shí)間：1秒（默讀1001、1002）有效標(biāo)準(zhǔn)：胸部抬起吹氣后、松鼻、離唇、眼視胸部、深吸氣吹氣/按壓比例2：30緩慢吹氣，擴(kuò)張蔞縮的肺，減小胃膨脹：膈上升、防止食物反流誤吸吹入氣量：700~1000ml02010304052005每次人工呼吸應(yīng)在1秒鐘以上（IIa類(lèi)），應(yīng)見(jiàn)到胸部起伏,應(yīng)該避免過(guò)度吹氣（超過(guò)建議的時(shí)間）或吹氣過(guò)用力。2000建議有氧或無(wú)氧人工呼吸，每次吹氣1秒或1-2秒。方法：術(shù)者使用E－C技術(shù)將面罩固定于面部（拇指和示指圍成“C”形），同時(shí)用該手的其余三指托舉下頜骨骨性部分（者三個(gè)手指組成字母“E”的形狀），另一只手?jǐn)D壓氣囊，同時(shí)觀察病人胸部是否上升。有氧—球囊擠壓1/2無(wú)氧—球囊擠壓2/3擠壓時(shí)間1秒有心跳時(shí)：10次/分鐘（5～6秒鐘）球囊—面罩通氣氣囊面罩給氧與氣管插管一樣為復(fù)蘇通氣支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”，救助者必須熟練掌握這種人工呼吸方式，是否行氣管插管依患者情況和救治者的經(jīng)驗(yàn)而定。指征：口腔外傷，牙關(guān)緊閉方法：仰頭抬頦，封閉口腔口包鼻吹氣口對(duì)鼻呼吸按壓與呼吸比例連續(xù)五個(gè)輪回?zé)o論雙人或單人法均采用30：2冠狀動(dòng)脈灌注壓提高25%2比15：2每分鐘更多次的按壓2DCBAE01輪換心臟按壓02當(dāng)一位以上急救人員在場(chǎng)時(shí)，每2min或每5個(gè)CPR循環(huán)后，急救人員應(yīng)輪換“按壓者”，輪換應(yīng)在5s以?xún)?nèi)完成。機(jī)理：用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細(xì)胞在瞬間內(nèi)同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。80%～90%成人突然、非創(chuàng)傷性心搏驟停的最初心律失常為室顫。1除顫是對(duì)室顫最為有效的治療2每過(guò)一分鐘，除顫成功的機(jī)會(huì)下降7%～8%3室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停搏4雙相波除顫是新近除顫器發(fā)展的主要趨勢(shì)，即在除顫的一半過(guò)程,除顫波的極性倒轉(zhuǎn),形成兩個(gè)相反方向的脈沖,可用較小的能量獲得和單向波同樣或更好的除顫器效果。02多數(shù)除顫器使用的是單相波除顫.01成人單相或雙相波除顫200J單波相130J雙相波200J雙相波總數(shù)1546847391次除顫成功（率）61(90%)39(83%)39(100%)不同能量單相、雙相波除顫效率比較不同能量單相、雙相波除顫效率比較單波相雙相波P值例數(shù)67481次除顫成功（率）44(66%)44(92%)0.0013次除顫成功（率）49(73%)46(96%)0.002ROSC35(52%)39(81%)0.001入院存活31(46%)33(69%)0.02出院存活18(27%)16(33%)0.45前電極：右上胸鎖骨下胸骨右；側(cè)電極：左下胸乳頭左側(cè)，中心適在腋中線(xiàn)上電除顫操作步驟涂導(dǎo)電糊；01開(kāi)啟電源；02選擇能量；03充電；04確定兩電極位置；05確定無(wú)周?chē)藛T直接或間接接觸；06同時(shí)按壓兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊。07室顫除顫能量選擇030201只做一次除顫，單相波首次電擊能量為360J，雙相波選擇首次成人電擊能量對(duì)于截?cái)嘀笖?shù)波形為150J～200J，對(duì)直線(xiàn)雙相波形為120J。如不熟悉設(shè)備特定能量，建議使用默認(rèn)能量200J第二次能量應(yīng)相同或者更高01強(qiáng)調(diào)做一次除顫立即CPR，多次除顫延誤CPR02先按壓后除顫200501對(duì)應(yīng)“電擊”的心臟驟停，給連續(xù)3次電擊，首次能量為200J，第二次能量為200～300J，第三次能量為360J，電擊之間不進(jìn)行CPR。