培訓(xùn)資料-子宮內(nèi)膜增生

子宮內(nèi)膜

增生

伊犁州友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科齊小燕子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，故被列為癌前病變，但根據(jù)長期觀察，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)，僅少數(shù)病例在較長的時間間隔以后可以發(fā)展為癌。一、組織學(xué)分類:以往一般將子宮內(nèi)膜增生分類為囊性增生、腺瘤樣增生及不典型增生。1986年有Norris等學(xué)者結(jié)合組織學(xué)診斷標準的可重復(fù)性及其臨床預(yù)后的關(guān)系，提出了以增生性病變中有無腺上皮細胞異型性作為病變的分類基礎(chǔ)，即單純性增生和復(fù)雜性增生均無細胞異型性，而具有細胞異型性的子宮內(nèi)膜增生為不典型增生，腺體結(jié)構(gòu)的形態(tài)改變也不相同，單純增生同時伴有間質(zhì)成分的增生。復(fù)雜增生及不典型增生的腺體增生更明顯，較少間質(zhì)增生，這一分類已于1987年被國際婦科病理分會所采納，新的分類是將其進一步明確為細胞核的異性型變。無腺上皮細胞異性有限上皮細胞的異性單01純性不典型增生復(fù)雜性02子宮內(nèi)膜增生的分類：二、病理特點：子宮內(nèi)膜單純性增生:病變的子宮稍大，內(nèi)膜明顯增厚，時呈彌漫息肉狀，刮宮物量較多，可混有紅色光滑的息肉樣組織。鏡下病變呈彌漫性，累及內(nèi)膜的功能層與基底層。由于間質(zhì)與腺體同時增生，而不表現(xiàn)出腺體擁擠，腺上皮細胞的形態(tài)與正常的晚增殖期相似，不具有異型性。子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生：復(fù)雜增生的病因與單純增生大致相似。但由于病灶呈局灶性，可能還與組織中激素受體的分布有關(guān)，少數(shù)復(fù)雜增生可以發(fā)展為不典型增生從而影響預(yù)后。病變的子宮內(nèi)膜可以增厚或很薄。也可以呈息肉狀與單純增生不同的是，病變?yōu)橄袤w成分的局灶性增生而不累及間質(zhì)，刮宮量可多可少，?；煊姓?。萎縮或其他類型增生的子宮內(nèi)膜，病變區(qū)腺體擁擠，可以“背靠背”，間質(zhì)明顯減少。子宮內(nèi)膜不典型增生：不典型增生的發(fā)生與復(fù)雜性增生相似，但部分病例可以緩慢發(fā)展為癌，在重度不典型增生中癌變可達30%—50%。也有研究發(fā)現(xiàn)，約42.6%的不典型增生病人伴有患子宮內(nèi)膜樣腺癌的風(fēng)險。此行增生限于子宮內(nèi)膜腺體，腺上皮組織的異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布，其間亦可見正常。萎縮或其他類型增生的腺體，病變區(qū)腺體增多間質(zhì)減少，細胞核增大變圓、不規(guī)則，核仁明顯、胞漿豐富嗜酸性。按病變程度分輕、中、重三度。輕度：腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細胞異性輕微。重度：腺體輪廓明顯不規(guī)則分支狀有腺腔內(nèi)出芽和乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺上皮細胞異型性明顯。中度：病變介于二者之間。重度不典型增生須與分化好的子宮內(nèi)膜癌鑒別。有無間質(zhì)侵潤是極其重要的。其特征為：腺體“融合”“背靠背”復(fù)雜分支的乳頭，篩狀，不典型增生伴有間質(zhì)肌纖維化生時，可以呈息肉樣突入宮腔，被稱為不典型子宮內(nèi)膜腺肌瘤樣息肉或息肉樣腺肌瘤。刮宮診斷易誤診為癌的肌層侵潤，對年輕婦女刮宮材料診斷腺癌要慎重。0102內(nèi)源性雌激素不排卵：青春期、圍絕經(jīng)期、多囊卵巢綜合癥、下丘腦—垂體卵巢軸環(huán)節(jié)失調(diào)者都可有不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜長期持續(xù)受雌激素作用，無孕激素對抗，缺少周期性分泌期轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜長期處于增生的狀態(tài)。發(fā)病因素：

