外科學(xué)胸部外傷

胸部損傷

ChestTrauma

or

ThoracicTrauma

麗水市人民醫(yī)院心胸外科吳旭輝

掌握：胸部損傷的臨床表現(xiàn)和急救處理原則。了解：胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥及操作方法。掌握：肋骨骨折，氣胸，血胸、心臟破裂的臨床表現(xiàn)，診斷及處理。目的與要求：概論01解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為-8~-10cmH2O呼氣為-3~-5cmH2O暴力性質(zhì)01鈍性傷（Bluntinjury）02穿透?jìng)?Pentratinginjury)03分類（一）：閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。01開(kāi)放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。02分類（二）：胸膜腔與外界是否相通01胸壁、肋骨和胸骨損傷；02心臟和大血管損傷；03肺和支氣管損傷；04食管損傷；05胸導(dǎo)管損傷；06膈損傷。其它分類按受傷器官和組織分：火器傷：槍、炮彈或彈片等造成。暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷。0201030405病因：病理：胸壁：軟組織挫傷、肋骨骨折；內(nèi)臟：肺——?dú)庑匮堋匦呐K——心包腔積血靜脈壓↑：創(chuàng)傷性窒息沖擊波：肺爆震傷血痰或咯血：肺或支氣管損傷。休克：氣胸、心包填塞及失血所致。呼吸困難：胸痛、肺萎陷、肺水腫及支氣管分泌物增加所致。胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時(shí)加重。（肋骨骨折為甚）臨床表現(xiàn)視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽(tīng)：呼吸音減低或消失、痰鳴音、羅音等。局部體征：診斷01根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。對(duì)疑有氣胸、血胸、心包積血者，在危急情況下應(yīng)先作診斷性穿刺。（便攜式B超）胸部X線檢查可確定肋骨骨折、氣胸、血胸及肺的其他病變。02加強(qiáng)宣教，避免損傷。預(yù)防01原則：保持呼吸道通暢、吸氧、控制外出血、抗休克、輸液、輸血、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。02傷口：開(kāi)放性氣胸者封閉傷口，無(wú)嚴(yán)重污染者清創(chuàng)縫合，戰(zhàn)傷者延期縫合；03輕傷：固定胸廓、鎮(zhèn)痛；04氣血胸：穿刺抽吸或閉式引流；05胸壁軟化：局部加壓包扎；嚴(yán)重氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)應(yīng)用。治療：1、院前急救處理治療：2、院內(nèi)急診處理處理流程圖（見(jiàn)課本）胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血；心臟及大血管損傷；嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸內(nèi)存留較大的異物；胸壁大塊缺損。胸（膈）肌損傷（胸腹聯(lián)合傷）剖胸探查指征：01Emergencyroomthoracotomy02穿透性胸傷重度休克者03穿透性胸傷瀕死者04（技術(shù)難度設(shè)備社會(huì)醫(yī)療環(huán)境）治療：3、急診室開(kāi)胸手術(shù)肋骨骨折（RibFracture）肋骨骨折是最常見(jiàn)的胸部損傷。以第4~7肋多見(jiàn)，可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。病因直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷。間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。病理生理骨折斷端刺破胸膜和肺組織→氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。換氣↓→缺氧、CO2蓄積→呼衰多根多處肋骨骨折→胸壁軟化(連枷胸)→縱隔擺動(dòng)靜脈回流↓→循環(huán)衰竭連枷胸（flailchest）引發(fā)的反常呼吸癥狀：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)加劇?？捎泻粑把h(huán)障礙。01體征：局部胸壁腫脹、壓痛(直接壓痛)、可有骨擦感；胸廓擠壓痛（間接壓痛）；多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)。皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。02胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。三維重建（高速CT）03臨床表現(xiàn)單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容鎮(zhèn)痛01清理氣道分泌物02固定胸廓03防治并發(fā)癥04治療原則治療閉合性單處肋骨骨折：重點(diǎn)是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。固定：大號(hào)傷膏藥或?qū)捘z布敷貼局部胸廓，有止痛效果。止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。防治并發(fā)癥：鼓勵(lì)咳嗽排痰。閉合性多根多處肋骨骨折：01胸壁軟化范圍小：止痛+局部加壓包扎。03清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)給氧或輔助呼吸。05控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，防止急性呼吸功能衰竭。02胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動(dòng)或氣道不暢者，需緊急處理：04胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)的局部處理：包扎固定法：現(xiàn)場(chǎng)或較小范圍者。牽引固定法：大塊胸壁軟化或包扎固定無(wú)效者。內(nèi)固定法：錯(cuò)位較大、病情嚴(yán)重者尤其是需要處理胸內(nèi)損傷者。造成多根多處肋骨骨折患者呼吸功能不好是源于嚴(yán)重暴力造成的肺損傷而不是反常呼吸。0102治療：氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用、改善機(jī)體缺氧、便于清理呼吸道分泌物，也有氣道內(nèi)正壓固定的作用。目前的觀點(diǎn)：開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。氣胸（Pneumothorax）胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（Pneumothorax）。定義：肺組織、支氣管破裂→空氣逸入胸膜腔；胸壁傷口穿破胸膜→外界空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔。病理：閉合性、開(kāi)放性、張力性。分類：一、閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負(fù)壓↓→肺萎陷01臨床表現(xiàn)：02小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無(wú)癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。123二、開(kāi)放性氣胸

