全身性外科感染

（SurgicalInfection）全身性外科感染安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院汪繼東第一節(jié)概論(conspectus)外科感染在外科領(lǐng)域中最常見,占所有外科疾?。↖njurytumorinfectionmalformation…）的1/3----1/2。感染：微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程。外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。外科感染----概念多為幾種細(xì)菌和混合感染。01多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀。02病變常比較集中在某個(gè)局部，并影響功能03外科感染的特點(diǎn)一、外科感染的分類(classification）(一)按病菌種類和病變性質(zhì)分類：No.1非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱一般感染或化膿性感染。如：癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。No.2特異性感染(specificinfection)：是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如：破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。2020急性感染（病程3周以內(nèi)）012021慢性感染（病程超過2個(gè)月）022022亞急性感染（病程介于前二者之間）03（二）按病程長(zhǎng)短分類：條件性感染：又稱機(jī)會(huì)性感染，是機(jī)體抵抗力因某種原因下降時(shí)，原為非致病菌或致病力很低的病原菌乘機(jī)侵入體內(nèi)引起感染。二重感染：又稱疊加感染，由于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，使敏感的細(xì)菌受到抑制或消失，對(duì)藥物不敏感或耐藥的菌群乘機(jī)大量繁殖，在原感染灶或身體其他部位造成新的感染。醫(yī)院內(nèi)感染：指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）。0102031.按發(fā)生條件(三)其他分類:01原發(fā)性感染：傷口直接污染造成的感染。02繼發(fā)性感染：在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原菌感染。03內(nèi)源性感染：由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。04外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。2.按病原體來源及入侵時(shí)間病菌的致病因素03病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)。病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜0102侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率（1g組織>105個(gè))二、病原體致病因素與宿主防疫機(jī)制宿主屏障吞噬細(xì)胞與自然殺傷（NK）細(xì)胞補(bǔ)體細(xì)胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6天然免疫1T細(xì)胞免疫應(yīng)答B(yǎng)細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫記憶獲得性免疫2（二）宿主的抗感染免疫0102030405皮膚粘膜病變或缺損；留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)；管腔阻塞；異物或壞死組織存在；局部組織缺血。局部情況：（三）人體易感染的因素三、感染發(fā)生的病理致病菌侵入機(jī)體6~8h病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素炎癥反應(yīng)發(fā)熱白細(xì)胞升高等血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出紅、腫、熱痛、功能障礙年齡營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病血管反應(yīng)：早期充血，后期淤血。炎癥介質(zhì)：組胺和5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解物、激肽系統(tǒng)炎性滲出：炎性細(xì)胞和血漿滲出增多（一）病理生理過程炎癥好轉(zhuǎn)：局限、吸收、治愈局部化膿：形成膿腫炎癥擴(kuò)展：感染擴(kuò)散為全身性感染，轉(zhuǎn)為慢性感染非特異性感染01結(jié)核感染破傷風(fēng)、氣性壞疽感染真菌感染特異性感染02（二）結(jié)局四、臨床表現(xiàn)

