青年腦卒中的診治策略課件

青年腦卒中的診治策略青年腦卒中的診治策略青年腦卒中的診治策略概念青年人腦卒中是指18~45歲之間青年人發(fā)生的腦血管疾病。隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，我國(guó)青年腦卒中發(fā)病率有逐年上升，發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

青年腦卒中的診治策略流行病學(xué)

青年人卒中發(fā)病率，各家報(bào)告不一。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的青年腦卒中約占全部腦血管病人的5-8%。青年腦卒中在我國(guó)及發(fā)展中國(guó)家約占全部腦血管病人的10%左右。國(guó)內(nèi)報(bào)道青年人腦卒中發(fā)病率為13.44%，其中出血性卒中占8.42%。缺血性卒中發(fā)病率歐美為2～3%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為14%左右。青年腦卒中的診治策略青年腦卒中的特殊性

病因復(fù)雜繁多，潛在病因一百多種，可粗略分為兩大類(lèi)。第一大類(lèi)：常見(jiàn)于老年人群，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素在青年人群中普遍提前。如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、煙酒、肥胖、活動(dòng)減少等，約占青年人腦卒中病因的20%左右，列第一位。早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化（prematureatherosclerosis）,是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要原因，危險(xiǎn)因素以高血壓最常見(jiàn)。青年腦卒中的診治策略第二大類(lèi)：少見(jiàn)的，主要發(fā)生于年輕人群的病因，可再分為以下幾類(lèi)：一、腦血管畸形/先天發(fā)育異常二、感染三、自身變態(tài)反應(yīng)四、少見(jiàn)的心源性栓子五、凝血機(jī)能亢進(jìn)/出現(xiàn)異常成分六、遺傳基因突變七、血管損傷八、其他青年腦卒中的診治策略腦血管畸形/先天發(fā)育異常

MoyaMoya病、腦血管動(dòng)靜脈畸形/瘺、夾層動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；先天發(fā)育異常：血管壁纖維肌肉發(fā)育異常、頸動(dòng)脈扭結(jié)、盤(pán)繞、發(fā)育不良和蜿蜒擴(kuò)張等；新生物性血管內(nèi)皮病等。青年腦卒中的診治策略感染鉤端螺旋體性血管閉塞性腦梗死；肉芽腫性動(dòng)脈炎：結(jié)核，梅毒；感染性動(dòng)脈炎：?jiǎn)渭儼捳畈《?，巨?xì)胞病毒，支原體肺炎，瘧疾，立克次體病，布魯桿菌熱，霉菌病，AIDS等；寄生蟲(chóng)感染：腦囊蟲(chóng)，肺吸蟲(chóng)等。青年腦卒中的診治策略自身變態(tài)反應(yīng)多發(fā)性大動(dòng)脈炎，又稱(chēng)無(wú)脈癥、大動(dòng)脈炎綜合征、主動(dòng)脈弓綜合征；系統(tǒng)性動(dòng)脈炎：Wegener綜合征，風(fēng)濕性動(dòng)脈炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN），Churg—Strauss綜合征（又稱(chēng)變應(yīng)性血管炎和肉芽腫?。?；巨細(xì)胞性顳動(dòng)脈炎（GCA），硬皮病，白塞氏?。˙ehcet?。到y(tǒng)性紅斑狼瘡等。潰瘍性結(jié)腸炎；膠原病等。

青年腦卒中的診治策略心源性栓子少見(jiàn)的瓣膜病變：二尖瓣脫垂，瓣環(huán)鈣化；感染性心內(nèi)膜炎，惡液質(zhì)，無(wú)菌性心內(nèi)膜炎；風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫；病竇綜合征；心房粘液瘤，心臟橫紋肌瘤，心臟毛細(xì)血管纖維彈性組織瘤；擴(kuò)張型心肌??；心臟手術(shù)或?qū)Ч苄g(shù)后；青年腦卒中的診治策略肺源性和奇異性栓塞：肺動(dòng)靜脈畸形，包括房室間隔缺損伴返流，卵圓孔未閉（PFO），肺靜脈血栓形成，肺和縱隔腫瘤等都是奇異性腦栓塞癥的重要原因。

