急性心梗病人護(hù)理計(jì)劃

急性心肌梗塞的護(hù)理CompanyLogo病人基本情況患者劉愛(ài)茹，加27床，女，68歲，以“間斷胸悶、氣短3年，再發(fā)1周”主訴于2月14日19：00步入病室。 病史匯報(bào)3年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，無(wú)心前區(qū)疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉(zhuǎn)，在西京醫(yī)院行冠脈造影明確“冠心病”診斷，因冠脈嚴(yán)重狹窄病變（具體造影結(jié)果不詳），考慮冠脈內(nèi)支架及及冠脈搭橋風(fēng)險(xiǎn)較大，建議藥物保守治療。1周前患者無(wú)明顯誘因感胸悶、氣短再發(fā)，持續(xù)5-10分鐘休息后好轉(zhuǎn)，每日發(fā)作2-3次，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，日?；顒?dòng)明顯受限，今為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“冠心病”收住入院，此次發(fā)病以來(lái)，飲食、夜休可，大小便正常。病史匯報(bào)既往有高血壓15年，血壓最高達(dá)200/100㎜Hg。有2型糖尿病史15年。無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。查體檢查查體：T36.3℃，P68次/分，R18次/分，BP120/70㎜Hg，雙下肺可聞及濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，心率70次/分，心肌供血不良。初步診斷冠心病缺血性心肌病心功能Ⅲ級(jí)；高血壓病3級(jí)極高危組；2型糖尿病。初步護(hù)理入院后醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，吸氧，靜脈高氧，口服“硝酸異山梨酯片”，“呋塞米、螺內(nèi)酯，瑞舒伐他汀鈣片，阿司匹林腸溶片，富馬酸比索洛爾片，“馬來(lái)酸左旋氨氯地平片、替米沙坦，諾和靈R早、中、晚餐前20u餐前30分皮下注射、諾和靈N20u晚22:00”皮下注射降糖，靜滴“丹參多酚酸鹽、硝酸甘油、前列地爾、果糖”間斷靜推速尿等治療。檢查動(dòng)態(tài)2月15日檢驗(yàn)科電話回報(bào)危急值：心肌酶：LDH1350U/L、LDH657U/L，CK1599U/L、CKMB87.7U/L，肌鈣蛋白陽(yáng)性。查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率101次/分，心肌缺血，RV3-V5呈QS型?？紤]冠心病非ST段抬高性心肌梗死。醫(yī)生書(shū)面通知病危，給予心電監(jiān)護(hù)，重癥監(jiān)護(hù)，患者及家屬表示知曉風(fēng)險(xiǎn)，仍堅(jiān)決拒絕住監(jiān)護(hù)室，并簽字檢查動(dòng)態(tài)簽字表示責(zé)任自負(fù)。血常規(guī)：WBC10.18×109/L、Neu83.2%，。肝功：ALT56.5U/L、AST247U/L，血脂：TG1.86mmol/L，診斷高甘油三酯血癥，糖化血紅蛋白11.0%。全天血糖監(jiān)測(cè)：空腹12.6mmol/Ｌ、餐后2小時(shí)14.8mmol/Ｌ、午餐前17.5mmol/Ｌ、餐后2小時(shí)17.8mmol/Ｌ、晚餐前15mmol/Ｌ、餐后2小時(shí)14.9mmol/Ｌ、22點(diǎn)8.6mmol/L。檢查動(dòng)態(tài)患者精神，飲食可，大小便正常，胸悶、氣短明顯減輕，未訴胸痛、心悸等不適。于2月18日復(fù)查心肌酶：LDH1324U/L、LDH616U/L，CK581U/L、CKMB33.8U/L，心電圖：竇性心律，心率71次/分，心肌供血不良，RV3-V5呈QS型。醫(yī)囑停病危及心電監(jiān)護(hù)。檢查動(dòng)態(tài)2月21日復(fù)查心肌酶復(fù)查心肌酶：CK176U/L、CKMB13.3U/L、LDH-1180U/L、LDH377U/L，CK、CKMB已恢復(fù)正常。全天血糖監(jiān)測(cè)：空腹8.2mmol/Ｌ、餐后2小時(shí)19.7mmol/Ｌ、午餐前16.6mmol/Ｌ、餐后2小時(shí)20.4mmol/Ｌ、晚餐前15.2mmol/Ｌ、餐后2小時(shí)15.0mmol/Ｌ、22點(diǎn)20.2mmol/L，經(jīng)會(huì)診協(xié)調(diào)治療后患者血糖仍控制不理想。2月22日患者進(jìn)食過(guò)涼肉食后感惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約100ml，伴腹脹，排稀便兩次，量少，給予“甲氧氯普胺注射液10ml肌注，口服“蒙脫石散”適量補(bǔ)液對(duì)癥處理，繼續(xù)間斷靜推“呋塞米”治療。對(duì)癥治療后患者惡心減輕，未在嘔吐，仍覺(jué)腹脹、胸悶、氣短。急查電解質(zhì)：K+4.35mmol/L，Na+136.5mmol/L、CL-92.6mmol/L、Ca2+1.12mmol/L。腎功：CREA206.2umol/L、BUN15.4mmol/L。急查心肌酶：CK587U/L、CKMB31.6U/L、LDH-1167U/L、LDH456U/L、肌鈣蛋白陽(yáng)性，急查心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心電圖不正常，B型預(yù)激綜合征，心肌供血不良，V3R-V5R呈QS，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：162U/L，脂肪酶21.2U/L，排除急性胰腺炎。檢查動(dòng)態(tài)2月23日患者于09:15突發(fā)意識(shí)喪失、心臟呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效患者死亡。