壞死性筋膜炎護(hù)理查房

2016.04護(hù)理查房診斷：2型糖尿病，急性壞死性筋膜炎，低蛋白血癥，膽囊息肉，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，頸動(dòng)脈硬斑，貧血03性別：女年齡：60歲住院號(hào)******02床號(hào)姓名：馮**01患者基本信息簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史和心理社會(huì)史患者因面部浮腫伴背部感染兩周，門(mén)診擬“糖尿病”于2015年10月16日收入我院十八病區(qū)。入院后初步診斷2型糖尿病，背部皮膚感染。入院時(shí)患者神志清，主訴感乏力，口干多飲，四肢麻木，體溫：36.8℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓140/56mmhg，面部及眼瞼浮腫，頸軟，雙肺未及啰音及哮鳴音，腹平軟無(wú)壓痛。背部可見(jiàn)皮膚紅腫，面積約10*20厘米，皮膚多處破潰，大量黃色膿性分泌物，雙下肢無(wú)浮腫。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。入院時(shí)測(cè)床邊血糖23.2mmol/L,遵醫(yī)囑予生理鹽水40ml+中性胰島素20∪，4ml/小時(shí)微泵緩慢注射，二級(jí)護(hù)理，創(chuàng)面換藥，糖尿病飲食，測(cè)床邊血糖q2h,磷霉素針抗感染治療?！，F(xiàn)病史和心理社會(huì)史入院后測(cè)體溫在38.1~38.4℃。給予物理降溫后體溫略下降入院當(dāng)天測(cè)床邊血糖19.5mmol/L，予胰島素泵4個(gè)單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率12單位，次日測(cè)床邊空腹血糖14mmol/L，測(cè)床邊餐后血11.1~15.8mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素泵5個(gè)單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率16.5單位，改測(cè)血糖5am.9am.1pm.7pm.10月20日：測(cè)床邊空腹血糖5.6mmol/L，測(cè)床邊餐后血糖11.1~13.6mmol/L，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.1*109/L,血紅蛋白99g/L，白蛋白16.1g/L,總蛋白46.1g/L,遵醫(yī)囑予白蛋白針10g靜滴.血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌、厭氧菌生長(zhǎng)。肌電圖報(bào)告示：神經(jīng)源性損害。小器官彩超示：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。胸片示：兩肺炎癥，右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸膜反應(yīng)，腹部彩超示：膽囊息肉。10月22日:血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.80*109/L,血紅蛋白96g/L肝功能示：白蛋白21g/L,總蛋白50.2g/L10月24日:白蛋白21.5g/L,總蛋白51.5g/L，遵醫(yī)囑予白蛋白針10g靜滴，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌?，F(xiàn)病史和心理社會(huì)史10月26日：測(cè)床邊空腹血糖9.8mmol/L，測(cè)床邊餐后血糖5.7~10.1mmol/L,患者背部皮膚感染，需要切開(kāi)排膿。經(jīng)燒傷科醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入時(shí)血壓：113/56mmhg，體溫：37℃，心率72次/分，呼吸19次/分，雙肺未及啰音及哮鳴音。背部可見(jiàn)皮膚紅腫，面積約10*20厘米。皮膚多處破潰，大量黃色膿性分泌物，顏面部及眼瞼浮腫，雙下肢稍有浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常?；颊邔?duì)疾病較擔(dān)心，主訴感乏力，口干多飲較前好轉(zhuǎn),背部創(chuàng)面疼痛1分?，F(xiàn)病史和心理社會(huì)史當(dāng)日17：05分在局麻下行背部膿腫切排加VSD引流術(shù)，術(shù)畢于19：00返回病房，術(shù)后診斷：2型糖尿病，急性壞死性筋膜炎，低蛋白血癥，膽囊息肉，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，頸動(dòng)脈硬斑，貧血。帶回外周靜脈補(bǔ)液一路，背部VSD引流管一根。遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)抗炎（塞蘭欣針，左氧氟沙星針）治療。胰島素泵5個(gè)單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率16.5單位。測(cè)空腹及三餐后血糖。