在給予電擊前后均檢查心律。03需電除顫時(shí)，只給1次電擊，而后立即進(jìn)行CPR，應(yīng)在給了5組30：2CPR（約2min）后再檢查患者的心律。200002只除顫一次只是在BLS階段，在ACLS階段，如果床旁心電監(jiān)護(hù)顯示病人室顫，照樣可以反復(fù)多次電擊除顫。02先按壓后除顫，但急救人員目擊成人心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有立即行AED條件，應(yīng)盡快使用。此建議適用于在醫(yī)院工作或現(xiàn)場(chǎng)有AED機(jī)構(gòu)中的急救人員和醫(yī)護(hù)人員。01電除顫的注意事項(xiàng)VF波細(xì)小，注射腎上腺素1mg；01電除顫連續(xù)不大于3次，以免心肌受損。三次電除顫不成功應(yīng)三查：供氧，電解質(zhì)及PH，加以糾正；02試用可達(dá)龍、利多卡因、溴芐胺、美多心安，然后再電擊，可能復(fù)律。03AED（自動(dòng)體外除顫器）AED面板僅三個(gè)按鈕 綠色：開(kāi)關(guān)（ON/OFF）黃色:分析（Analysis，全自動(dòng)則無(wú)）紅色：電擊（Shock）操作時(shí)尚有語(yǔ)音和文字提示操作方法：打開(kāi)AED電源開(kāi)關(guān)－連接除顫電極－按下放電鍵“三步曲”捶擊復(fù)律也可立即嘗試捶擊復(fù)律。掌握好3個(gè)1一定是在1分鐘以?xún)?nèi)捶擊只能一次一定是心臟驟停胸前叩擊45%可恢復(fù)竇性心律，1室顫室速安全有效2（在沒(méi)有除顫儀時(shí)）3可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)；②病人口唇、顏面部轉(zhuǎn)紅；③瞳孔反射恢復(fù)；④自主呼吸開(kāi)始出現(xiàn)新推薦的BLS操作流程2000年心肺復(fù)蘇急救國(guó)際指南（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）明確指出如果連續(xù)搶救成人30分鐘，新生兒15分鐘未能恢復(fù)自主循環(huán)，則可以停止復(fù)蘇。這是符合臨床一般情況，但老齡各器官功能已衰竭，家屬表示理解，不必延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間：反之青壯年突然猝死，（如電擊，溺水，交通工傷事故和不明原因等猝死）應(yīng)加強(qiáng)力度繼續(xù)復(fù)蘇直至家屬認(rèn)可方能中止復(fù)蘇。下列情況不需做CPR：1，病人有效和明確不要復(fù)蘇的遺囑；2病人有不可逆死亡體癥如尸僵，斷頭或尸斑等；3預(yù)測(cè)不能得到生理上益處如嚴(yán)重毒敗血癥感染性休克和心源性休克已進(jìn)行最積極最有效治療，重要臟器功能仍不斷惡化者。在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用特殊設(shè)備、特殊技術(shù)及藥物等來(lái)保持自主呼吸和心跳A：氣管內(nèi)插管：可靠、吸痰、給藥、省人力必須了解復(fù)蘇時(shí)氣管插管的危險(xiǎn)和益處，在復(fù)蘇的前幾分鐘氣管插管可以稍緩。B：確認(rèn)氣管位置、正壓通氣插管后按壓/通氣不同步，以連續(xù)100次/分鐘頻率進(jìn)行按壓，不再需暫停按壓行人工通氣。C：繼續(xù)胸外心臟按壓。D：靜脈通道、藥物應(yīng)用、給氧、心臟監(jiān)護(hù)。

（1）維持心率80-120次/分（2）糾正心律失常：心率>140次/分，給予西地蘭，靜注；心率<50次/分，給予阿托品，皮下注射或iv；心率<40次/分，給予異丙腎上腺素，溶于5-10%GS500ml，ivdrip，必要時(shí)安裝人工心臟起搏器；室上速，給予心律平35mg，iv；室速，給予利多卡因50-100mg，iv。（3）維持血壓90-100/60mmHg（MAP≥70mmHg）；若SBP<80-90mmHg，應(yīng)找出原因（缺氧、酸中毒、血容量不足、氣胸等），加以糾正；必要時(shí)選用多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺和654-2等靜滴。