全身局部發(fā)熱、乏力、頭痛紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）消化道癥狀腫（滲出，膿腫）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高熱（充血、淤血）感染性休克痛（壓迫、介質(zhì)刺激）多臟器功能衰竭功能障礙（痛、腫限制；組織破壞）0102030405初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高01定位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波02常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。04檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染03病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏05五、診斷六、預(yù)防防止病原微生物侵入認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；②認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)；堅(jiān)持無菌術(shù)原則；④及時(shí)正確處理傷口。增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力特異性免疫療法；②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)病；③努力改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；④有明確指征時(shí)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)七、治療原則：①去除感染病因和毒性物質(zhì)②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力（一）局部治療1．局部制動(dòng)：減輕疼痛2．促進(jìn)局部炎癥吸收：外敷中藥金黃散局部熱敷、理療3．手術(shù)治療：切除(闌尾炎，膽囊炎，等）切開引流（膿腫、癰、胰腺炎等）

（二）全身療法支持療法：休息②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍酌庖忒煼á尢瞧べ|(zhì)激素治療抗菌素治療多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治中藥治療革蘭陰性桿菌感染革蘭陽性球菌感染真菌感染厭氧菌感染第二節(jié)外科感染的病原菌一、革蘭陰性桿菌感染綠膿桿菌(Bacilluspyocyaneu)：淡綠色、有特殊的甜腥味。01大腸桿菌(colibacillus)：稠厚、有糞臭味。02變形桿菌(Bacillusproteus)：有特殊的惡臭味。03常見陰性桿菌膿液特點(diǎn)是外科感染中最常見的菌種之一，具有較易入血的特點(diǎn)。金黃色葡萄球菌膿毒癥的臨床表現(xiàn)一般是稽留熱，精神興奮，腸麻痹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常超過20×109/L。金黃色葡萄球菌幾乎對(duì)每一抗生素都會(huì)產(chǎn)生耐藥性，而且其耐藥性逐年增加。膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭。0102金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)二、革蘭陽性球菌感染腸球菌：它是人類腸道中正常存在的菌群之一，為條件致病菌。表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌菌株能產(chǎn)生細(xì)胞外粘質(zhì)物(extracellularslimesubstance，ESS)。ESS可粘附于菌體表面，具有抗吞噬、抑制細(xì)胞免疫和阻止抗生素滲透等作用。此外，這種ESS與細(xì)菌易粘附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的基礎(chǔ)。表皮葡萄球菌的多重耐藥性與金黃色葡萄球菌的多重耐藥性相似。深部念珠菌感染多繼發(fā)于其他細(xì)菌感染，其性質(zhì)多屬微生物生態(tài)失衡后的二重感染(superinfection)。而且常與原有細(xì)菌混合存在，增加區(qū)別上的困難；由于常規(guī)培養(yǎng)基適合一般細(xì)菌生長(zhǎng)，不盡適合真菌，故易誤診、漏診。12在實(shí)驗(yàn)室診斷方面，不宜依靠常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)采用特殊培養(yǎng)基(沙保培養(yǎng)基)。尿液的檢查有特殊意義，尿液鏡檢，發(fā)現(xiàn)數(shù)量增多的酵母菌往往是深部念珠菌播散的“警鐘”。3在臨床表現(xiàn)方面，總的發(fā)展情況不如細(xì)菌性膿毒癥急劇，又較一般“毒血癥”為重，病情遷延，對(duì)一般抗生素反應(yīng)不佳。念珠菌感染三、真菌感染No.3此類真菌在環(huán)境中廣泛存在，一旦形成創(chuàng)面侵入性感染，病情極其險(xiǎn)惡。局部損害的特點(diǎn)是廣泛侵入痂下組織，易穿透深筋膜，直達(dá)肌層，其發(fā)展的迅猛程度和此類真菌好侵犯血管有關(guān)；侵入血管后又可播散至內(nèi)臟器官。目前臨床常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)的真菌檢出率低，僅為8％，而組織條真菌培養(yǎng)法為61％。對(duì)已發(fā)生侵人性感染或血行播散者，除緊急徹底清創(chuàng)(必要時(shí)截肢)外，較有效的全身性抗真菌藥物為兩性霉素B和氟康唑等。