中醫(yī)內科學19上消化道出血教案

2024/11/15中醫(yī)內科學1消化系統(tǒng)疾病急診第一節(jié)上消化道出血上消化道出血的定義2024/11/15中醫(yī)內科學1指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。2一般指數小時內失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的30%以上，此時除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。3大出血指3h內輸血1500ml才能糾正休克上消化道出血的發(fā)病因素上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的統(tǒng)計12上消化道出血病因的統(tǒng)計潰瘍病--胃+十二指腸48.7%食管靜脈曲張破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病變)4.5%胃腫瘤3.1%全身性疾病2024/11/15中醫(yī)內科學血液病01心血管疾病02結締組織病03尿毒癥04應激性潰瘍05急性傳染病06與上消化道出血有關的血液病01血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細胞增多癥播散性血管內凝血01心血管疾病2024/11/15中醫(yī)內科學急性心梗并休克充血性心衰腹主動脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細血管擴張癥血管發(fā)育不良32145結締組織病2024/11/15中醫(yī)內科學系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結節(jié)性多動脈炎應激性潰瘍2024/11/15中醫(yī)內科學01嚴重急性感染02外傷03大手術后04休克05中風06成人呼吸窘迫綜合癥07高度緊張持續(xù)狀態(tài)急性傳染病2024/11/15中醫(yī)內科學流行性出血熱鉤端螺旋體病上消化道疾病2024/11/15中醫(yī)內科學十二指腸疾病胰腺及膽道疾病胃部疾病藥性對胃粘膜刺激食管疾病十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤--壺腹癌胰腺及膽道疾病2024/11/15中醫(yī)內科學膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝動脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎01藥物對胃粘膜刺激02腎上腺皮質激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥胃部疾病2024/11/15中醫(yī)內科學消化性潰瘍01急性胃粘膜病變02急慢性胃炎03胃癌04胃粘膜脫垂癥05胃術后出血06胃結核、息肉、扭轉、A硬化、平滑肌瘤07食管疾病2024/11/15中醫(yī)內科學食管炎1食管消化性潰瘍2食管腫瘤3食管靜脈曲張破裂--門靜脈高壓4食管異物5食管裂孔疝6食管賁門粘膜撕裂癥--（Malloy-Weiss）7上消化道出血的發(fā)病機理潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓肝內多發(fā)性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁門粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛其它：凝血障礙、毛細血管擴張癥，吻合口縫線滲血等。上消化道出血的中醫(yī)病機2024/11/15中醫(yī)內科學1濕熱內蘊，熏灼血絡，迫血妄行2脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外3情志過極，火動于內，氣逆于上4---以上原因導致血不循經，血隨胃氣上逆而成嘔血，血下注腸道則成便血。5反復出血，陰血虧損而虛火內生，或血去氣傷，氣虛陽衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽離決，出現厥證、脫證。上消化道出血的臨床表現常見癥狀嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)熱常見體征實驗室及其它檢查（1）嘔血與黑便2024/11/15中醫(yī)內科學嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。01020304嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅血液在胃內停留時間長，經胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化物結合生成硫化鐵—柏油樣便05出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭2024/11/15中醫(yī)內科學與出血量與出血速度相關01循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應不足—心排血量降低—引起系列表現：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）02出血后機體通過代償機制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。03出血量過大，出血不止或未能及時補充血容量，出現休克，組織灌注不足，細胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡04氮質血癥2024/11/15中醫(yī)內科學040301出血后血液蛋白的分解產物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高經補充血容量糾正休克，3~4天后可正常周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下—氮潴留持久休克者血尿素氮升高較明顯02上消化道出血合并發(fā)熱一般不超過38.50C，可持續(xù)3~5天。由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收以上原因導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。上消化道出血的體征2024/11/15中醫(yī)內科學21開始可感到疲乏—精神萎靡—煩躁—反應遲鈍—譫妄—模糊—嗜睡—昏迷劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風樣雜音右上腹壓痛+黃疸+腹水征—注意肝膽435實驗室及其它檢查一般檢查：周圍血象大便潛血血小板計數+出血時間+血管脆性凝血酶原時間+凝血活酶時間*生化檢查：血清電解質、血尿素氮、肝功*胃鏡、鋇餐、動脈造影、核素掃描*吞線、米勒-阿博特（Miller-Abbott）雙腔管上消化道出血診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷出血量的估計出血是否停止的判定出血程度的分級鑒別診斷危重指標12仔細詢問病史---是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？---有無嗜酒、服藥史？---有無誘因？根據臨床表現初步估計病因和部位出血病因和部位的診斷根據臨床表現初步估計病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液病？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？出血量的估計根據血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現出血量20ml，糞便潛血試驗（+）出血量50~70ml可見黑便出血量500~1000ml柏油樣便出血量﹤400ml無癥狀出血量﹥500ml頭暈\乏力\心悸\BP↓胃內存血﹥300ml嘔血暗紅﹥咖啡色量血壓及脈搏與出血量的關系血紅蛋白低于100g/L，RBC↓50%尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常時,出血﹥1000出血是否停止的判定下胃管或三腔管對幽門以上判定可靠反復嘔血便血,便血次數頻,黑色→暗紅，腸鳴亢進，！出血未止Hb、RBC壓積持續(xù)↓！出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外，可能！出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識模糊→清醒，體力漸恢復出血已止?jié)?、胃炎、胃粘膜病變治療H2受體拮抗劑第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁胃質子泵阻滯劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內食管胃底V破裂出血的治療三腔二囊管壓迫止血應用垂體后葉素應用生長抑素—施他寧鏡下套扎治療鏡下硬化治療手術治療—斷流術+分流術12外科手術適應癥2024/11/15中醫(yī)內科學反復多次出血，經內科積極處理后難以控制01胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者02膽道出血：積極控制出血和感染后，應擇期手術03對癌腫出血診斷一旦明確，應盡早手術04上消化道出血的中醫(yī)治療胃熱壅盛肝火犯胃脾失統(tǒng)攝上消出血--胃熱壅盛型2024/11/15中醫(yī)內科學主證：脘腹脹痛，嘔血紫暗或鮮紅，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數例方：瀉心湯+十灰散治法：清胃瀉火，化瘀止血常用藥：生大黃、黃芩、川連、側柏葉、山梔子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血—肝火犯胃型2024/11/15中醫(yī)內科學主證：嘔血色鮮紅或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心煩易怒，或有黃疸脅痛，舌紅苔黃，脈弦數治法：瀉肝清胃