如恢復(fù)竇律，血壓難于用加壓藥穩(wěn)定者，成活率為0。有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用有利于提高器官的血液灌注有利于電除顫預(yù)防惡性室性心律失常的再發(fā)生增加心肌和傳導(dǎo)組織的興奮性、傳導(dǎo)性糾正代謝紊亂保護(hù)腦組織給藥途徑：靜脈內(nèi)給藥、骨內(nèi)給藥。不主張心內(nèi)注射血管用藥優(yōu)先于氣管給藥給藥時(shí)間：要求給藥應(yīng)在檢查心律后即行CPR時(shí)給藥，也可在CPR期間除顫充電時(shí)給藥，或在釋放電擊后進(jìn)行CPR時(shí)給藥。1給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。2復(fù)蘇用藥目的：促進(jìn)恢復(fù)心跳，提高心、腦灌注壓。當(dāng)人工呼吸和心臟按壓1-2分鐘仍無(wú)自主心跳，應(yīng)根據(jù)病情選用藥物。腎上腺素作用：主要通過(guò)興奮α受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈灌注，同時(shí)收縮頸外動(dòng)脈，增加腦血流量，有利于心腦的復(fù)蘇，因此腎上腺素是治療心臟驟停的首選藥物。但是其β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇尚有爭(zhēng)議，因?yàn)樵撟饔媚茉黾有募∽鞴蜏p少心內(nèi)膜下的血供。適應(yīng)癥心室靜止無(wú)脈性電活動(dòng)（電一機(jī)械分離）室顫（細(xì)顫）無(wú)脈性室速用法：腎上腺素1mg靜注，每3分鐘重復(fù)一次仍是首選，應(yīng)“彈丸式”給藥。大劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組，前者雖可提高冠狀動(dòng)脈灌注壓和心臟復(fù)跳，但可惡化復(fù)蘇后心肌功能不全，未能改善出院存活率和腦功能。大劑量腎上腺素的累積與血流動(dòng)力學(xué)的惡化和神經(jīng)系統(tǒng)副作用的發(fā)生有關(guān)。故不推薦常規(guī)大劑量靜脈應(yīng)用腎上腺素，對(duì)追加劑量是否遞增或采用大劑量尚無(wú)定論不推薦大劑量使用腎上腺素01可增加心功能不全的發(fā)生，并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致“高腎上腺素狀態(tài)”048個(gè)隨機(jī)臨床研究（9000多例心搏驟停者入選試驗(yàn)）結(jié)果表明:02初始大劑量給予腎上腺素對(duì)患者出院存活率無(wú)明顯的改善03血管加壓素（精氨酸升壓素）是一種自身合成的抗利尿激素，非腎上腺素能外周收縮劑1其作用機(jī)理為直接刺激平滑肌受體，使平滑肌收縮，是一種有效的血管加壓劑2增加冠脈灌注壓1增加重要器官的血流量2增加室顫的幅度和頻率3增加大腦供氧4臨床應(yīng)用5可以在標(biāo)準(zhǔn)ABCD和注射腎上腺素?zé)o效時(shí)提高ROSC（自主循環(huán)的恢復(fù)）6在1mg腎上腺素?zé)o效時(shí)可考慮應(yīng)用40U血管加壓素7主要作用21血管加壓素被認(rèn)為是與腎上腺素相比對(duì)心搏驟停可能同樣有效的一線(xiàn)藥物有研究認(rèn)為優(yōu)先選擇血管加壓素要比使用腎上腺素效果好（入院存活率高40﹪）在長(zhǎng)時(shí)間缺血情況下，兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的3倍2000指南認(rèn)為尚缺乏資料支持積極推薦使用血管加壓素（不推薦，不禁止）2005指南指出：血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決，起碼二者同時(shí)使用比單獨(dú)使用對(duì)改善預(yù)后更加有益去甲腎上腺素去甲腎上腺素是血管加壓劑之一，在理論上比付腎素具有更強(qiáng)的α腎上腺素能刺激作用，其在恢復(fù)自主循環(huán)方面比付腎素強(qiáng)，但由于去甲腎上腺素可造成心肌耗氧量增加，心肌收縮力過(guò)強(qiáng)并不能提高出院生存率014mg+250ml液體中，起始，治療休克，注意給藥物時(shí)不能在同一管道內(nèi)給予堿性液體，后者可使前者失活02純?chǔ)率荏w興奮劑，具有正性肌力作用，加速時(shí)相效應(yīng)，增加心肌耗氧，加重心肌缺血和心律失常。