基于病理生理學的兒童膿毒性休克的救治

造成危重癥兒童高病死率的病因之一[1-2]。2024年最新的兒童膿毒癥專家共識將膿毒癥診斷標準定為感染合并菲尼克斯評分不少于2分，其中將兒童膿毒性休克定位膿毒癥合并心血管評分不少于1分[3]。明確兒童膿毒癥及膿毒性休率[4]。兒童膿毒性休克即膿毒癥合并心血管功能障礙，主要表現(xiàn)為低血壓及管理》(以下簡稱“兒童指南”)對其提出了臨床治療指南[7]。其中前6項主要從液體復蘇、調(diào)節(jié)血管張力、調(diào)節(jié)心臟收縮功能3個方面，對于難治性休克可以考慮體外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)治毒性休克液體復蘇早期目標導向可能優(yōu)于無目標導向(臨床體征、血流動力學指標、生化灌注指標),根據(jù)血流動力學監(jiān)測血壓、心輸出量及心臟指數(shù)、全身血險。近年提出的液體復蘇SOSD四步(搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定及恢復階段)策略仍然是值得研究的關鍵[8]。1.1.2血管活性藥物相應的受體有關，主要包括腎上腺素能α1、DA2受體，不同受體的分布及作用均不同[9]。正性肌力藥物包括米力農(nóng)(磷酸二酯酶抑制劑),左西孟坦(鈣增敏劑)等。兒童膿毒性休克血流動力血分型信號增加細胞內(nèi)Ca2+濃度，從而發(fā)揮縮血管的作用[10]。但目前沒有就何時1.1.4糖皮質(zhì)激素1.1.5亞甲藍血流動力學，但對其預后的改善褒貶不一[12]。1.2改善微循環(huán)和線粒體功能傳統(tǒng)抗氧化劑由于非特異性細胞定位以及無法通過多個生物屏障導致難以達到有效的治療效果[13]。為解決此問題，對多種抗氧化劑進行化學修飾，以促進線粒體的選擇性積累，包括米托喹酮、SKQ1等。研究發(fā)現(xiàn)在體內(nèi)給膿毒癥動物使用米托喹酮可以減少心肌線粒體和收縮功能障礙[14]。但目前多在動物傳統(tǒng)抗氧化劑由于非特異性細胞定位以及無法通過多個生物屏障導致難以達到有效的治療效果[13]。為解決此問題，對多種抗氧化劑進行化學修飾，以促進線粒體的選擇性積累，包括米托喹酮、SKQ1等。研究發(fā)現(xiàn)在體內(nèi)給膿毒癥動物使用米托喹酮可以減少心肌線粒體和收縮功能障礙[14]。但目前多在動物1.2.3其他礎[17]。后期無法改善[18]。由于微循環(huán)缺乏血管活性藥物作用受體，血管活性藥物使1.3血流動力學評估究發(fā)現(xiàn)血乳酸水平升高與膿毒性休克預后不佳相關[20]。床旁舌下微循環(huán)成像流量指數(shù)，可作為微循環(huán)監(jiān)測的一種方式，但缺乏大型隨機對照研究[21]。2控制感染包括抗生素治療以及控制感染源。兒童指南中提出在膿毒性休克診斷后1h內(nèi)行范圍，并選擇合適的抗生素[7]。當感染源不明確或無法控制時，抗生素的使用至關重要，延遲抗生素的使用會明顯增加患兒病死率[22]。而在明確感染源后應盡快行干預治療，推遲干預可能會導致進一步臨床惡化[23]。3免疫調(diào)節(jié)3.1藥物調(diào)節(jié)凋亡[24]。在一項系統(tǒng)綜述中，烏司他丁改善了膿毒癥或膿毒性休克患者的全因病死率[25]。因此，烏司他丁作為一種免疫調(diào)節(jié)劑已被提出作為膿毒癥的潛另外，仍有多種免疫調(diào)節(jié)藥物在臨床試驗中，例如PD-1抑制劑、白細胞介3.2血液凈化血液凈化是一種體外生命支持手段，可以通過各種模式(包括血液濾過、血液吸附、血漿置換、雜合模式)及各種濾器及吸附柱(PMX、CA330、0xiris、Cytosorb等)清除炎癥介質(zhì)，從而達到控制失控的炎癥風暴，降低組織損傷。多參考文獻JAMA,2016,315(8):801-810. 2,176:672-678.[3]SchlapbachLJ,WatsonRS,SorceLR,etal.Internationalconsens31(8):665-674.[4]JarczakD,KlugeS,NierhausA.Sepsis-pathoapeuticconcepts[J].FrontMed(Lausanne),2021crocirculationdisease[J].CurrOpinAna[6]SupinskiGS,Schrodillness[J].Chest,2020[7]WeissSL,PetersMeMed,2020,21(2):e52-e106.nt,2019,96(1):52-57.急診醫(yī)學雜志，2021,30(8):929-936.[10]LeoneM,Einavunteractvasodilat2021,42(3):101193.[11]SkinnerSC,IoconoJA,BallardHvenovenousvsvenoartediatricnoncardiacsepsispatients:astudyoftheExtracorporealLif[12]Arias-0rtizJ,VincentJL.Administrationofmethyleneblueinsepticshock:pros[13]SharmaA,LiawK,SharmaR,etal.Targetingmitochonbasedtherapeutics[J].Theranostics,2018,8(20):5529-5547.tegrCompPhysiol,2009,297(4):1095-1102.htsintomechanismsandfutureperspectiv2017,7(1):17450.tensiveCareMed,2010,36(6):949-955.[19]DubinA,PozoMO,CasabellaCA,etal.Idpressurewithnorepinephrinedoesnotimprovemicrocirculatorybloodflow:aprospectivestudy[J].CritCa[20]SchlapbachLJ,MacLarenG,FestaM,etal.PredictionofpedinsiveCareMed,2017,43(8):1085-1096.[21]GonzálezR,UrbanoJ,López-HerceJ.Resuscitatingthemacrovs.microcirculationinsepticshock[J].CurrOpinPediatr,2024,36(3):[23]SchlapbachLJ,StraneyL,AlexanderJ,etal.MortalityreltoinvasiveinfecildreninAustraliaandNewZealand,2002-13:amulticentrerectivecohortstudy[J[24]WangJ,ZhouJ,BaiS.Combinationofglutamine20,19(13)