護(hù)理問(wèn)題及診斷潛在并發(fā)癥—猝死；2.氣體交換受損；3.體液過(guò)多；4.活動(dòng)無(wú)耐力；5.焦慮；6.心輸出量減少；7.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質(zhì)紊亂；9.有感染的危險(xiǎn)；10.潛在并發(fā)癥—糖尿病足、低血糖；11.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量—與胰島素分泌有關(guān)；12.恐懼；13知識(shí)缺乏。P1潛在并發(fā)癥—猝死[相關(guān)因素]01食不當(dāng)。03死面積過(guò)大。02能按要求臥床休息。04便用力。05律失常。06P1潛在并發(fā)癥—猝死發(fā)心臟驟停的因素。[護(hù)理目標(biāo)]現(xiàn)，密切配合搶救。P1潛在并發(fā)癥—猝死[護(hù)理措施]盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險(xiǎn)因素。如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無(wú)心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和口對(duì)口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。P1潛在并發(fā)癥—猝死[護(hù)理評(píng)價(jià)]病人的病情變化P2氣體交換受損[相關(guān)因素]1微循環(huán)障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。2疼痛。3痰液粘稠。4焦慮。P2氣體交換受損[護(hù)理目標(biāo)]1病人主訴呼吸困難、疼痛有所緩解。2病人雙肺聽(tīng)診無(wú)呼吸音減弱及異常呼吸音存在。3病人的血?dú)夥治鲋翟谡７秶鷥?nèi)。4病人的生命體征平穩(wěn)。5病人掌握有效咳嗽技巧。P2氣體交換受損[護(hù)理措施]1保持室內(nèi)一定溫度（20-22℃）和溫度（50-70%）。2吸入氧氣6-8L/min，若發(fā)展為成人呼吸窘迫征（ARDS），需給予呼吸機(jī)輔助呼吸。3給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。6遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。7嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯粲挟惓?，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。8保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。[護(hù)理評(píng)價(jià)]1呼吸困難是否改善。2呼吸模式是否正常。3血?dú)夥治鲋凳欠裨谡７秶鷥?nèi)。4雙肺聽(tīng)診是否正常。P2氣體交換受損P3體液過(guò)多的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】病人心功能差。TPN液輸注過(guò)速、過(guò)量?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人不發(fā)生體液過(guò)多。病人能講述心臟負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。P3體液過(guò)多的危險(xiǎn)單擊此處可添加副標(biāo)題P3體液過(guò)多的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】評(píng)估病人心功能狀況，測(cè)定CVP，每4-6小時(shí)1次，以設(shè)定輸注速度與量。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量?？刂芓PN液輸注速度，一般從慢漸快，以病人能耐受及出入量平衡為原則。向病人宣教TPN輸注過(guò)快的不良后果，以使其配合。嚴(yán)密觀察病人病情，如有煩躁不安、氣急、心率加快、呼吸困難、咯粉紅色血性泡沫痰，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。若病人發(fā)生體液過(guò)多的征象，應(yīng)采取如下措施：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏、CVP及血壓變化，準(zhǔn)備西地蘭、速尿等強(qiáng)心、利尿急救藥物，隨時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用；②病人取坐位或半坐臥位，以減輕呼吸困難與肺水腫癥；③吸入經(jīng)50%酒精濕化的氧氣，以減輕肺水腫；④注意保護(hù)水腫部位皮膚，防止擦破感染。P3體液過(guò)多的危險(xiǎn)【護(hù)理評(píng)價(jià)】TPN輸注速度。病人在輸注TPN液過(guò)程中有無(wú)心臟負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。P4活動(dòng)無(wú)耐力[相關(guān)因素]01疼痛/不適。02氧的供需失調(diào)。03焦慮。04慮弱/疲勞。05心律失常。06強(qiáng)制性活動(dòng)受限。07P4活動(dòng)無(wú)耐力[護(hù)理目標(biāo)]病人的活動(dòng)耐力在逐漸增加。活動(dòng)后不出現(xiàn)心律失常和缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常。能參與所需求的身體活動(dòng)。進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，慮弱/疲勞感減輕或消失。P4活動(dòng)無(wú)耐力[護(hù)理措施]