青年腦卒中的診治策略PFO發(fā)生腦梗塞的機(jī)制是，靜脈凝塊通過(guò)開(kāi)放的卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，可能形成腦梗塞。PFO是青年人隱性腦梗塞（cryptogeniccerebralinfaction）的原因之一。Isayev報(bào)告了“經(jīng)濟(jì)艙中風(fēng)綜合征”（economyclassstrokesyndrome）—一組患PFO的人，在長(zhǎng)時(shí)間乘坐經(jīng)濟(jì)艙期間，易形成靜脈血栓和肺血栓，由于這種奇異栓子存在，PFO患者在乘坐經(jīng)濟(jì)艙容易罹患中風(fēng)。

青年腦卒中的診治策略凝血機(jī)能亢進(jìn)/出現(xiàn)異常成分

高凝狀態(tài)占所有卒中病例的1%~2%，在50歲以下占2%~7%。家族性蛋白C、S缺乏癥；高纖維蛋白原血癥，抗凝血酶Ⅲ缺乏，血小板增多癥，血小板高聚集，DIC，鐮狀細(xì)胞貧血，β—地中海貧血，PNH（紅細(xì)胞破裂后釋放出促凝物質(zhì)和補(bǔ)體），前激肽釋放酶缺乏，酒精中毒；青年腦卒中的診治策略血液中出現(xiàn)異常成分：抗磷脂抗體，漿細(xì)胞病或骨髓增殖綜合征時(shí)分泌的免疫球蛋白等。如在青年人患有紅細(xì)胞增多癥、骨髓及外骨髓增殖、蛋白異常血癥（骨髓瘤、Waldenstrom病、冷球蛋白血癥），可并發(fā)腦梗塞。因此各種原因的高粘血癥（hyperviscosity）均是青年人腦梗塞的病因。青年腦卒中的診治策略遺傳基因突變

MELAS：線(xiàn)粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和中風(fēng)發(fā)作；系以腦病、高乳酸血癥、卒中樣發(fā)作為主要癥狀。為線(xiàn)粒體DNA點(diǎn)突變致使tRNA發(fā)生突變的疾病。一般為母系遺傳，多散在發(fā)病，以學(xué)齡前期最多見(jiàn)，故亦為小兒慢性特發(fā)性疾病，主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不耐受、發(fā)作性頭痛和嘔吐、局灶性或全身性癲癇、認(rèn)知障礙、腦卒中樣發(fā)作、血乳酸水平升高及身材矮小等，診斷此種疾病需要結(jié)合臨床、影像和病理所見(jiàn)。青年腦卒中的診治策略CADASIL：伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈??；

Fabry病：又稱(chēng)彌漫性體表血管角質(zhì)瘤病，家族性磷脂貯積病而影響血管；青年腦卒中的診治策略Marfan綜合征：蜘蛛指，眼病，心血管病如房室動(dòng)脈瘤。家族性Sneddon綜合征

是以缺血性卒中和網(wǎng)狀青斑為特征的非炎性進(jìn)行性血管病，主要以腦和皮膚的中等動(dòng)脈病變?yōu)榛A(chǔ)，常與原發(fā)性抗磷脂綜合征相伴發(fā)，推測(cè)兩者有共同病變，即自身免疫性凝血性血管病，具體機(jī)制尚不十分明確，兩者有時(shí)為家族性或遺傳性，在青年時(shí)發(fā)病，并與Binswanger病具有共同廣泛的白質(zhì)病變和皮質(zhì)下多發(fā)性腔隙。青年腦卒中的診治策略腦淀粉樣血管?。–AA）因β-淀粉樣蛋白和變異胱蛋白C在腦血管局部沉積，引起血管壁壞死，微動(dòng)脈瘤形成，纖維素壞死，最后導(dǎo)致出血，也可導(dǎo)致局部腦血管炎，發(fā)生缺血。常呈家族性，發(fā)病年齡多在40歲以下，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)下出血和梗死。青年腦卒中的診治策略血管損傷

顱腦外傷，手術(shù)，插入導(dǎo)管，穿刺等。

外傷造成的動(dòng)脈夾層，是常見(jiàn)的非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病；外傷可導(dǎo)致體液大量丟失，若不能得到及時(shí)有效地補(bǔ)充，可在腦組織形成原位血栓，發(fā)生腦栓塞，部分病例具有腦外多處血栓的證據(jù)。青年腦卒中的診治策略其它

環(huán)樞椎半脫位，骨硬化病

靜脈血栓脫落，脂肪栓子，纖維軟骨栓子，氣拴，異物栓子，瘤栓，囊狀動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端栓子，羊水栓子。青年腦卒中的診治策略偏頭痛型腦卒中青年人患血管性頭痛時(shí)常易合并腦梗塞，其原因可能是由于血管痙攣或伴有血小板的高凝狀態(tài)。