No.2No.1曲霉菌、毛霉菌類感染厭氧菌感染的發(fā)生率在一般外露創(chuàng)面低，但在某些情況下，卻相當(dāng)多見，如深部組織的創(chuàng)傷、電擊傷、焦痂壓迫下伴有肌肉壞死者以及肛周、女性會(huì)陰鄰近的創(chuàng)面。原因：與局部缺血、缺氧、氧化還原電勢(shì)下降有關(guān)，為厭氧菌繁殖生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件；與創(chuàng)面鄰近腸道、女性會(huì)陰等厭氧菌大量常駐的部位有關(guān)?？紤]有厭氧菌感染，需做厭氧菌培養(yǎng)，不能只進(jìn)行常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)(需氧菌培養(yǎng))，否則，將導(dǎo)致診療的片面性。四、厭氧菌感染膿毒癥干預(yù)的可能途徑全身性外科感染的防治措施全身性外科感染的臨床表現(xiàn)膿毒癥時(shí)新蝶呤變化的規(guī)律及早期診斷價(jià)值膿毒癥的發(fā)病機(jī)制感染的新概念EDCBAF第三節(jié)全身性外科感染02菌血癥(bacteremia)指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其診斷依據(jù)主要為血培養(yǎng)陽性。同樣也適用于病毒血癥(viremia)、真菌血癥(fungemia)和寄生蟲血癥(parasitemia)等。03敗血癥(septicemia)以往泛指血中存在微生物或其毒素。這一命名不夠準(zhǔn)確，歧義較多，容易造成概念混亂，為此建議不宜再使用這一名詞。感染(infection)指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶。這一定義旨在說明一種微生物源性的臨床現(xiàn)象。01一、感染的新概念產(chǎn)生SIRS的病因是多方面的，它既可以由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物引起，亦可由大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等非感染因素造成。SIRS是感染或非感染因素導(dǎo)致機(jī)體過度炎癥反應(yīng)的共同特點(diǎn)，MODS則是SIRS進(jìn)行性加重的最終后果。SIRS如經(jīng)積極有效治療可恢復(fù)，并不一定發(fā)生機(jī)體組織器官的廣泛性損害，但如炎癥失控，則可出現(xiàn)難以遏制的病理生理改變，最終發(fā)展為MODS甚至死亡。

膿毒癥及膿毒性休克是反映機(jī)體內(nèi)一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是SIRS不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果，其中膿毒性休克可以認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型，以伴有組織灌注不良為主要特征。01感染性休克是在膿毒癥情況下所特有的，與其他類型休克的血液動(dòng)力學(xué)改變有明顯不同。其主要特點(diǎn)為：體循環(huán)阻力下降，心輸出量正常或增多，肺循環(huán)阻力增加，組織血流灌注減少等。02多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷病人多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。MODS的內(nèi)涵既包括某些器官完全衰竭，也可包括臟器僅有實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的異常，能較全面地反映功能進(jìn)行性的變化過程及病變性質(zhì)的可逆性，比較符合臨床實(shí)際。12細(xì)胞因子誘生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)細(xì)胞因子的分泌方式及其與受體的關(guān)系細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)平衡的關(guān)系膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子誘生的規(guī)律和意義膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)及網(wǎng)絡(luò)作用二、膿毒癥的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞因子主要包括白細(xì)胞介素(IL)、干擾素(IFN)、腫瘤壞死因子(TNF)、生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移因子、集落刺激因子和趨化因子等，它們可來源于不同類型的細(xì)胞，如T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，這些細(xì)胞并不僅僅產(chǎn)生某一種細(xì)胞因子，不同的刺激物作用于同類細(xì)胞可以產(chǎn)生不同的細(xì)胞因子。多種成分均可誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，其中以細(xì)菌脂多糖(LPS)較為常見。細(xì)胞因子產(chǎn)生的過程可大致分為以下幾個(gè)步驟：即刺激物與細(xì)胞表面受體的結(jié)合、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、基因激活、mRNA轉(zhuǎn)錄、mRNA翻譯成蛋白質(zhì)或降解、前體蛋白質(zhì)成熟及細(xì)胞因子分泌等。