心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說(shuō)明康復(fù)程序：

第1-3d：絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人員協(xié)助。

第3-6d：臥床休息，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無(wú)合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時(shí)間從每次20-30min逐漸增加，開(kāi)始起坐時(shí)動(dòng)作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

第1周后：可下地床邊活動(dòng)，走動(dòng)時(shí)間逐漸增加，以不疲勞為宜。

第1-2周：逐漸增加活動(dòng)，可在室外走廊散步，上廁所等。

第3-4周：可出院。

第2-3個(gè)月：可恢復(fù)正常生活。

多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題。

保證病人充足的睡眠。

心肌梗死恢復(fù)期，不要過(guò)量限制活動(dòng)及延長(zhǎng)病人臥床休息時(shí)間。

把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開(kāi)，以提供病人安全的藥預(yù)防發(fā)作。

按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。

若病人在活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過(guò)快或在活動(dòng)停止3min后仍未恢復(fù)，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應(yīng)，則應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。

合理安排每日的活動(dòng)計(jì)劃，在兩次活動(dòng)之間給予休息時(shí)間，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人自行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表：

最大活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過(guò)度疲勞。

避免重體力勞動(dòng)，精神過(guò)度緊張的工作或過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間。

避免劇烈勞動(dòng)或競(jìng)賽性的運(yùn)動(dòng)。

在任何情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)就地休息。

經(jīng)常參加一定量的體力勞動(dòng)及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動(dòng)，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。