血管性頭痛中有一種特殊類(lèi)型是性交性頭痛（sexualheadaches），在性欲高潮（orgam）突然爆發(fā)劇烈頭痛，Lvaro等報(bào)告了一例青年男性嚴(yán)重使用大麻的吸毒者（heavycannabissmoker），在性交性頭痛發(fā)作時(shí)合并了大腦后動(dòng)脈梗塞。

青年腦卒中的診治策略口服避孕藥避孕藥物易造成腦梗塞的主要機(jī)理是：①避孕藥能使血液凝固性增加和血流緩慢。避孕藥中的雌激素可使凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、凝血酶原、血小板數(shù)、血小板凝聚性增加，纖維蛋白原也增加，抗凝血素減少，紅細(xì)胞可變性降低，全血粘度增加，血流緩慢，這些改變可促發(fā)血栓和栓塞。②經(jīng)腦血管造影證實(shí)，口服避孕藥期間，血管壁動(dòng)脈內(nèi)膜增生。

青年腦卒中的診治策略生物侵襲損害：在青年人腦卒中的其它原因中還應(yīng)提到生物侵襲損害。應(yīng)強(qiáng)調(diào)毒蛇咬傷毒液螯入。一般來(lái)說(shuō)，毒蛇咬傷的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多見(jiàn)的是由于人本身凝血因子耗竭，出現(xiàn)自發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血。少見(jiàn)的情況出現(xiàn)腦梗塞。一例21歲的青年男性，毒蛇咬傷后2小時(shí)發(fā)生運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)伴右側(cè)偏癱，CT掃描左側(cè)額葉梗塞。毒蛇咬傷后的腦梗塞，原因可能是復(fù)合的，與咬傷后的低血壓、血管內(nèi)膜損傷、高凝固性和血管壁損傷等多種因素有關(guān)。

青年腦卒中的診治策略吸煙和酗酒青年腦卒中的診治策略藥物濫用這些藥物包括，可卡因、海洛因、苯異丙胺、大麻等。青年腦卒中的診治策略新的危險(xiǎn)因素層出不窮近年來(lái)與青年腦卒中發(fā)生關(guān)系密切的遺傳、代謝、生活方式、心理社會(huì)等新的危險(xiǎn)因素不斷被發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)述如下：青年腦卒中的診治策略代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素

脂蛋白a脂蛋白a與高血壓、糖尿病、高血脂無(wú)關(guān)的腦卒中一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許多青年腦梗塞患者僅有脂蛋白Lp(a)水平升高而無(wú)其它危險(xiǎn)因素，而且脂蛋白Lp(a)水平比老年患者明顯增高。青年腦卒中的診治策略

同型半胱氨酸（Hcy）同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸循環(huán)的重要環(huán)節(jié)及蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，血漿Hcy水平受遺傳與環(huán)境因素的共同影響，研究表明血漿葉酸及維生素B12濃度與血漿Hcy水平呈負(fù)相關(guān)，增加這些維生素的攝入可降低血漿Hcy水平。青年腦卒中的診治策略眾多資料表明高同型半胱氨酸血癥是腦血管病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高同型半胱氨酸血癥與心、腦血管疾病、大動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成關(guān)系密切。血中同型半胱氨酸水平每上升5μmol/L，腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.5倍。青年腦卒中的診治策略遺傳易感性標(biāo)志

ApoEApoE與心腦血管疾病、淀粉樣血管病、Alzheimer病密切相關(guān)。其基因多態(tài)性可能是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展早期個(gè)體差異的主要原因。ApoE的三種等位基因頻率約為：ε20.04，ε30.83，ε40.13。PCR—RFLP技術(shù)分析：ε4可能是青年人ACI的一種遺傳易感標(biāo)志。ε4有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。青年腦卒中的診治策略血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)基因多態(tài)性

ACE基因多態(tài)性與缺血性心、腦血管疾病關(guān)系密切?；蛐陀胁迦胄?Insert，I)和缺失型(Deletion，D)兩種。純合的缺失型DD基因型與缺血性心、腦血管疾病關(guān)系最為密切。國(guó)內(nèi)報(bào)道腦梗死患者中DD基因頻率為0.43~0.45，國(guó)外報(bào)道約為0.17~0.21。