1．細(xì)胞因子誘生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)膿毒癥的發(fā)病過程可分為3個(gè)階段，即誘導(dǎo)階段、細(xì)胞因子的合成和分泌階段、級(jí)聯(lián)反應(yīng)階段，其中細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)過程包括觸發(fā)因子、次級(jí)介質(zhì)及效應(yīng)細(xì)胞等。ALPS是介導(dǎo)革蘭陰性菌膿毒癥的重要啟動(dòng)因子，通過其結(jié)合受體或調(diào)節(jié)蛋白的作用誘導(dǎo)宿主多種細(xì)胞因子的合成和釋放，激發(fā)機(jī)體一系列病理生理改變。B從細(xì)胞表面至細(xì)胞核的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑目前還不十分清楚，但至少包括G蛋白、各種蛋白激酶和核調(diào)節(jié)因子κB(NF-κB)等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路:CLPS-LBP復(fù)合物與細(xì)胞表面CD14受體結(jié)合，通過細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制將信號(hào)從受體轉(zhuǎn)導(dǎo)到細(xì)胞核?，F(xiàn)已明確，該過程涉及許多生化反應(yīng)途徑，包括G蛋白、磷脂酶C和蛋白激酶C。盡管啟動(dòng)因素不同，但信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中幾種生化反應(yīng)途徑的激活卻基本一致，其中許多途徑是通過磷酸化作用，進(jìn)而將信號(hào)從胞質(zhì)(胞漿)轉(zhuǎn)導(dǎo)到胞核內(nèi)。細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)內(nèi)毒素與細(xì)胞結(jié)合LPS可作用于體內(nèi)多種細(xì)胞，主要包括單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)等。近年來的研究表明，LPS首先與血清中脂多糖結(jié)合蛋白(lipopolysaccharidebindingprotein,LBP)結(jié)合形成LPS-LBP復(fù)合物，其后該復(fù)合物與單核細(xì)胞表面的受體CD14作用，從而啟動(dòng)炎癥介質(zhì)合成的反應(yīng)過程。2．細(xì)胞因子的分泌方式及其與受體的關(guān)系細(xì)胞因子合成后在一定的條件下作為細(xì)胞間信使以不同的方式起作用。自分泌：細(xì)胞因子與產(chǎn)生它的細(xì)胞之間相互作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞的功能；01旁分泌：細(xì)胞因子與相鄰細(xì)胞間作用，對(duì)局部細(xì)胞的功能產(chǎn)生影響；02內(nèi)分泌：細(xì)胞因子進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)并與遠(yuǎn)隔細(xì)胞相互作用。03細(xì)胞因子在細(xì)胞內(nèi)的主要功能是改變基因的表達(dá)及控制蛋白的合成?；虮磉_(dá)的調(diào)控有四條途徑：即激活“沉默”基因、表達(dá)基因的上調(diào)、表達(dá)基因的下調(diào)、關(guān)閉激活的基因。細(xì)胞對(duì)細(xì)胞因子的敏感性依賴其表面受體的數(shù)量和受體的親和力與特性，而受體的數(shù)量取決于受體嵌入胞膜上的速率及其通過內(nèi)在化失活的速率。受體嵌入胞膜上的速率與受體的不斷合成和再循環(huán)密切相關(guān)。多種內(nèi)源性介質(zhì)或炎癥介質(zhì)和自然抑制物參與調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的作用。IL-4、IL-10、IL-13、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)等均能明顯抑制單核巨噬細(xì)胞的致炎作用，主要表現(xiàn)為抑制TNF和IL-1的合成相釋放，并降低其促凝活性。LPS、TNF-α均可刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生IL-4、IL-10，而IL-4、IL-10被激活后可強(qiáng)烈抑制IL-1、IL-6、TNF-α等介質(zhì)的合成，從而形成一個(gè)自身產(chǎn)物的負(fù)反饋循環(huán)。在膿毒癥的病理生理過程中，宿主通過自身抑制物的效應(yīng)來限制多種炎癥介質(zhì)的損害。該作用一方面依賴體內(nèi)產(chǎn)生抗炎性細(xì)胞因子，另一方面則與可溶性受體的合成、分泌密切相關(guān)。3．細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)平衡的關(guān)系12幾種可溶性受體，如TNF-α可溶性受體p55、p75(sTNFRsp55、p75)，IL-1受體拮抗劑(IL-lra)可作為循環(huán)細(xì)胞因子受體存在，參與調(diào)節(jié)宿主對(duì)細(xì)胞因子的反應(yīng)。在炎癥狀態(tài)時(shí)，這些受體可以很快從細(xì)胞表面釋放，調(diào)節(jié)宿主細(xì)胞因子與細(xì)胞因子抑制劑的相對(duì)平衡。