急性缺血性腦卒中診療規(guī)范

急性缺血性腦卒中的診療規(guī)范普寧華僑醫(yī)院臨床藥學室是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％一80％。急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內。急性缺血性腦卒中的處理應強調早期診斷、早期治療、早期康復和早期預防再發(fā)。腦梗死又稱缺血性腦卒中大腦功能區(qū)分布圖腦梗死按病因的不同分為五型：大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型大動脈粥樣硬化型（MRA檢查結果）小動脈閉塞型DSA檢查結果一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；一側或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。二、腦梗死臨床癥狀：左下肢無力一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木

如發(fā)作性單側肢體麻木或無力，手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側面癱等。(2)一側面部麻木或口角歪斜(3)說話不清或理解語言困難指發(fā)音困難、講話斷斷續(xù)續(xù)、失語、言語不清等;出現短暫的判定或智力障礙。(4)雙眼向一側凝視雙眼向一側凝視；(5)一側或雙眼視力喪失或模糊(6)眩暈伴嘔吐(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐(8)意識障礙或抽搐對突然出現前述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院。急診室優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南倡導從急診就診到開始溶栓應爭取在60min內完成。黃金3小時三、現場處理及運送01病史和體格檢查02影像學檢查：CT、MRI03實驗室檢查04疾病診斷05病因分型四、評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平CT/MRI檢查(I級推薦)。01在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內出血(I)。02應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(I)。03所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(I)，有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測(Ⅱ)。04用神經功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ)NIHSS05應進行血管病變檢查(Ⅱ)，但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機。06推薦：CT檢查：腦梗死CT檢查：腦出血MRI檢查：腦梗死腦梗塞診斷標準：即有神經影像學顯示責任缺血病灶時，無論癥狀/體征持續(xù)時間長短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學責任病灶證據時，仍以癥狀/體征持續(xù)超過24h為時間界限診斷腦梗死。但應注意多數TIA患者癥狀不超過0．5～1h。2心臟監(jiān)測與心臟病變處理3體溫控制1呼吸與吸氧6營養(yǎng)支持5血糖4血壓控制五、一般處理030201正常成年人每分鐘呼吸大約16-20。血氧飽和度﹤94％（96%-100%）可給予吸氧。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(一)呼吸與吸氧(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。正常人心率60-100次每分鐘。對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。01對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。02(三)體溫控制準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。123(四)血壓控制卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無禁忌證，可于起病數天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施?？伸o脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。1血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。2(五)血糖正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。不能正常經口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補充營養(yǎng)。0102(六)營養(yǎng)支持六、特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法)及神經保護的多種藥物。1.溶栓治療（發(fā)病時間在6h內）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(I，A)和3～4.5h(I，B)的患者，應按照適應證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA阿替普酶溶栓治療。阿替普酶使用方法：用藥期間及用藥24h其余持續(xù)滴注1h。脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈推注，內應嚴密監(jiān)護患者。rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內，可參照適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ，B)。表1推薦強度與證據等級標準(包括治療和診斷措施)推薦強度(分四級，I級最強，Ⅳ級最弱)I級：基于A級證據或專家高度一致的共識Ⅱ級：基于B級證據和專家共識Ⅲ級：基于c級證據和專家共識Ⅳ級：基于D級證據和專家共識治療措施的證據等級(分四級，A級最高，D級最低)A級：基于多個隨機對照試驗的薈萃分析或系統(tǒng)評價；多個隨機對照試驗或1個樣本量足夠的隨機對照試驗(高質量)B級：基于至少1個較高質量的隨機對照試驗C級：基于未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究D級：基于無同期對照的系列病例分析或專家意見診斷措施的證據等級(分四級，A級最高，D級最低)01h內rtPA靜脈溶栓的適應證02有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀03癥狀出現<3h04年齡≥18歲05患者或家屬簽署知情同意書h內rtPA靜脈溶栓的禁忌證1近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2可疑蛛網膜下腔出血3近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4既往有顱內出血5顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6近期有顱內或椎管內手術7血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8活動性內出血急性出血傾向，包括血小板計數低于100×109/L或其他情況48h內接受過肝素治療已口服抗凝劑者INR>1.7或PT凝血酶原時間>15S目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數等)血糖<2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)h內rtPA靜脈溶栓的相對禁忌證下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：輕型卒中或癥狀快速改善的卒中妊娠癇性發(fā)作后出現的神經功能損害癥狀近2周內有大型外科手術或嚴重外傷近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個月內有心肌梗死史3～4．5h內rtPA靜脈溶栓的

