急診醫(yī)學(xué)支氣管哮喘急性發(fā)作

第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難主要內(nèi)容

一、病因與誘因

二、臨床特點(diǎn)

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

我國哮喘患者2000萬，發(fā)病率逐年增加用于治療哮喘病的費(fèi)用已經(jīng)超過肺結(jié)核和艾滋病的總和世界上有1.5億哮喘病人全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多支氣管哮喘是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等）及其產(chǎn)生的細(xì)胞組分參與的、以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。0102定義環(huán)境因素炎癥介質(zhì)氣道狹窄環(huán)境因素炎癥介質(zhì)嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞其它細(xì)胞組胺白三烯前列腺素陽離子蛋白蛋白酶細(xì)胞因子氣道狹窄01粘液分泌增多粘液栓02血管通透性增高水腫03平滑肌收縮04中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤05基底膜增厚06上皮脫落0701平滑肌02上皮07炎癥，水腫09哮喘病人的氣道08粘液，血漿滲出04健康人的氣道06上皮脫落，受損03肺泡隔05平滑肌收縮正常人哮喘病人”哮鳴1病情加重則喜坐位或前傾位2危重時(shí)可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷3哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度4臨床5特點(diǎn)呼氣性呼吸困難61．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病輔助檢查病情監(jiān)護(hù)03心電監(jiān)護(hù)胸片02常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查01血液檢查血茶堿水平測定血氧飽和度監(jiān)測動脈血?dú)夥治隹刂葡Y狀β2受體激動劑抗膽堿能藥物迅速控制哮喘給氧糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療謝謝臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無（沉寂肺）臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重脈率<100次/分100~120次/分>120次/分>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無(10mmHg)可有(10~25mmHg)常有(>25mmHg)無使用β2腎上腺素受體激動劑后PEF占正常預(yù)計(jì)或個(gè)人最佳值%>80%60%~80%<60%或<100L/min或作用時(shí)間<2小時(shí)PaO2(吸空氣)正常60~80mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(吸空氣)>95%91%~95%≤90%pH－－降低降低心源性哮喘支氣管哮喘1病史高心、冠心、風(fēng)心等病史過敏史、家族史2癥狀混合性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、3粉紅色泡沫痰膿黃痰4體征兩肺底對稱水泡音哮鳴音、過度充氣征5心臟增大、奔馬律無心臟異常體征6影像學(xué)以肺門為中心的蝶狀或清晰，透亮度增加7片狀模糊陰影8治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管支氣管擴(kuò)張劑9忌用腎上腺素嗎啡10消除病因避免接觸致敏原（花粉、螨蟲、海鮮、藥物）去除環(huán)境因素（保暖、控制感染、停止運(yùn)動、消除精神因素）吸氧鼻導(dǎo)管面罩一般吸入氧濃度30％～50％，并應(yīng)注意濕化。有CO2潴留時(shí)低流量持續(xù)吸氧（FiO2＜30％）抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性壹貳對氣道炎性損傷組織的修復(fù)。叁減輕氣道粘膜水腫和充血。肆抑制氣道粘液腺的分泌。伍氣道的間接解痙作用。糖皮質(zhì)激素抗炎治療糖皮質(zhì)激素

靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍氫化可的松地塞米松

吸入治療培氯米松（必可酮）布地奈德（普米克令舒）氟替卡松（輔舒酮）

口服治療強(qiáng)的松阿塞松

使用原則:早期、足量、短程、靜脈給藥β受體激動劑的作用機(jī)制和分類作用機(jī)制：激活腎上腺受體

松弛平滑肌

解痙平喘

迅速緩解支氣管痙攣收縮、起效快、副作用小支氣管擴(kuò)張效應(yīng)是茶堿的1000倍，緩解癥狀的首選藥物之一分類：起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅福莫特羅慢效沙美特羅抗膽堿藥1M受體拮抗劑迷走神經(jīng)張力降低松弛平滑肌。2異丙托溴胺(愛喘樂、可必特)可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。3窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱頸梗阻患者慎用4增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少支氣管舒張茶堿（黃嘌呤）類藥物24小時(shí)內(nèi)未使用過茶堿類藥物的患者:氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg，靜注10-20分鐘，繼以（kg/h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過1.5g。若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為5-15ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理1、氧療：糾正缺氧

⑴鼻導(dǎo)管吸氧：立即給予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留時(shí)，則給予持續(xù)低流量吸氧

⑵機(jī)械通氣治療若病情惡化并出現(xiàn)下列指征：

①神志改變，意識模糊；

②心率≥140次/分；

③PaO2≤8kpa(60mmHg)；

④PaCO2≥6.67kpa(50mmHg)⑤血pH<7.25；

⑥一般狀態(tài)衰竭β受體激動劑：溶液霧化吸入、氣霧劑噴入、口服等抗膽堿藥：吸入異丙托溴銨氣霧劑，異丙托溴銨溶液持續(xù)霧化吸入。茶堿：靜脈用氨茶堿腎上腺皮質(zhì)激素：靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素原則：早期、足量、切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸減量，改為口服給藥。迅速解痙治療急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的處理3、補(bǔ)液一般用5%GS或GNS2000-