唯一適應(yīng)征是心動(dòng)過(guò)緩，需按起搏器者，滴速宜慢去甲腎上腺素的前體。有α、β受體和多巴胺受體激動(dòng)使用。用于治療在復(fù)蘇過(guò)程中由于心動(dòng)過(guò)緩和ROSC后出現(xiàn)的低血壓狀態(tài)。推薦劑量為5～20μg/kg/min，大劑量可引起內(nèi)臟灌注不足胺碘酮屬Ⅲ類(lèi)抗快速心律失常藥，亦是多通道（鉀、鈉、鈣）阻滯劑，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，還具非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α和β受體，擴(kuò)張冠脈性增加心臟供血，減少心肌氧耗，擴(kuò)張外周血管阻力，輕度降壓，不影響心排量。可適用于房性和室性心律失常01對(duì)快速房性心律失常伴嚴(yán)重心功能不全使用洋地黃無(wú)效時(shí)，胺碘酮可控制心室率02對(duì)心搏驟停患者，如持續(xù)性室顫或室速，在除顫和應(yīng)用付腎素?zé)o效后，建議使用胺碘酮03血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，多形性室速和不明原因的復(fù)雜性心動(dòng)過(guò)速01020304可作為頑固性陣發(fā)性室上速電復(fù)律的輔助治療及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物可控制WPW并陣發(fā)性室上速或并房顫可用于難以確定是陣發(fā)性室上速還是陣發(fā)性室速的治療先靜推150㎎/10min，后按1㎎/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，再減到0.5㎎/min。每天最大劑量不超過(guò)2g01心臟停搏患者如為VF或無(wú)脈性VT，初始劑量為300㎎溶于20-30ml液體中快速推注02胺碘酮的給藥方法

利多卡因利多卡因可使原發(fā)性室顫發(fā)生率減少1/3,可使近50%患者不再出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常1利多卡因?qū)K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速無(wú)效3利多卡因可使心肌收縮力減弱，中毒與治療量接近，總病死率未能降低。亦不建議AMI時(shí)預(yù)防性使用2最新的研究結(jié)果認(rèn)為：電除顫和給予付腎素后仍表現(xiàn)為VF或無(wú)脈性VT02控制已引起血流動(dòng)力學(xué)改變的室性期前收縮（PVC）03利多卡因適用于01對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速有效，但非首選藥物04利多卡因的給藥方法:初始劑量為靜注1.0—1.5㎎/㎏,快速達(dá)到有效濃度頑固性VT或VF可酌情再給予1次，0.5～0.75㎎/㎏沖擊劑量，3～5分給完，總量不超過(guò)3㎎/㎏（或>200～300㎎/h）VF或無(wú)脈性VT時(shí)除顫或付腎素?zé)o效,可給予大劑量利多卡因（1.5㎎/㎏）01維持量問(wèn)題：有確切資料支持，在循環(huán)02恢復(fù)后給予維持量1—4㎎/min是合理的，但03尚存爭(zhēng)議。若再出現(xiàn)心律失?？稍儆茫?.5㎎/㎏沖擊量隨機(jī)、前瞻、雙盲、設(shè)對(duì)照ARREST試驗(yàn)胺碘酮44%胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率獨(dú)立指標(biāo)。504例院前心搏驟停患者，均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效接受胺碘酮或安慰劑治療。