青年腦卒中的診治策略同型半胱胺酸代謝酶

亞甲基四氫葉酸還原酶、β胱硫醚酶合成酶、蛋氨酸合成酶。三種酶活性及其基因多態(tài)性與青年腦卒中發(fā)生關(guān)系很大。青年腦卒中的診治策略社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

低文化水平、低經(jīng)濟(jì)收入、早期營(yíng)養(yǎng)不良、出生體重過(guò)低或過(guò)高。以上均增加了青年人腦卒中的危險(xiǎn)，可能與不良飲食結(jié)構(gòu)、不健康生活方式、節(jié)約基因的過(guò)度活化、糖代謝異常、胰島素抵抗等有關(guān)。

青年腦卒中的診治策略其它

頸部血管雜音意味著局部動(dòng)脈粥樣硬化形成，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性明顯增加。在西方人群中更明顯?？寡趸S生素缺乏維生素C、維生素E和胡蘿卜素缺乏與血壓升高和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可導(dǎo)致青年人腦卒中。青年腦卒中的診治策略臨床表現(xiàn)多樣缺血性病變比出血性病變多見(jiàn)，但不如老年人比例懸殊。缺血性改變以大血管分布區(qū)多見(jiàn)。出血性病變以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見(jiàn)。腦出血時(shí)，部位廣泛，不象老年人主要局限于基底節(jié)區(qū)，丘腦部位。青年腦卒中的診治策略動(dòng)脈粥樣硬化約占青年人腦梗塞的20%左右，故仍是青年人腦梗塞最主要的病因。青年腦卒中的診治策略腦靜脈血栓形成腦靜脈血栓形成（CVT）是發(fā)生在顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)包括靜脈竇，大腦深、淺靜脈的一種血栓栓塞性疾病。病因分為炎性血栓形成和非炎性血栓形成。炎性血栓形成見(jiàn)于額竇、中耳炎、乳突、面部感染（危險(xiǎn)三角區(qū)）。非炎性血栓形成見(jiàn)于圍產(chǎn)期、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、低血壓、血液病、口服避孕藥等。臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐顱高壓癥狀，有局灶神經(jīng)功能定位體征，癲癇等，高度懷疑CVT者，應(yīng)及早進(jìn)行MRI、MRV或DSA檢查，早診斷，早規(guī)范化治療。目前研究抗凝藥安全有效，是CVT的一線(xiàn)治療方法。青年腦卒中的診治策略代謝綜合征（X綜合征或胰島素抵抗綜合征）概念：糖尿病、糖耐量減低（IGT）或胰島素抵抗伴隨以下兩項(xiàng)異常：動(dòng)脈血壓升高、血漿甘油三酯升高、腹型肥胖和微量白蛋白尿。多見(jiàn)于中老年人群，35歲以上隨年齡增加而明顯增多，是近年來(lái)青年人腦卒中增多、發(fā)病年輕化的主要原因，居青年腦卒中病因首位。病理改變及臨床特點(diǎn)基本同老年人群。

青年腦卒中的診治策略心源性腦栓塞

過(guò)去，風(fēng)心病腦栓塞是最常見(jiàn)的原因。但近年來(lái)二尖瓣脫垂和卵圓孔未閉、心律失常則為主要原因，其次為心肌病變和心房粘液瘤?；颊吲远嘤谀行?，起病急，多為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)受損，預(yù)后較好。

青年腦卒中的診治策略Moyamoya病/煙霧病/顱底異常血管網(wǎng)病

概念：動(dòng)脈造影示腦基底部的異常血管網(wǎng)酷似吸煙者吐出的煙團(tuán)而得名。臨床表現(xiàn)變異大：20歲以下患者以發(fā)作性肢體無(wú)力或偏癱等缺血癥狀多見(jiàn)；20歲以上則多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。確診依靠腦血管造影。DSA和MR聯(lián)合應(yīng)用可更好顯示血管病變和腦內(nèi)小梗塞灶。青年腦卒中的診治策略抗磷脂抗體綜合征(APS)