當(dāng)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生過量或可溶性受體合成不足時(shí)，機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞則被過度激活而造成抗炎因子與致炎因子的平衡失調(diào)，可能出現(xiàn)以全身炎癥反應(yīng)為特征的病理性改變。3根據(jù)細(xì)胞因子與其抑制物的平衡關(guān)系，模擬體內(nèi)的防御機(jī)制，及時(shí)應(yīng)用可溶性受體等拮抗劑以調(diào)整介質(zhì)的平衡可能有助于膿毒癥的防治。44．膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子誘生的規(guī)律和意義(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究關(guān)于細(xì)胞因子在膿毒癥中的作用及意義，許多學(xué)者采用多種膿毒癥模型進(jìn)行了探討。Tracey等給予狒狒致死量的大腸桿菌攻擊后，8h內(nèi)動(dòng)物均死于膿毒性休克，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、早期心輸出量增加，并伴隨嚴(yán)重的腎衰竭和肺水腫等。所有動(dòng)物TNF-α水平都升高，細(xì)菌攻擊后1.5～2.5h達(dá)峰值，4～6h后不能測(cè)出。預(yù)防性給予抗TNF-α抗體，可明顯改善動(dòng)物的病理生理變化及其預(yù)后。該研究組在同樣的模型中觀察了TNF-α、IL-1、IL-6的產(chǎn)生，發(fā)現(xiàn)在注射大腸桿菌后2h內(nèi)IL-1升高，3h即達(dá)峰值。而IL-6升高延遲，至8h才達(dá)到高峰，使用抗TNF-α抗體能有效抑制IL-1、IL-6的水平，提示TNF-α是介導(dǎo)多種細(xì)胞因子合成和嚴(yán)重感染并發(fā)癥的關(guān)鍵物質(zhì)。正常炎癥反應(yīng)可以防止組織損傷擴(kuò)大、促進(jìn)組織修復(fù)，它屬于機(jī)體完整防御系統(tǒng)的一部分，是機(jī)體修復(fù)和生存所必需的。嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染性因素可以觸發(fā)初期的炎癥反應(yīng)，但由于機(jī)體產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)所形成的瀑布效應(yīng)，則可使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大甚至失去控制，最終導(dǎo)致以細(xì)胞自身性破壞為特征的全身性炎癥反應(yīng)。機(jī)體炎癥反應(yīng)失控所致膿毒癥不僅與細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)過度表達(dá)、分泌有關(guān)，也與機(jī)體內(nèi)源性抑制物產(chǎn)生不足有密切關(guān)系。細(xì)胞因子有其自身的內(nèi)源性抑制劑。這些自然產(chǎn)生的免疫反應(yīng)產(chǎn)物，有利于維持體內(nèi)炎癥介質(zhì)與抗炎物質(zhì)之間的平衡。早在1987年Waage等觀察到腦膜炎雙球菌感染時(shí)患者細(xì)胞因子的產(chǎn)生，發(fā)現(xiàn)TNF-α在這些病人體內(nèi)明顯增加，并且TNF-α水平與病死率密切相關(guān)。同樣，在腦膜炎雙球菌膿毒性休克的病人中IL-6亦升高，IL-6出現(xiàn)較TNF-α延遲，當(dāng)IL-6水平超過3ng／m1時(shí)有50％病人死亡。但I(xiàn)L-1僅在極嚴(yán)重感染的病人中升高，一般同時(shí)伴有IL-6、TNF-α、內(nèi)毒素的改變。臨床觀察表明，嚴(yán)重?zé)齻蛣?chuàng)傷病人24h內(nèi)血漿內(nèi)毒素含量即顯著上升，其升高程度與TNF-α呈正相關(guān)，這一趨勢(shì)以并發(fā)膿毒癥及MODS者尤為明顯，說明創(chuàng)傷后內(nèi)毒素血癥與體內(nèi)TNF-α等細(xì)胞因子的誘生可能有密切聯(lián)系。臨床研究5．膿毒癥時(shí)細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)及網(wǎng)絡(luò)作用IL-1是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，淋巴細(xì)胞及其他一些細(xì)胞也可分泌具有IL-1活性的分子。與TNF-α相似，多種因素均可刺激體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1。IL-1在多種免疫反應(yīng)過程中均起重要的作用，其中最為重要的即是對(duì)細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)。感染過程中的發(fā)熱很大程度上是直接或間接由IL-1引起的，除可誘導(dǎo)與細(xì)菌性膿毒癥有關(guān)的發(fā)熱、炎癥作用外，IL-1還可以增加急性反應(yīng)蛋白的合成，協(xié)同TNF-α誘發(fā)低血壓、廣泛組織損害。IL-1也為革蘭陰性菌感染時(shí)一種重要的毒性介質(zhì)，在革蘭陰性菌膿毒癥的動(dòng)物模型中觀察到細(xì)菌感染數(shù)小時(shí)后即可誘發(fā)IL-1升高。0102IL-1與TNF-α、IL-1相似，IL-6也是一種非常重要的介質(zhì)，在革蘭陰性菌和內(nèi)毒素引發(fā)的全身性反應(yīng)中具有重要作用。