適應證01缺血性卒中導致的神經功能缺損02癥狀持續(xù)3～4．5h03年齡≥18歲04患者或家屬簽署知情同意書～4．5h內rtPA靜脈溶栓的禁忌證（同3h內）1相對禁忌證(在3h內的基礎上另行補充如下)2年齡>80歲3嚴重卒中(NIHSS評分>25分)4口服抗凝藥(不考慮INR水平)5有糖尿病和缺血性卒中病史NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；INR：國際標準化比6016h內尿激酶靜脈溶栓的適應證02有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀03癥狀出現<6h04年齡18～80歲05意識清楚或嗜睡06腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變07患者或家屬簽署知情同意書08禁忌癥同rtPA1靜脈溶栓的監(jiān)護及處理2患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護3定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內，每15min進行一次血壓測量和神經功能評估（NIHSS評分）；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查01如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數，并給予降壓藥物02鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置03溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI04抗血小板不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(I，A)。急性期后可改為預防劑量(50～325mg/d)。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(I，B)。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ，c)。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物，阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d。發(fā)病24h內，具有腦卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3分），應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d，但應嚴密觀察出血風險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥。發(fā)病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長期二級預防一線用藥。伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。0102對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據)。關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇(Ⅳ，D)。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑(I，B)。對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ，B)。凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據具體情況個體化使用(Ⅲ，B)。3．抗凝降纖對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ，B)。擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ，B)。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ，C)。目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量隨機對照試驗證據，需要開展更多臨床試驗。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。6．擴張血管丁基苯酞（I類新藥）01人尿激肽原酶（I類新藥）02在臨床工作中，依據隨機對照試驗結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據)。037．其他改善腦血循環(huán)藥物STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全。胞二磷膽堿、吡拉西坦、他汀類等神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(I級推薦，B級證據)。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ，B)。上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應根據具體情況個體化使用(Ⅱ，B)。(二)神經保護其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ，B)或中成藥治療(Ⅲ級推薦，c級證據)。腦水腫與顱內壓增高嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。臥床，床頭可抬高至20一45度。避免和處理引起顱內壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I，D)?？墒褂酶事洞检o脈滴注(I，C)；必要時也可用甘油果糖或速尿、白蛋白等。嚴重顱內壓增高患者，可考慮外科手術治療。七、急性期并發(fā)癥的處理癥狀性出血轉化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I，C)；與抗凝和溶栓相關的出血處理可參見腦出血指南。01何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉化病情穩(wěn)定后10d～數周后開始抗栓治療，應權衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林|。02(二)梗死后出血(出血轉化)缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2％一33％，晚期發(fā)生率為3％～67％。目前缺乏卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據。推薦意見：不推薦預防性應用抗癲癇藥物(Ⅳ，D)。孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ，D)。卒中后2—3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療(I，D)。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I，D)。(三)癲癇建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ，B)。01吞咽困難短期內不能恢復者可早期安鼻胃管進食(1I，B)，吞咽困難長期不能恢復者可行胃造口進食(Ⅲ，C)。02(四)吞咽困難早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(I，c)。疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(Ⅱ，B)。壹貳(五)肺炎建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記。01尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h/1次，晚上每4h/1次。02尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿。03有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素。04(六)排尿障礙與尿路感染01020304鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢(尤其是癱瘓側)靜脈輸液(I)?？陕摵霞訅褐委?長筒襪或交替式壓迫裝置)和藥物預防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT和肺栓塞(I，A)。對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(I，A)。對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅳ，D)。(七)深靜脈血栓形成和肺栓塞八、早期康復卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應盡早開始坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應注意良姿位擺放。應重視語言、運動和心理等多方面的康復訓練，目的是盡量恢復日常生活自理能力。詳見《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》早期開始二級預防急性期卒中復發(fā)的風險很高，卒中后應盡早開始二級預防。具體見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》。血壓、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治療見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》二級預防：