急性心肌梗死的診斷治療

急性心肌梗死的診治急性心肌梗死（AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。最常見為心絞痛，其次是上腹疼痛，胸悶憋氣，上肢麻木，頭暈，心慌，氣急，煩躁等，其中心絞痛一半為初發(fā)型心絞痛，另一半原有心絞痛突然發(fā)作頻繁或疼痛程度加重，持續(xù)時間延長。2.急性心肌梗死臨床癥狀疼痛：典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩，左臂放射，有時在上腹部或劍突處，同時感覺胸悶不適。1不典型部位有右胸，下頜，頸部，牙齒。2疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感，燒灼樣疼痛，持續(xù)時間常大于30min，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。3少數(shù)急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全，休克，猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。4全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速，白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常：以室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常;下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛。低血壓和休克：疼痛期常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少(<20ml/h)，神志遲鈍，甚至昏厥者則為休克。嚴重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡。心力衰竭：為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致，主要是急性左心衰竭，出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，端坐呼吸，咳白色或粉色泡沫痰，出汗，發(fā)紺，煩躁等。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。診斷01030204胸痛等臨床癥狀心電圖演變心肌壞死標記物升高冠狀動脈造影典型的臨床癥狀是嚴重而持久的胸痛，有時病史不典型，疼痛可以輕微或缺如，可主要為其他癥狀。2.心電圖心肌梗死的心電圖演變過程通常分為4期：超急性期急性期亞急性期陳舊性期發(fā)生在發(fā)病后的數(shù)分鐘至數(shù)小時，是急性心肌梗死最早期階段，典型的心電圖改變表現(xiàn)為T波高尖，ST段損傷型抬高。②急性期異常Q波：ST段呈弓背狀抬高與T波形成單向曲線，抬高的ST段并隨后向等電位線恢復(fù)。T波倒置：高聳的T波逐漸下降，倒置并逐漸加深呈對稱性倒置。心肌梗死急性期開始于發(fā)病后的數(shù)小時或數(shù)天，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。ST段抬高性心肌梗死心電圖表現(xiàn)為：②急性期STEP1STEP2STEP3非ST段抬高心肌梗死心電圖有2種類型：無病理性Q波，有普遍ST段壓低大于等于0.1mv，但avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置為心內(nèi)膜下心梗。無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。③亞急性期：發(fā)生在發(fā)病后的數(shù)周到數(shù)月，心電圖以壞死與缺血為主要特征：0101020304相對穩(wěn)定的異常Q波ST段由抬高降至基線倒置T波由深變淺到直立020304④陳舊期異常Q波持續(xù)存在1ST段正常：2T波直立恢復(fù)正常：3A.肌酸激酶：主要存在于心肌和骨骼肌中，在胸痛發(fā)作后3～6h開始升高，12～24h達到峰值，3～4天恢復(fù)正常。是急性心肌梗死早期診斷指標，但CK升高有一定的假陽性率。B.CK-MB：大量存在于心肌，于胸痛發(fā)作后2～4h開始升高，1O～18h達峰值，1～2天恢復(fù)正常，CK-MB診斷早期心肌梗死的特異性可達95%以上，優(yōu)于總CK。C心肌肌鈣蛋白：有高特異性，在發(fā)病早期血清中即出現(xiàn)，持續(xù)時間長，敏感性很高，故被認為是較心肌酶更優(yōu)秀的心肌損傷標志物。在胸痛發(fā)作后3～6h開始升高，2～5天達到峰值，可持續(xù)升高10～15天，D肌紅蛋白：是心肌和骨骼肌的胞漿蛋白，在胸痛后1～4h開始升高，4～8h達高峰，24h內(nèi)恢復(fù)正常，是急性心肌梗死的早期診斷指標冠狀動脈造影是臨床上確定冠狀動脈病變的部位及程度最可靠的方法，是目前公認的“金標準AMI的治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常，泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。建議病人住院，及時而積極地按不穩(wěn)定型心絞痛的措施處理，可減少發(fā)生MI的機會，從而挽救這些患者的生命。3.一般治療