在各種類型的感染性疾病中，包括革蘭陽性和革蘭陰性菌感染，IL-6水平均見升高，且其含量與膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展過程及預(yù)后密切相關(guān)。其中較為重要的是，發(fā)現(xiàn)在多種感染的炎癥局部IL-6具有明顯累積作用。另外，應(yīng)用抗IL-6抗體對(duì)革蘭陰性菌或TNF-α致死性攻擊具有一定保護(hù)效應(yīng)。IL-6在膿毒性損害早期即可產(chǎn)生，并對(duì)宿主的膿毒性反應(yīng)起主要的增強(qiáng)作用，其效應(yīng)的發(fā)揮是通過促進(jìn)急性期蛋白合成和增強(qiáng)細(xì)胞免疫反應(yīng)而完成。1L-6可由嚴(yán)重感染時(shí)LPS或其他一些細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IL-3、IFN-γ和GM-CSF等誘導(dǎo)產(chǎn)生。IL-6IL-8是另一種參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，其濃度高低與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。IL-8是一種低分子量的細(xì)胞因子，有激活中性粒細(xì)胞的作用。研究表明，在注射LPS或IL-l后，當(dāng)IL-8濃度達(dá)峰值時(shí)，循環(huán)中性粒細(xì)胞數(shù)從最初的粒細(xì)胞減少很快恢復(fù)，這可能是由于IL-8可以減少中性粒細(xì)胞粘附到內(nèi)皮細(xì)胞上，它還可以在炎癥過程中引起中性粒細(xì)胞向炎癥部位集聚，并調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的通透性。1IL-8既可由LPS刺激產(chǎn)生，亦可由TNF-α和IL-l刺激產(chǎn)生，早期局部產(chǎn)生的TNF-α和IL-1可能有助于IL-8的表達(dá)。此外，有人認(rèn)為較低濃度IL-8還可減少急性炎癥時(shí)多核巨細(xì)胞的聚集，所以在一定程度上IL-8可能有減輕炎癥的作用。2IL-8IL-12IL-12是一種異源二聚體細(xì)胞因子，主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可作為自然殺傷細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的激活物，并使免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)門h-1調(diào)控的反應(yīng)，因此，它是IFN-γ的主要誘導(dǎo)劑。TNF-α也是IL-12作用的介質(zhì)，但僅有在IL-12劑量較高時(shí)才起作用。1巨噬細(xì)胞在感染后早期產(chǎn)生的IL-12被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)血管內(nèi)致病原產(chǎn)生的有效免疫反應(yīng)，從而成為另一個(gè)重要的炎癥介質(zhì)，缺少TNF-α或IFN-γ受體的巨噬細(xì)胞不能合成IL-12，所以TNF-α或IFN-γ是巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-12的必要誘導(dǎo)劑。2IFN-γ是T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，除了抗病毒效應(yīng)外，主要是作為免疫刺激物。它激活巨噬細(xì)胞并誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)粘附分子的表達(dá)，內(nèi)皮細(xì)胞可能也是這一因子作用的重要靶細(xì)胞。有資料證明，IFN-γ是Shwartzman反應(yīng)的介質(zhì)，并且在LPS對(duì)致敏動(dòng)物誘導(dǎo)的致死性效應(yīng)中起重要作用。IFN-γ作為細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種巨噬細(xì)胞激活因子，能增加細(xì)胞膜TNF-α的表達(dá)，并與TNF-α一起產(chǎn)生強(qiáng)大的協(xié)同效應(yīng)，參與細(xì)胞毒性及革蘭陰性菌膿毒癥的發(fā)病過程，注射相應(yīng)的單克隆抗體則可以顯著降低細(xì)菌攻擊小鼠的病死率。12IFN-γ三、膿毒癥時(shí)新蝶呤變化

的規(guī)律及早期診斷價(jià)值新蝶呤(neopterin)和生物蝶呤(biopterin)是體內(nèi)三磷酸鳥昔(GTP)的代謝產(chǎn)物。業(yè)已證明，GTP在三磷酸烏昔環(huán)水解酶I(GTP-CHl)的作用下，首先生成三磷酸-7,8-二氫新蝶呤(NH2TP)。NH2TP在非靈長(zhǎng)類動(dòng)物體內(nèi)，由6-丙酮酰-四氫葉酸合成酶作用生成5,6,7,8-四氫生物蝶呤(BH4)；在人類因缺乏該酶而生成新蝶呤。新蝶呤合成的調(diào)控機(jī)制根據(jù)體內(nèi)外試驗(yàn)，目前認(rèn)為新蝶呤的產(chǎn)生主要有以下幾條途徑：①IFN-γ激活單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)；②內(nèi)毒素直接作用于巨噬細(xì)胞；③IFN-γ和內(nèi)毒素作用于內(nèi)皮細(xì)胞；④急性組織損傷后同種抗原或變性蛋白質(zhì)對(duì)細(xì)胞免疫系統(tǒng)的直接刺激。