入院存活率(p=0.03)安慰劑34%12345隨機(jī)、雙盲、設(shè)對(duì)照的ALIVE試驗(yàn)胺碘酮180例利多卡因167例均為院前室顫/室速患者均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效者。入院存活率(p=0.009)胺碘酮22.8%利多卡因12.0%碳酸氫鈉在心跳驟停和復(fù)蘇初期，足量的肺泡通氣是控制酸堿平衡的關(guān)鍵。尚無(wú)證據(jù)表明血PH降低將影響除顫能力、循環(huán)自動(dòng)恢復(fù)能力以及短期預(yù)后，盲目應(yīng)用還可能對(duì)病情不利。1因此盡快行氣管插管，進(jìn)行有效的呼吸，使血氧CO2分壓下降，經(jīng)過(guò)有效的心肺復(fù)蘇10分仍無(wú)效時(shí)，才考慮使用堿性藥。以1mEq/kg作為起始量（首劑可80-100），過(guò)10分仍無(wú)效時(shí)，可減至半量，再過(guò)10分仍無(wú)效時(shí)，仍可40-50，再過(guò)10分仍無(wú)效時(shí)，補(bǔ)堿以血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正。22010版心血管病高級(jí)生命支持(ACLS)中的主要更改如下01.建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測(cè)氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。02.不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)(PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。2010版心血管病高級(jí)生命支持(ACLS)中的主要更改如下建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助010102簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。02綜合的心臟驟停后處理復(fù)蘇后綜合征：指心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后，發(fā)生心血管功能和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，多種致病因素如組織缺氧和血流灌注不足、再灌注損傷、代謝產(chǎn)物蓄積、凝血功能障礙導(dǎo)致組織細(xì)胞功能損傷，機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，并進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能不全或衰竭的病理過(guò)程。01。02病理生理變化血液停滯→缺血性損傷1循環(huán)恢復(fù)→再灌注損傷2臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能不全凝血功能異常心肌功能不全肺功能不全腎上腺功能減退腦復(fù)蘇腦的重量雖占體重的2%，而它卻接受心排血量的15%，其靜息耗氧量約占總體耗氧量的15%-20%，同時(shí)腦的能量?jī)?chǔ)備少，此種“低儲(chǔ)備、高供應(yīng)、高消耗”的特性，使大腦成為較其他臟器更易遭受缺氧損害的器官。1.合適的血壓血壓可能因復(fù)蘇時(shí)腎上腺素的使用而偏高，但一般時(shí)間均短暫，隨之而來(lái)的可能是持續(xù)低血壓。正常大腦有自身調(diào)節(jié)作用維持全腦血流量45～60ml/min﹒100g，如低于20ml/min﹒100g腦功能損害，低于8～10ml/min﹒100g則導(dǎo)致不可逆損害，最好實(shí)施中心靜脈壓和直接動(dòng)脈壓的檢測(cè)，并充分評(píng)估血容量。在充分補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)使用血管活性藥物維持正常偏高的血壓，這樣有助于提高腦灌注壓，挽救受損的中樞神經(jīng)細(xì)胞。2.合適的氧療正常溫度下循環(huán)突然停止10～20s腦內(nèi)葡萄糖和ATP貯備耗竭，15s意識(shí)喪失，3～5min細(xì)胞膜泵停止工作。