雌激素對子宮內(nèi)膜的長期持續(xù)刺激肥胖:在肥胖婦女，腎上腺分泌雄烯二酮，經(jīng)脂肪組織內(nèi)芳香化酶作用而轉(zhuǎn)化為雌酮，脂肪組織越多轉(zhuǎn)化能力越強，血漿中雌酮水平越高而造成持續(xù)性雌激素影響。內(nèi)分泌功能性腫瘤罕見的腫瘤，垂體腺的促性腺功能不正常，卵巢顆粒細胞瘤也是持續(xù)性分泌雌激素的腫瘤。2、外源性雌激素雌激素替代療法：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期后，由于雌激素缺乏而有更年期綜合癥，因而ERT逐漸被廣泛應(yīng)用，并取得很好效果。但是ERT單用雌激素會刺激子宮內(nèi)膜增生，單用一年即可有20%婦女子宮內(nèi)膜增生。而ERT的應(yīng)用，常常是經(jīng)年不斷，甚至直到終生。長期如此，如若不聯(lián)合應(yīng)用孕激素，將有嚴重的內(nèi)膜增生，甚至子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。三苯氧胺的應(yīng)用：三苯氧胺有抗雌激素的作用，故被用于絕經(jīng)后晚期乳癌患者，在雌激素低的條件下TAM又有微弱的類似雌激素的作用，所以長期服用也可使子宮內(nèi)膜增生。據(jù)報道164例絕經(jīng)后服用TAM者，有20.7%發(fā)生內(nèi)膜病變。服用時間大于48月，有30.8%病變，其中包括單純性、復(fù)雜性并個別內(nèi)膜癌。同時服用孕激素，全部病例內(nèi)膜間質(zhì)有蛻膜變，因而有預(yù)防增生的作用。癥狀：月經(jīng)失調(diào)為主要癥狀，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止，稱為無排卵性功血。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。診斷：子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)診斷是確診本病的的依據(jù)。常用的采取子宮內(nèi)膜組織方法有子宮內(nèi)膜活檢：不典型增生有時表現(xiàn)為散在性、局灶性病變，由于內(nèi)膜活檢取材局限易有誤診。子宮內(nèi)膜吸取組織。以特制的吸管毛刷吸取刷取組織，其與子宮內(nèi)膜診斷組織學(xué)診斷符合率可達90%以上。03010204分段診刮：為診斷本病的主要方法。診刮時尤須注意雙側(cè)宮角，排除癌瘤并了解宮頸是否有累及。01利用宮腔鏡不但可以從子宮內(nèi)膜的外觀看到內(nèi)膜情況，且可直視下進行診刮，診斷更為細致全面。02其他檢查：基礎(chǔ)體溫了解有無排卵，CT除外垂體瘤，血清激素的測定，B超腹腔鏡了解有無多囊卵巢，了解內(nèi)膜厚度。03鑒別診斷：年齡：年齡有主要的鑒別意義。內(nèi)膜腺癌者年齡小于40歲非常少見，一組病例156例內(nèi)膜癌中，平均年齡（36—91歲）其中0.6%40歲8.4%50歲。藥物治療的反應(yīng)：對藥物治療的反應(yīng)也有助于子宮內(nèi)膜不典型增生和內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。前者對藥物治療的反應(yīng)較敏感，在用藥后短時間內(nèi)其內(nèi)膜即有明顯逆轉(zhuǎn)，而且用藥量也可偏小。輕度不典型增生者，如果用小劑量孕激素周期性治療（每個周期8---10天）一般在3個月內(nèi)顯出療效。中度或重度不典型增生者，所用孕激素劑量須要增加并且須不間斷的連續(xù)應(yīng)用3-6個月，停藥后雖然可能復(fù)發(fā)，但多數(shù)經(jīng)過相當一段時間緩解后才會復(fù)發(fā)。內(nèi)膜腺癌對藥物治療反應(yīng)慢，需大劑量才能使內(nèi)膜有轉(zhuǎn)化反應(yīng)，一但停藥后很快復(fù)發(fā)，所以藥物治療反應(yīng)可作鑒別診斷的參考。治療：首先要明確診斷，查清病因，是否有多囊卵巢，卵巢功能性腫瘤及內(nèi)分泌功能紊亂，針對性的治療。同時對子宮內(nèi)膜不典型增生開始對癥治療。根據(jù)年齡，內(nèi)膜增生的類型對生育的要求等用藥或手術(shù)治療。1、不同年齡年輕要求生育者，防止過度診斷，過度處理。對于年輕未育婦女的內(nèi)膜活檢診斷，應(yīng)多位專家會診，盡可能的范圍內(nèi)，明確內(nèi)膜增生或內(nèi)膜癌的診斷。圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期婦女：要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時存在的可能，而應(yīng)多考慮子宮全切除，注意不要過分保守。