此外，IL-2及其他細(xì)胞因子對(duì)新蝶呤的產(chǎn)生也具有間接調(diào)節(jié)作用。01030201起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃。02頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）。03腹瀉、大汗、貧血。04呼吸困難，脈搏細(xì)速。05肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。06代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。07白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。08血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。09出現(xiàn)感染性休克（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)四、全身性外科感染的臨床表現(xiàn)logo2.G-細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見減少。休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。原發(fā)感染灶的處理：盡早，徹底充分引流?？咕幬锏膽?yīng)用：早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。支持治療：輸血、血漿、白蛋白以糾正貧血與低蛋白血癥；PN與胃腸營(yíng)養(yǎng)結(jié)合以增強(qiáng)機(jī)體能量，維持正氮平衡，提高機(jī)體抵抗力。防治并發(fā)癥：盡早而合理抗休克治療，防治發(fā)生休克、腎衰、ARDS、消化道出血與水電解質(zhì)、酸堿失衡。對(duì)癥處理：降溫、鎮(zhèn)痛、吸氧等。免疫調(diào)理：見“膿毒癥干預(yù)的可能途徑”五、全身性外科感染的防治措施01誘導(dǎo)階段02細(xì)胞因子合成和分泌階段03細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)階段04次級(jí)介質(zhì)和效應(yīng)細(xì)胞損害階段六、膿毒癥干預(yù)的可能途徑在膿毒癥病人，引起細(xì)胞因子產(chǎn)生的第一步是LPS與細(xì)胞表面受體結(jié)合，因此，中和革蘭陰性菌外膜的成分LPS是抗介質(zhì)治療的首要措施。實(shí)驗(yàn)中阻斷這一階段的方法包括：抗-LPS抗體、可溶性CD14受體、抗-LBP抗體、CD14受體拮抗劑、BPI等。目前，鼠和人源性抗核心LPS單克隆抗體E5和HA-1A已經(jīng)試用于臨床革蘭陰性菌感染病人的治療，對(duì)出現(xiàn)革蘭陰性菌血癥或不伴有休克的病人具有一定療效。1作為另一種LPS識(shí)別蛋白家族成分，BPI與LPS分子結(jié)合并阻止其巨噬細(xì)胞激活效應(yīng)。BPI是來源于中性白細(xì)胞嗜苯胺藍(lán)顆粒中的抗菌及中和內(nèi)毒素蛋白質(zhì)，在嚙齒及靈長(zhǎng)類動(dòng)物它可有效拮抗致死量的內(nèi)毒素或革蘭陰性菌攻擊，其臨床效果已進(jìn)入Ⅱ期驗(yàn)證階段。21．誘導(dǎo)階段2．細(xì)胞因子合成和分泌階段3．細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)階段

4．次級(jí)介質(zhì)和效應(yīng)細(xì)胞損害階段第四節(jié)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素策略——降階梯治療策略選擇抗菌譜覆蓋病房流行的主要菌種敏感的抗生素24~48h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)診斷和敏感結(jié)果、臨床反應(yīng)調(diào)整一、流行病學(xué)調(diào)查銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P130表2抗菌藥物銅綠假單胞菌（1790株）敏感中介耐藥頭孢哌酮-舒巴坦671815頭孢他啶79417氨曲南552421亞胺培南81217腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（1）：P5表9%抗菌藥物大腸埃希菌（3051）變形桿菌屬（357）克雷伯菌屬（2118）枸櫞酸菌屬（208）腸桿菌屬（1143）莫根菌屬（110）沙雷菌屬（133）敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥頭孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6頭孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亞胺培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0環(huán)丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.56種G-桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性資料來源：中國(guó)抗感染化療雜志2002，2（3）：P171表1菌種（菌株數(shù)）亞氨培南頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦頭孢