加強監(jiān)護：盡早開始行心電和血壓監(jiān)測，建立靜脈通道，監(jiān)測心肌酶，一般心電，血壓監(jiān)測時間為3～5天。活動和飲食：臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。少食多餐，限制鈉的攝入量，保持大便通暢。吸氧：在AMI的早期間斷或持續(xù)地通過鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。鎮(zhèn)痛和消除精神緊張：鎮(zhèn)痛藥嗎啡的常規(guī)用量是5～10mg皮下注射或2～5mg靜脈注射。有嚴重疼痛或肺水腫的病人應(yīng)用嗎啡時，呼吸抑制并發(fā)癥不常見。在AMI早期就應(yīng)該應(yīng)用抗血小板和抗凝治療，常用的抗血小板藥是阿司匹林，首次服用至少需150～300mg，應(yīng)咀嚼藥片，促進口腔黏膜吸收。氯吡格雷也是抗血小板藥物?？鼓幬镉懈嗡?、低分子肝素鈣、低分子肝素鈉。硝酸酯類：硝酸酯類可擴張動、靜脈血管，降低心臟前后負荷，降低心肌耗氧量;還可以擴張冠狀動脈，改善心肌供血，改善側(cè)支循環(huán)以及有一定的抗血小板聚集作用等，因而對AMI病人，硝酸酯類可緩解疼痛，減少缺血和梗死面積，早期靜脈給藥具有重要意義。β受體阻滯藥早期予以β受體阻滯藥治療可緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，并能限制梗死面積，減少梗死并發(fā)癥的產(chǎn)生。只要無禁忌證存在，AMI病人應(yīng)盡早使用β受體阻滯藥，并繼以長期治療。ACEI是治療AMI的重要藥物，它在心室重建，改善血流動力學(xué)及治療心力衰竭等方面均具有較好的作用，它不僅能降低住院期病死率，而且顯著減少充血性心力衰竭的發(fā)生，AMI后長期服用ACEI，還可減少心肌再梗死和冠脈搭橋手術(shù)的需要，提高遠期存活率。(5)早期再灌注治療01.AMI后的早期再灌注治療包括以下3種：02.溶栓治療，03.急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(急診PCI)04.急診冠狀動脈搭橋術(shù)(急診CABG)并發(fā)癥的治療（1）心律失?？焖傩孕穆墒С＃喊返馔贏MI并發(fā)快速性心律失常的治療中應(yīng)用較為普遍，胺碘酮的常用劑量為首劑50mg靜脈注射，然后以0.75～1.0mg/min靜脈維持，用藥2～3天后改為口服制劑。緩慢型心律失常：藥物治療常選用阿托品，異丙腎上腺素，對嚴重的竇性心動過緩而不伴血壓低者，可靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如30min內(nèi)無效，可重復(fù)1～2次，使心率增加至60次/min，患者有癥狀和(或)低血壓，且藥物治療無效，是應(yīng)用心臟起搏器治療的指征。(2)心力衰竭的治療吸氧：嗎啡的應(yīng)用：嗎啡可以鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，擴張小支氣管和周圍血管，減輕心臟前后負荷，特別對急性肺水腫引起的呼吸困難尤為有效，常用劑量為3～5mg，靜脈注射，要注意它對呼吸的抑制作用。利尿藥：AMI并發(fā)心衰的患者常對利尿藥有良好的反應(yīng)，常用的利尿藥為呋塞米，10～40mg，靜脈注射，可間隔3～4h重復(fù)使用，呋塞米在靜脈給藥后5s見效，30min作用達高峰，持續(xù)約2h。123(2)心力衰竭的治療血管擴張劑的應(yīng)用：開始最好選用能靜脈使用的短效藥物，如硝酸甘油，硝普鈉等，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后逐漸減量至停用，改為口服制劑治療，首選ACEI。β受體激動藥：藥物有多巴胺和多巴酚丁胺，治療心衰的常用劑量:多巴胺為2～6μg/(kg·min)。多巴酚丁胺為2～10μg/(kg·min)磷酸二酯酶抑制劑：藥物有氨力農(nóng)和米力農(nóng)，對利尿藥無效，血壓正常的心衰病人有效，可使其心肌收縮力增加和后負荷降低。注：在心肌梗死發(fā)生后24小時內(nèi)盡量避免用洋地黃制劑。有右心室梗死慎用利尿劑。C.心源性休克的治療補充血容量：右旋糖酐、5%-10%葡萄糖。升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺。血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油。其他措施：糾正酸中毒、保護腦、腎功能。一級預(yù)防措施健康教育：提高公民的自我保健意識，改變不良習(xí)慣，如戒煙，注意合理飲食，適當運動，保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生?？刂聘呶Ｒ蛩兀横槍谛牟〉母呶Ｈ巳?，如高血壓病，糖尿病，高脂血癥，肥胖，吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。處理方法包括選用適當藥物持續(xù)控制血壓，糾正血脂代謝異常，戒煙限酒，適當體力活動，控制體重，控制糖尿病等。12二級預(yù)防措施

抗血小板藥：阿司匹林可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，如有阿司匹林不能耐受或過敏者，可選用氯吡格雷。β受