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面疼痛1分，VSD引流暢，引流出膿血性液體200ml。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9*109/L,血紅蛋白85g/LVSD引流出膿血性液體180ml。，白蛋白25.2g/L,總蛋白53g/L創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。每日VSD引流出膿血性液體在140ml~200ml.現(xiàn)病史和心理社會(huì)史現(xiàn)病史和心理社會(huì)史11月02日16：30在局麻下行第二次VSD更換術(shù)，術(shù)畢于17：45返回病房，術(shù)后診斷同前。帶回外周靜脈補(bǔ)液一路，背部VSD引流管一根。遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液抗炎(塞蘭欣針)營(yíng)養(yǎng)治療，胰島素泵6個(gè)單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率16.5單位。測(cè)空腹及三餐后血糖。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，每日VSD引流出膿血性液體在38ml~190ml.現(xiàn)病史和心理社會(huì)史11月07日血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8*109/L血紅蛋白105g/L,生化分析血白蛋白30.2g/L,總蛋白61.4g/L，葡萄糖6.08mmol/L，胰島素泵6個(gè)單位三餐前注射控制血糖。現(xiàn)病史和心理社會(huì)史11月10日8：50在局麻下行背部膿腫擴(kuò)創(chuàng)加第三次VSD引流術(shù)，術(shù)畢于10：00返回病房，術(shù)后診斷：同前。帶回外周靜脈補(bǔ)液一路，背部VSD引流管一根。遵醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)抗炎（塞蘭欣針）治療。胰島素泵4個(gè)單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率16.5單位。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，VSD引流暢引流出黃色液體80ML。術(shù)后每日VSD引流出膿血性液體在10ml~58ml.0111月18日上午停VSD引流，繼續(xù)慶大霉素?fù)Q藥治療，患者主訴無(wú)不適，觀創(chuàng)面包扎完好，干燥。0211月24日創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)0311月28日胰島素泵5.5個(gè)單位三餐前注射控制血糖，基礎(chǔ)率19單位。0412月4日遵醫(yī)囑停胰島素泵控制血糖，改諾和銳30針16-4-14iu三餐前皮下注射。05現(xiàn)病史和心理社會(huì)史12月12日患者自動(dòng)出院，出院時(shí)患者生命體征正常，背部創(chuàng)面清潔，皮瓣成活良好，殘余創(chuàng)口肉芽鮮紅，壞死組織脫落。創(chuàng)面未完全愈合，創(chuàng)面培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，疼痛0分，進(jìn)食糖尿病餐，大便通暢，尿自解色清?；顒?dòng)自如，情緒穩(wěn)定。面部、雙下肢浮腫消退。監(jiān)測(cè)床邊血糖，空腹7.6mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L。既往史患者平素體健，否認(rèn)有其他“高血壓”等慢性疾病史。否認(rèn)心、腦、肺、腎等重大臟器疾病史，有青霉素及頭孢霉素藥物過(guò)敏史，表現(xiàn)為頭暈。否認(rèn)食物過(guò)敏史。個(gè)人及家族史：患者出生于本地，小學(xué)文化，退休工人，24歲結(jié)婚，丈夫體健，父母已故多年，具體死因不詳。兄妹5人均體健，否認(rèn)二系三代中遺傳性及傳染性疾病史者。育有1女1兒，均體健。家庭關(guān)系和睦。護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)：012015年10月26日02術(shù)前：03P1：PC感染/與細(xì)菌感染存在有關(guān)04P2：PC高血糖/與糖尿病有關(guān)05P3：焦慮/與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)06P4：知識(shí)缺乏/與缺乏有關(guān)疾病、手術(shù)、飲食等方面的信息有關(guān)07P5：皮膚完整性受損/與患者背部大片皮膚軟組織壞死存在有關(guān)08P6舒適的改變/與患者全身瘙癢存在有關(guān)09P7體液過(guò)多/與患者低蛋白水腫存在有關(guān)密切觀察體溫、脈搏變化及原發(fā)感染灶處理效果等；加強(qiáng)管道護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作；遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；維持正常體溫，高熱時(shí)予物理降溫或按醫(yī)囑用藥；及時(shí)采集血培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)，異常及時(shí)告知醫(yī)師。