急性胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷的常見誤區(qū)

急性胸痛的鑒別診斷及

冠心病診斷的常見誤區(qū)山東大學齊魯醫(yī)院陳玉國2010.01.22前言急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預后越好，反之則帶來災難性后果胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性目前胸痛中心加強院前教育（10％在發(fā)病1小時到達）強化診斷治療措施（標準化診斷程序、評估、分層），應該貫徹“早期診斷、危險分層、正確分流、科學救治”十六字方針機構(gòu)設置（獨立診室、護士站、觀察室和搶救室）人員組成（急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）急性胸痛的鑒別診斷常見胸痛原因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病胸壁組織的疾病膈下臟器的疾病功能性胸痛另一種常見胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加心源性胸痛胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病急性冠脈綜合征對于懷疑ACS患者，應該在患者到達急診室10分鐘內(nèi)完成初步評價，20分鐘確立診斷。首先獲取病史、體格檢查、12導聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定ACS非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛主動脈病變最嚴重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛主動脈夾層多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或游走特點常有高血壓病史心臟超聲可助診斷主動脈強化CT尤以MRI更有助于明顯診斷主動脈夾層可并發(fā)AMI，應注意鑒別肺部疾病肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓等突發(fā)胸痛、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動脈高壓和低心排，易與AMI混淆病史中應該注意有無致栓的危險因素（術(shù)后、產(chǎn)后、長途旅行、深靜脈血栓/靜脈炎、慢性心衰及長期臥床等），結(jié)合D-二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學加以區(qū)別肺栓塞其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆02常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）等01食管疾病胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛膈肌病變食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯壓痛對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應該首先考慮胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診膈下臟器的疾病功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?，常見心臟神經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等03危險分層02鑒別胸痛系心源性或非心源性01病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、心肌生化標記物、床旁超聲等）急診科胸痛診斷思路小結(jié)冠心病診斷的常見誤區(qū)

診斷冠心病的主要依據(jù)病史采集體格檢查心電圖

-常規(guī)心電圖

-運動心電圖

-動態(tài)心電圖心臟超聲冠脈CT冠狀動脈造影冠脈血管內(nèi)超聲放射性核素檢查對不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認識不足，造成漏診只知道冠脈造影是診斷冠心病的“金標準”而忽略仔細詢問病史，造成誤診或漏診未能詳細全面詢問病史誤區(qū)一臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心??？01少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛02老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰03糖尿患者：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺04牙髓炎：左頰疼痛05頸椎病：以頭暈、肢體發(fā)麻為主06關(guān)于胸痛和心絞痛STEP01STEP02即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%-80%少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應作進一步的相應檢查詳細正確的病史采集誤區(qū)二依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點痛的部位01痛的性質(zhì)02痛的時程03痛的誘發(fā)因素04痛的緩解因素05有無放射痛06有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）07病史診斷心絞痛中，最重要的是什么病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素最重要01若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達90%以上，女性患者診斷的特異性可能為80%02病史診斷心絞痛中，最重要的是什么心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病02未仔細分析及評估發(fā)病時的心電圖，認為01對輔助檢查認識、分析不足誤區(qū)三常見情況：非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化早期復極綜合征：ST段呈J點抬高或弓背向下抬高不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血”，應觀察有無動態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有ST-T改變并非心肌缺血所特有可見于其他器質(zhì)性心臟病高血壓病心肌疾病心包疾病可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥物影響可見于其他系統(tǒng)疾?。懙?、腦）可見于正常人誤區(qū)四心電圖沒有ST-T改變就排除冠心病

-不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應高度懷疑冠心病一過性“假正?；痹贏MI時，特別是下壁/正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，ST段過快回落至基線而使病理性Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正?！笨赡茉斐陕┰\，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-24小時期間會遇到這種現(xiàn)象T波“偽”改善在心電圖運動試驗時，冠心病患者原來心電圖ST段壓低或/和T波倒置的導聯(lián)出現(xiàn)ST段回升至等電位線、T波轉(zhuǎn)為直立（T波“偽”改善），而忽略心肌缺血的診斷誤區(qū)五過分夸大危險因素在冠心病診斷中的作用01癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的可靠性03沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，冠心病診斷的確切性與癥狀、心電圖異常等最相關(guān)02存在冠心病危險因素，應結(jié)合癥狀、心電圖異常診斷冠心病危險因素在冠心病診斷中的地位誤區(qū)六對“類似”心絞痛的疾病鑒別不慎，造成誤診STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導致心電圖異常，應用擴血管藥物無效消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜壤夏晷遭}化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難誤區(qū)七對特殊疾病認識不足，造成誤診肥厚型心肌?。侯愃菩慕g痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別肺栓塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別常見疾病必須認識到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是“篩查”冠心病的方法冠脈造影“太隨意”誤區(qū)八心電圖01動態(tài)心電圖02運動試驗03超聲心動圖04放射性核素檢查05冠脈CT成像06應重視基礎(chǔ)無創(chuàng)檢查冠脈造影陰性就排除冠心病對冠造的局限性認識不足誤區(qū)九冠脈造影雖然一直被認為是冠心病診斷的“金標準”，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。早在20世紀60年代，就有人對冠脈造影的準確性及可重復性提出了質(zhì)疑定量化冠脈造影(即以參考血管段的血管內(nèi)徑為正常標準來評價病變血管的狹窄程度)固然可改善測量的可重復性冠脈造影的局限性（1）冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正?！钡膮⒖佳芏慰赡懿⒎鞘钦藴剩@時冠脈造影就會低估病變程度01在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴張(正性重構(gòu))，此時，冠脈造影也可能低估病變程度02對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估03冠脈造影的局限性（2）01介入治療后，造影劑會進入碎裂的斑塊內(nèi)或夾層中，造成造影劑充填管腔的假象，結(jié)果常?？筛吖澜槿胫委煹男Ч?2血管內(nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學特征，精確地測量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變冠脈造影的局限性（3）冠脈造影正常者的IVUS評價與IVUS完全正常組相比，斑塊組年齡大、血清膽固醇高、吸煙量大、高血壓和男性比例大，差異有顯著性。與非斑塊組相比，斑塊組的冠心病高危因素多，差異有顯著性。IVUS完全正常組均表現(xiàn)為不典型心絞痛，而斑塊組多表現(xiàn)為典型心絞痛誤區(qū)十“過度”應用冠脈CT成像評價冠狀動脈粥樣硬化，診斷冠心病01自從1999年多層螺旋計算機斷層掃描(MDCT)應用于臨床，顯著提高了CT檢測的幀分辨