因內(nèi)膜不典型增生而切除子宮時，應(yīng)在手術(shù)臺上將切下的子宮檢查是否有同時存在的癌，并注意有無癌肌層侵潤的情況而選擇恰當?shù)氖中g(shù)范圍。2、不同類型內(nèi)膜增生的不同處理子宮內(nèi)膜單純性增生及復(fù)雜性增生年輕患者：多為不排卵性功血，應(yīng)測基礎(chǔ)體溫，確為不排卵者可采用促排卵治療。生殖期：一般刮宮一次即出血停止，如仍出血行宮腔鏡檢查了解是否粘膜下肌瘤器質(zhì)性病變，臨床表現(xiàn)多囊卵巢者對癥治療。絕經(jīng)過渡期：屬不排卵性功血，刮宮止血后月經(jīng)稀發(fā)，血量多，流血時間長則每月周期性孕酮治療，共3個周期觀察。絕經(jīng)后期：如為單雌激素替代治療，刮宮后可停替代或加孕激素。內(nèi)膜不典型增生絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后期：子宮切除。既然年齡是內(nèi)膜增生惡變的主要高危因素，對于這一組年齡患者以切除子宮為宜。年輕或生殖期盼生育者：藥物治療。如不治療20%將發(fā)展為癌。促排卵藥物：絨毛膜促性腺激素，氯米芬50—100月經(jīng)5—9天服用，每日1次。01孕激素治療：是目前治療子宮內(nèi)膜不典型增生最常用，療效較好的藥物。對子宮內(nèi)膜有直接作用。孕激素可減少子宮內(nèi)膜的雌激素受體水平。抑制子宮內(nèi)膜DNA合成，可使增生的內(nèi)膜腺體發(fā)生分泌反應(yīng)或萎縮性改變，間質(zhì)發(fā)生蛻膜樣變，以達到治療目地。02藥物治療：簡單性增生：多數(shù)可逆性病變，惡變率低（1%）月經(jīng)后半期醋酸甲羥孕酮1014天3-6周期。復(fù)雜性數(shù)可逆性病變：惡變率（3%）全周期治療每月口服醋酸甲羥孕酮22天每日20-40連續(xù)3-6周期停藥診刮，反復(fù)治療仍為復(fù)雜性增生，建議患者子宮切除。No.3輕度不典型增生：黃體酮30肌注周期第18天或20天開始用藥5-7天是內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，使增生的內(nèi)膜脫落。中度或重度不典型增生：各家用藥不一致小劑量僅為安宮黃體酮10-30d大劑量為200-400-800d醋甲孕酮40-160d乙酸孕酮125隔日一次。必須堅持持續(xù)服藥，斷續(xù)間隔用藥將極大影響效果。以上藥物以3月為1療程，每完成1個療程治療均應(yīng)刮取子宮內(nèi)膜作組織學(xué)檢查。根據(jù)病檢決定下一步治療。No.2No.1若子宮內(nèi)膜出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮，無增生現(xiàn)象，提示內(nèi)膜轉(zhuǎn)化較好，可停藥或再鞏固治療1個療程。如治療后子宮內(nèi)膜增生雖有好轉(zhuǎn)但并未完全恢復(fù)正常，可增加劑量重復(fù)治療。若治療后病變無好轉(zhuǎn)反而加重或發(fā)生惡變，宜改性手術(shù)治療。丹那唑：是一種乙炔睪丸酮衍生物。是治療內(nèi)異癥常用藥。在體內(nèi)形成高雄激素低雌激素環(huán)境，對子宮內(nèi)膜有較強的抗增殖作用。用于子宮內(nèi)膜不典型增生合并子宮肌瘤患者。常用法：200-800d口服3個月為1療程，對子宮內(nèi)膜增生有明顯效果。GnRH(促性腺激素釋放激素激動劑)導(dǎo)致血液促性腺激素水平幅度升高繼之垂體中促性腺激素庫存衰竭而抑制垂體使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平而使內(nèi)膜腺體萎縮。試用于功能異常不能耐受大劑量孕酮和丹娜唑治療的患者。011支（3.6或3.75）皮下注射間隔4周3-6次為1療程。02子宮內(nèi)膜不典型增生的手術(shù)治療主要用于以下病例年齡較大，無生育要求者藥物治療無效，停藥后復(fù)發(fā)者患者愿承擔手術(shù)治療風(fēng)險堅決要求手術(shù)者。手術(shù)方法：子宮全切01術(shù)中應(yīng)送冰凍切片以排除并存的子宮內(nèi)膜癌。02預(yù)后：子宮內(nèi)膜不典型增生為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，癌變率一般報道為10%—15%也有報道23%—25%者。癌變高危因素為：04030102年齡：年輕者癌變率約3%。而絕經(jīng)前后癌變率高達25%左右不典型增生程度輕中重度不典型增生的癌變率分別為15%24%45%對孕激素治療反應(yīng)：對孕激素治