（OpenPneumothorax）病因：刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開(kāi)口，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，形成開(kāi)放性氣胸。病理生理：傷側(cè)胸膜腔消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴(kuò)張受限吸氣時(shí)→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙縱隔撲動(dòng)呼氣時(shí)→縱隔傷側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴(yán)重缺氧縱隔撲動(dòng)（mediastinalflutter）：010203癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)空氣進(jìn)出傷口的吹風(fēng)聲(胸部吸吮傷口suckingwound)、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。X線：傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。臨床表現(xiàn)：急救處理：迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進(jìn)一步處理。進(jìn)一步處理：胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補(bǔ)液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰和早期活動(dòng)。氣胸、血胸、膿胸需要持續(xù)排氣、排血、排膿者；01切開(kāi)胸膜腔者。02適應(yīng)癥：胸膜腔閉式引流術(shù)：方法：定位：液體——腋中線或腋后線第6~8肋間；氣體——鎖骨中線第2肋間。插管方法：水封瓶：01觀察與拔管：02水柱停止波動(dòng)、無(wú)液體或氣體排出，X線檢查肺復(fù)張良好時(shí)可拔管。03于吸氣后屏氣、拔管、凡紗覆蓋并用敷料固定。三、張力性氣胸

（HighPressurePneumothorax/TensionPneumothorax）病因病理：胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣↑↑→壓力↑↑→傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺→呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙及皮下氣腫。癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感；體征：視——傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度↓；觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位、皮下捻發(fā)感；叩——傷側(cè)高度鼓音；聽(tīng)——呼吸音消失。臨床表現(xiàn)：縱隔氣腫mediastinalemphysema皮下氣腫subcutaneousemphysemaX線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重。02胸穿：01立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。轉(zhuǎn)運(yùn)——針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。急救處理：正規(guī)處理：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置排氣，促進(jìn)肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。漏氣停止后24小時(shí)經(jīng)X線證實(shí)肺已復(fù)張者，可拔除引流管。拔管：閉式引流后，小裂口一般3~7天閉合。長(zhǎng)期漏氣或漏氣嚴(yán)重而呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行剖胸探查術(shù)，修補(bǔ)裂口(胸腔鏡手術(shù))。血胸（Hemothorax）病因病理：胸膜腔積血來(lái)源：肺組織破裂，肋間動(dòng)脈破裂，心臟、大血管破裂。