P4活動(dòng)無(wú)耐力[護(hù)理評(píng)價(jià)]病人的活動(dòng)耐力增加程度?；顒?dòng)期間監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。[護(hù)理目標(biāo)]病人能描述焦慮的癥狀。能運(yùn)用有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制減輕焦慮程度或控制焦慮。P5焦慮[護(hù)理措施]耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴：允許病人說(shuō)話、呻吟。及時(shí)緩解病人疼痛。提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)。消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。P5焦慮[護(hù)理評(píng)價(jià)]人認(rèn)識(shí)焦慮的程度，主動(dòng)采取的應(yīng)對(duì)機(jī)制。心理上的舒適程度。P5焦慮添加標(biāo)題[相關(guān)因素]

添加標(biāo)題會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響。添加標(biāo)題體和心理上的異常感覺(jué)。添加標(biāo)題境和日常生活發(fā)生改變。6心輸出量減少01[相關(guān)因素]02肌梗死。6心輸出量減少[護(hù)理目標(biāo)]病人心輸出量改善表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定。6心輸出量減少[護(hù)理措施]盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素?？刂扑c攝入量和輸液速度并記錄。測(cè)血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。6心輸出量減少[護(hù)理評(píng)價(jià)]病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)添加標(biāo)題【相關(guān)因素】添加標(biāo)題軀體不能活動(dòng)。添加標(biāo)題皮膚疾病而致皮損。添加標(biāo)題營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦）。添加標(biāo)題大小便失禁。添加標(biāo)題放射性治療。添加標(biāo)題環(huán)境溫度過(guò)高/過(guò)低。添加標(biāo)題血液循環(huán)障礙。添加標(biāo)題過(guò)敏而致各層皮膚受損。P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理目標(biāo)】病人皮膚完整，無(wú)破損。病人能說(shuō)出引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素，并愿意接受護(hù)理措施。P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1評(píng)估病人有無(wú)引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素。2對(duì)清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。3針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，減少機(jī)械刺激：（1）保持床單平整、干燥、無(wú)皺褶。（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時(shí)更換干凈衣褲。（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂燒傷濕潤(rùn)膏或氧化鋅軟膏，以保護(hù)局部皮膚，減少刺激。（4）長(zhǎng)期臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈．氣墊或軟枕，并協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次，以避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。（5）體溫不升的病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。（6）高熱病人行冰敷降溫時(shí)，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴(yán)密觀察，以防凍傷。4口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤(rùn)滑油。5加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。6皮膚如有破損，應(yīng)保持局部無(wú)菌，避免感染發(fā)生。P7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理評(píng)價(jià)】評(píng)估病人的皮膚狀況，有無(wú)發(fā)紅、局部充血、疼痛、瘙癢、脫屑、潰爛、瘀血。評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)估病人的年齡及體質(zhì)情況。評(píng)估病人皮損的面積、受損的深度。評(píng)估放射治療對(duì)病人皮膚的損害。評(píng)估藥物所致的皮膚受損程度。P8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質(zhì)紊亂；【相關(guān)因素】：嚴(yán)重水樣腹瀉可致低鉀血癥、低鈉血癥。小腸吸收面積劇減致鈣、鎂吸收減少而致低鈣、低鎂血癥。梗死面積過(guò)大、心肌收縮力減弱。入的液體過(guò)多、過(guò)快。心肌梗死、心輸出量減少。心肌缺血、缺氧。解質(zhì)失衡。P8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質(zhì)紊亂；【護(hù)理目標(biāo)】：維持病人正常的血清電解質(zhì)水平。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正病人的各種電解質(zhì)失衡。病人能說(shuō)出心力衰竭的誘因及預(yù)防措施。發(fā)生急性左心衰竭后能及時(shí)控制癥狀。及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀。搶救措施配合得當(dāng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常。合采取各種有效措施。P8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質(zhì)紊亂；【護(hù)理措施】：

按醫(yī)囑配置TPN液中電解質(zhì)、微量元素含量，補(bǔ)充足夠的電解質(zhì)。

觀察病人有無(wú)電解質(zhì)失衡的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、手足麻木，必要時(shí)做心電圖檢查。