評(píng)價(jià)：術(shù)前未停，體溫正常P1：PC感染/與細(xì)菌感染有關(guān)：做好飲食和活動(dòng)指導(dǎo)評(píng)價(jià)：10月26日，患者血糖基本控制在正常范圍。遵醫(yī)囑使用降血糖藥物，注意觀察藥物療效和副反應(yīng)密切觀察血糖變化，遵醫(yī)囑測(cè)空腹及三餐后血糖P2：PC高血糖/與糖尿病有關(guān)P3焦慮/擔(dān)心手術(shù)有關(guān)1、熱情接待病人，介紹環(huán)境和制度，責(zé)任醫(yī)護(hù)人員。2、經(jīng)常與病人和家屬交談，傾聽(tīng)患者的主訴，消除顧慮，與病人及家屬形成良好的護(hù)患關(guān)系。3、用委婉親切的語(yǔ)言回答病人的各種問(wèn)題，解釋疾病的性質(zhì)、有關(guān)檢查、治療和手術(shù)的目的、方法、意義。4、避免不良刺激，保持室內(nèi)安靜和舒適。5、介紹醫(yī)院的技術(shù)力量和設(shè)備，給予患者信心。6、允許同事朋友探望，家人陪伴，給予信心。7、必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。2015年10月26日?；颊咔榫w穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)有信心。P4知識(shí)缺乏/與缺乏有關(guān)疾病、手術(shù)、飲食等方面的信息有關(guān)評(píng)估患者知識(shí)缺乏程度。向患者講解有關(guān)疾病的知識(shí)，檢查目的，手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備的意義，術(shù)后的注意事項(xiàng)、放置VSD引流管的目的、術(shù)后早期活動(dòng)的意義等。麻醉方式及術(shù)后體位指導(dǎo)，疼痛評(píng)分尺宣教向病人講解有關(guān)糖尿病及糖尿病飲食知識(shí)、飲食對(duì)康復(fù)的重要性等。評(píng)價(jià)：2015年10月26日停患者能了解有關(guān)疾病的知識(shí)，檢查、VSD引流注意事項(xiàng)，術(shù)后的活動(dòng)及飲食知識(shí)等。P5：皮膚完整性受損/與患者背部大片皮膚軟組織壞死存在有關(guān)：觀察背部創(chuàng)口周圍皮膚色澤、局部腫脹程度和分泌物的性質(zhì)等；嚴(yán)格做好VSD引流護(hù)理；指導(dǎo)患者盡量取側(cè)臥位及俯臥位交替，避免創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓；遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療（塞蘭欣針、左氧氟沙星針；積極治療原發(fā)病糖尿病。評(píng)價(jià)：術(shù)前未停：皮膚未愈合P6舒適的改變/與患者全身瘙癢存在有關(guān)保持皮膚干燥清爽；避免搔抓、熱水燙洗，忌食刺激性飲食；積極控制血糖；必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。評(píng)價(jià)：術(shù)前未停，患者仍有明顯瘙癢存在P7體液過(guò)多/與患者低蛋白水腫存在有關(guān)：觀察水腫的部位、程度、性質(zhì)；評(píng)估病人的精神狀態(tài)、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況；監(jiān)測(cè)肝、腎功能情況；遵醫(yī)囑輸注白蛋白，合理供給充足的營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食糖尿病餐，供給動(dòng)物蛋白、植物蛋白和新鮮蔬菜；監(jiān)測(cè)和糾正水、電解質(zhì)紊亂；加強(qiáng)皮膚護(hù)理；控積極制感染、血糖及治療原發(fā)病。評(píng)價(jià)：術(shù)前未停：患者面頸部、雙下肢仍有浮腫存在，血白蛋白25.2g/L.2015年10月26日術(shù)后：P1PC出血/與手術(shù)損傷、止血不徹底可能存在有關(guān)

P2疼痛/與創(chuàng)面存在及引流管牽拉有關(guān)P3有引流失效的危險(xiǎn)/與負(fù)壓不符、引流管折疊、扭曲、堵塞等可能存在有關(guān)

P4有感染的危險(xiǎn)/與管道放置、術(shù)后機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期臥床、創(chuàng)面存在及糖尿病存在有關(guān)P5自理缺陷/與疾病限制有關(guān)P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/與術(shù)后VSD引流限制活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床有關(guān)P7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量/與糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血癥等有關(guān)P8知識(shí)缺乏/與缺乏相關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)P9潛在并發(fā)癥：敗血癥，低血糖，高血糖，酮癥酸中毒、高滲性昏迷、糖尿病足、感染性休克、皮瓣壞死、DIC、多臟器功能衰P1PC出血/與手術(shù)損傷、止血不徹底可能存在有關(guān)觀察創(chuàng)面有無(wú)滲血，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，并予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率心律的變化。