在人體循環(huán)血清中存在一組能與負(fù)性或中性磷脂結(jié)合的免疫球蛋白。其中，與臨床關(guān)系最密切的主要有抗心磷脂抗體(anticardiolipidantibody，aCL)、狼瘡抗凝物(lupusanticoagulant，LA)，其次還有抗磷脂酰肌醇抗體、抗磷脂酰絲氨酸抗體、抗磷脂酰膽堿抗體、抗磷脂酰甘油抗體、抗磷脂酰脂酸抗體。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)這組自身抗體與血栓形成、血小板減少、反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)。青年腦卒中的診治策略1983年由Harris和Hughes定為抗磷脂抗體綜合征(APS)，此后確認(rèn)這是一種獨(dú)立的疾病。aCL與腦梗塞、TIA關(guān)系密切。在臨床上無(wú)任何自身免疫性疾病的腦梗塞患者aCL陽(yáng)性率明顯高于正常人；且aCL陽(yáng)性的腦梗塞患者易復(fù)發(fā)、易導(dǎo)致血管性癡呆。因此，對(duì)青年人腦梗塞患者應(yīng)常規(guī)檢查aCL。青年腦卒中的診治策略蛋白C和蛋白S缺乏癥蛋白C系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的天然抗凝系統(tǒng)，由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、活化蛋白C抑制物（APC-I）、調(diào)節(jié)蛋白（TM）組成。其中，蛋白C（PC）是中心環(huán)節(jié)。蛋白C缺乏癥有先天性和獲得性?xún)煞N，獲得性有三種原因：肝臟合成減少：見(jiàn)于嚴(yán)重肝臟疾病；消耗過(guò)多：DIC、大手術(shù)后、血栓形成；APC形成障礙：重度感染、血管內(nèi)皮損傷、ARDS、TM合成減少導(dǎo)致PC活化障礙。青年腦卒中的診治策略多發(fā)性大動(dòng)脈炎

概念：多發(fā)性大動(dòng)脈炎，又稱(chēng)無(wú)脈癥、大動(dòng)脈炎綜合征、主動(dòng)脈弓綜合征為自身免疫反應(yīng)所致的主動(dòng)脈及其主干分支的慢性進(jìn)行性炎癥，主要侵犯主動(dòng)脈弓、頭臂動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等。東方人和女性常見(jiàn)，國(guó)人發(fā)病率高。受累動(dòng)脈呈節(jié)段性?xún)?nèi)膜增厚，膠原纖維增生，動(dòng)脈壁有慢性炎癥伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞、血栓形成。青年腦卒中的診治策略臨床上缺血性腦血管病可表現(xiàn)為T(mén)IA、腦梗塞、腔隙梗塞、分水嶺梗塞。頸動(dòng)脈及基底動(dòng)脈皆可受累，甚至累及脊髓，造成截癱。病程早期和急性期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可抑制炎癥過(guò)程，緩解病情。青年腦卒中的診治策略CADASIL（伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。〤ADASIL診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．有明確家族史，沒(méi)有動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素；2．中年發(fā)病，平均發(fā)病年齡45歲，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的皮層下梗塞癥狀、智能減退、癡呆、情緒紊亂和偏頭痛等；青年腦卒中的診治策略3．CT及MRI顯示：廣泛多發(fā)性腦白質(zhì)病變和梗死灶；4．皮膚和腦組織活檢沒(méi)有動(dòng)脈硬化和淀粉樣變性，超微結(jié)構(gòu)可找到嗜鋨顆粒；5．基因檢查示：19號(hào)染色體NOTCH3基因第4外顯子錯(cuò)義突變。

青年腦卒中的診治策略其他

纖維肌肉發(fā)育異?？诜茉兴帄A層動(dòng)脈瘤偏頭痛MELAS青年腦卒中的診治策略青年人腦卒中的診斷思路

首先找常見(jiàn)病因：一、有無(wú)代謝綜合征的危險(xiǎn)因素？·空腹血糖、糖耐量實(shí)驗(yàn)及同步胰島素釋放·血脂全套·血壓·血流變（纖維蛋白原，粘稠度）青年腦卒中的診治策略·凝血機(jī)制·血、尿β2微球蛋白·尿白蛋白排泄率·肥胖、腰臀圍比·陽(yáng)性家族史等·不良飲食習(xí)慣青年腦卒中的診治策略二、其次要開(kāi)闊思路、大膽思維，找非常見(jiàn)的原因：1、罕見(jiàn)的心源性栓子？·查體：心尖部收縮中期喀喇音·超聲心動(dòng)檢查·經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查·TCD卵圓孔未閉與缺血性腦卒中。TCD能夠在腦循環(huán)中探測(cè)到來(lái)自PFO的造影劑微泡。一般認(rèn)為在TCD的檢測(cè)中，栓子出現(xiàn)越多，則PFO越大。青年腦卒中的診治