呼吸功能障礙→呼吸衰竭01積血壓迫→肺萎陷+縱隔向健側(cè)移位02血胸→大量出血→失血性休克→循環(huán)功能衰竭03血液凝固→凝固性血胸04↓05機(jī)化性血胸06細(xì)菌繁殖→膿胸07血?dú)庑豀emopneumothorax01凝固性血胸Coagulatinghemothorax02感染性血胸Infectivehemothorax03膿血胸Pyohemothorax04進(jìn)行性血胸Progressivehemothorax05遲發(fā)性血胸Delayedhemothorax06臨床表現(xiàn)：少量血胸（500ml以下）：無(wú)明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：失血征：脈快、氣促、血壓↓等休克征；積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見(jiàn)液平面。胸穿：抽出血液可確診。進(jìn)行性血胸(progressiveHemothorax)：脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。閉式引流血量>200ml/h連續(xù)3小時(shí)。重復(fù)測(cè)定HB、RBC和RBC比容持續(xù)降低，測(cè)定胸液中的HB。感染性血胸(infectiveHemothorax)：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計(jì)數(shù)↑；1ml胸水+5ml蒸餾水觀察胸穿液涂片RBC：WBC達(dá)100：1（正常500：1）胸水細(xì)菌培養(yǎng)（+）。非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)早期胸穿抽除積血并注入抗生素，早期行胸膜腔閉式引流可觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。進(jìn)行性血胸：首先輸血抗休克，及時(shí)剖胸探查。凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，防止感染和機(jī)化；機(jī)化性血胸：傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊和剝除纖維組織，使肺復(fù)張；血胸并感染：按膿胸處理（引流、胸腔沖洗、手術(shù)、抗生素）。治療：01損傷小、療效好、住院時(shí)間短、費(fèi)用低。02處理范圍廣，凝固性血胸、感染性血胸、膿胸早期的處理。03進(jìn)行性血胸、生命體征不穩(wěn)定者不適用。胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)探索？創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia病因病理：創(chuàng)傷性窒息由嚴(yán)重01擠壓傷所致。02在胸部擠壓瞬間傷03者聲門突然緊閉，肺內(nèi)04和氣道內(nèi)空氣不能外溢，05胸膜腔內(nèi)壓力驟升，使06靜脈血流擠壓上半身，07引起頭、頸、肩和上胸08部毛細(xì)血管破裂形成點(diǎn)09狀出血。10臨床表現(xiàn)：頭頸部、肩部、上胸部瘀斑和出血點(diǎn)，結(jié)膜和口腔粘膜可見(jiàn)出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴或耳聾、視力障礙，嚴(yán)重者可有昏迷、窒息、心搏驟停。治療：01皮下瘀斑和出血點(diǎn)可自行恢復(fù)，呼吸困難者吸氧、疑腦水腫者脫水治療、窒息者心肺復(fù)蘇、其他損傷作相應(yīng)處理。02肺挫傷肺裂傷肺爆震傷肺損傷肺爆震傷Blastinjuryoflung爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時(shí)可使胸壁撞擊肺組織，高壓后負(fù)壓波亦可使肺撞擊胸壁，致使肺挫傷、肺毛細(xì)血管出血、小支氣管和肺泡破裂、肺組織廣泛滲出致肺水腫。嚴(yán)重者可有肺裂傷、血胸和氣胸；空氣栓塞等。病因病理：肺水腫：咳血、泡沫痰、氣促，嚴(yán)重者可有呼吸衰竭。雙肺滿布濕羅音。1腦氣栓：可有神經(jīng)癥狀、抽搐、昏睡甚至昏迷。2X線：肺野見(jiàn)斑點(diǎn)片狀陰影、氣胸或積液征。3臨床表現(xiàn)：STEP03STEP01STEP02吸氧、保持呼吸道通暢、預(yù)防感染、肺功能不全者予機(jī)械輔助呼吸；限制晶體輸入、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用合并其他損傷者作相應(yīng)處理。治療：心臟損傷