按醫(yī)囑補(bǔ)液，合理安排補(bǔ)液順序。觀察并記錄引流液的量、色的變化。監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血紅蛋白、紅細(xì)胞的變化。評(píng)價(jià)：2015年11月18日?；颊邉?chuàng)面無(wú)滲血，生命體征正常P2疼痛/與創(chuàng)面存在及引流管牽拉有關(guān)評(píng)估疼痛的程度，正確運(yùn)用止痛藥并觀察有無(wú)副作用。01向病人解釋術(shù)后切口疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間。02引流管妥善固定，防止?fàn)坷摗?3指導(dǎo)病人運(yùn)用放松療法，以分散注意力。04評(píng)價(jià)：2015年11月18日停患者切口疼痛0分05P3有引流失效的危險(xiǎn)/與負(fù)壓不符、引流管折疊、扭曲、堵塞等可能存在有關(guān)觀察引流的量、顏色、性狀，并做好記錄。4每日更換負(fù)壓引流瓶。5妥善固定引流管，予管道標(biāo)識(shí)，詳細(xì)說(shuō)明引流管放置的目的及注意事項(xiàng)。1保持引流通暢密閉，經(jīng)常擠壓引流管，避免扭曲，折疊，受壓。2密切觀察引流管周有無(wú)滲血，局部腫脹，負(fù)壓是否有效，壓力是否正常3評(píng)價(jià)：2015年11月18日停，VSD引流期間通暢、有效。6P4有感染的危險(xiǎn)/與管道放置、術(shù)后機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期臥床、創(chuàng)面存在及糖尿病存在有關(guān)評(píng)估感染的危險(xiǎn)因素。指導(dǎo)有效深呼吸、咳嗽鍛煉。密切觀察病人的體溫變化，創(chuàng)面有無(wú)紅腫熱痛，各種插管、引流管有無(wú)膿性分泌物等感染癥狀。與病人接觸前后加強(qiáng)手衛(wèi)生，各種治療嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。保持引流系統(tǒng)密閉無(wú)菌，引流通暢，每天更換引流瓶。室內(nèi)保持空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣2次，每次15－30分鐘。每日空氣凈化2小時(shí)。遵醫(yī)囑使用抗生素，合理安排輸液順序，并觀察藥物療效和副作用。評(píng)價(jià)：2015年11月19日停患者體溫正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8*109/L。評(píng)估病人自理能力限制程度。給予細(xì)致、周到的生活護(hù)理，滿足基本生活需要。識(shí)別環(huán)境或活動(dòng)時(shí)的不安全因素，盡可能去除受傷的危險(xiǎn)因素，傾聽(tīng)病人的感受。保持床單位清潔、干燥、舒適，體位舒適。經(jīng)常鼓勵(lì)與支持病人。評(píng)價(jià)：2015年11月18日停，患者生活基本自理。P5自理缺陷/與疾病限制有關(guān)P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/與術(shù)后VSD引流限制活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床有關(guān)協(xié)助q2h抬臀、床上活動(dòng)，避免拖、拉。保持床單位清潔、干燥，完整。每日溫水擦洗，保持全身皮膚清潔。鼓勵(lì)床上活動(dòng)，翻身。評(píng)價(jià)：2015年11月19日停VSD引流，無(wú)其他皮膚破損。P7營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量/與糖尿病存在、感染消耗、低蛋白血癥等有關(guān)遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)、輸注白蛋白等。01020304予糖尿病飲食指導(dǎo)，進(jìn)食糖尿病餐，并觀察進(jìn)食的情況。監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)。積極治療原發(fā)病，控制感染。05評(píng)價(jià)：2015年12月12日患者出院，血白蛋白30.2g/L。P8知識(shí)缺乏/與缺乏相關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)評(píng)估患者知識(shí)缺乏程度。遵醫(yī)囑指導(dǎo)飲食的種類。指導(dǎo)引流管相關(guān)知識(shí)。講解術(shù)后盡早活動(dòng)的重要性。