腦再氧合作用需要恢復(fù)有效能量負(fù)荷Liu等比較了狗吸入不同濃度對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)再灌注24小時(shí)后21%氧較之于100%純氧更能減少腦磷脂產(chǎn)生和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。所以：給適當(dāng)氧濃度同時(shí)應(yīng)加用PEEP使臨床效果更佳。目標(biāo)：使動(dòng)脈血氧分壓控制在13.3Kpa以上，二氧化碳分壓在正常范圍之間。除非患者出現(xiàn)腦疝征象，否則應(yīng)避免過(guò)度通氣。因?yàn)榈虲O2血癥可造成腦血管收縮，使腦血流下降意義：可降低腦代謝，減少腦缺氧，保護(hù)腦細(xì)胞，減輕腦損害。降溫是保護(hù)腦功能最有效方法。大量研究證明當(dāng)體溫每升高1℃，腦部代謝增加8%，耗氧量增加15%。心臟驟停的病人在自主循環(huán)恢復(fù)后將體溫降低至32-34C，可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。一般主張復(fù)蘇后昏迷不醒的病人要應(yīng)及早開(kāi)始降溫。STEP4STEP3STEP2STEP1一般采用兩張水毯，一張墊病人背下，一張蓋病人身上，6個(gè)冰袋分別放在病人頸前后、左右腋下和雙側(cè)腹股溝區(qū)。病人一定要充分鎮(zhèn)靜避免寒顫反應(yīng)－－人工冬眠。為加快降溫速度，可靜脈輸注4C液體。當(dāng)體溫降低至33C時(shí)，撤除冰袋和停止輸液，用水毯維持體溫。持續(xù)3-5天，堅(jiān)持至皮層功能開(kāi)始恢復(fù)，出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)為宜在降溫期間必須密切觀察生命體征和有無(wú)心律失常。監(jiān)測(cè)血小板數(shù)目凝和凝血功能。降溫12小時(shí)和24小時(shí)必須查血?dú)?、電解質(zhì)和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。降溫時(shí)間從降溫開(kāi)始算一般為12-24小時(shí)。復(fù)溫時(shí)，一般每小時(shí)增加0.5-1C，體溫達(dá)36C之前，必須維持鎮(zhèn)靜和肌肉松馳。36C時(shí)取出水毯。在復(fù)溫期間應(yīng)注意低血壓和高鉀血癥。是減輕腦水腫，改善腦循環(huán)重要措施。通常采用甘露醇、速尿、白蛋白、地塞米松（20-30mg/天）和50%GS等交替注射。脫水療法，維持一周左右。應(yīng)注意水電解平衡，防止脫水過(guò)度。阻斷腦缺氧-腦水腫惡性循環(huán)，并使椎動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)黾幽X血流，激活腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)；02能有效地提高血氧張力，增加氧容量，使腦組織氧分壓提高7～15倍，使血中氧經(jīng)彌散作用進(jìn)入腦組織細(xì)胞；01有效糾正組織缺氧和酸中毒，防止肺水腫和肝腎功能不全；04增強(qiáng)核苷酸活動(dòng)，激活細(xì)胞色素氧化酶，抑制糖分解，使高能磷酸鍵增多，提高腦生物能供給；035.高壓氧治療6.改善腦代謝2皮質(zhì)類(lèi)固醇3納絡(luò)酮1鈣離子通道阻滯劑；尼莫地平5胞二磷膽堿41.6-二磷酸果糠腦復(fù)蘇藥物治療進(jìn)展自由基清除劑凋亡抑制劑溶栓抗凝實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭型ㄟ^(guò)病毒載體將凋亡抑制基因Bcl-2轉(zhuǎn)入神經(jīng)細(xì)胞證明可減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生干細(xì)胞移植綜合的心臟驟停后處理1積極處理心功能不全2呼吸功能支持3腎功能支持4胃腸功能支持5維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中醫(yī)治療0102030405復(fù)蘇成功后的中醫(yī)分型痰熱閉竅陽(yáng)虛欲脫氣陰