定期復(fù)查病人血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等水平，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)追蹤結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整用藥方案。觀察記錄病人嘔吐、腹瀉的次數(shù)、量，為補(bǔ)充液體和電解質(zhì)提供參考。[護(hù)理措施]

向病人及家屬解釋說(shuō)明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動(dòng)、感染，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等以及預(yù)防措施。若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時(shí)報(bào)告病情變化。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。

觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

注意保暖。

保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。

囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。

向病人說(shuō)明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。P8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質(zhì)紊亂；【護(hù)理評(píng)價(jià)】是否維持電解質(zhì)于正常水平。病人的生命體征情況。病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。病人生命體征及心電示波情況。心律失常藥物療效。P9有感染的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】與各種置管有關(guān)，如漂浮導(dǎo)管、動(dòng)脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。引流不暢。皮膚破損。免疫抑制劑的應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)不良。P9有感染的危險(xiǎn)【護(hù)理目標(biāo)】病人無(wú)感染。病人感染的早期癥狀能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度。P9有感染的危險(xiǎn)

【護(hù)理措施】1評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3保證各引流管道通暢，不扭曲、打結(jié)，并定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌繁殖。4各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管、無(wú)菌引流袋每天更換1次。5監(jiān)測(cè)生命體征每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。6嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。7做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制參觀與探視人員等。8加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人抗感染的能力，其護(hù)理措施參見(jiàn)"外科營(yíng)養(yǎng)支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃"中的相關(guān)內(nèi)容。9遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。10痰多且稠時(shí)，應(yīng)采取措施使其咳出或吸出，具體參照本節(jié)"清理呼吸道低效"中的相關(guān)內(nèi)容。11保持皮膚干燥，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。P9有感染的危險(xiǎn)【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人有無(wú)早期感染征象。體溫、血象改變情況。感染的來(lái)源。P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】高熱、嘔吐、禁食。由于膽道梗阻，膽汁不能進(jìn)入腸腔，致消化吸收障礙。P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理目標(biāo)】病人低蛋白血癥和貧血改善。病人血生化指標(biāo)恢復(fù)正常。病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加，可耐受手術(shù)。P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理措施】指導(dǎo)病人選擇高蛋白、高碳水化合物、豐富維生素、低脂肪飲食。為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物，注意搭配膳食的顏色來(lái)刺激食欲。有高熱、嘔吐癥狀而不能進(jìn)食的病人，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)。定期復(fù)查體重和血生化指標(biāo)。P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量添加標(biāo)題【護(hù)理評(píng)價(jià)】添加標(biāo)題生化指標(biāo)是否恢復(fù)正常。添加標(biāo)題體重有無(wú)增加。添加標(biāo)題飲食搭配是否合理。[相關(guān)因素]

確診的疾病。息來(lái)源受限。乏學(xué)習(xí)動(dòng)力?；潭鹊?。P10知識(shí)缺乏P10知識(shí)缺乏[護(hù)理目標(biāo)]

人能夠描述糖尿病的癥狀及一般治療方案。合理控制飲食。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。自我監(jiān)測(cè)血糖、尿糖。單擊此處可添加副標(biāo)題護(hù)理措施]提供一個(gè)安靜沒(méi)有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境。人及家屬講述糖尿病的概念、治療及愈后。會(huì)病人及家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會(huì)病人怎樣分配三餐食物及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。會(huì)病人選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確保運(yùn)動(dòng)安全等。介紹尿糖試紙的使用方法，教會(huì)病人怎樣監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，怎樣留四次四段尿等。Ⅱ型糖尿病病人講述使用胰島素的指征及意義。導(dǎo)使用胰島素的病人自己注射胰島素，根據(jù)尿糖計(jì)算和調(diào)整胰島素的劑量。導(dǎo)病人怎樣預(yù)防和緊急處理低血糖。P10知識(shí)缺乏P10知識(shí)缺