關(guān)于心外科一次性中心靜脈導(dǎo)管斷殘裂不良事件

關(guān)于心外科一次性中心靜脈導(dǎo)管斷殘裂不良事件情況總結(jié)報告一、事由：2024年5月1日心外科患者陳某某行深靜脈置管術(shù)，5月5日發(fā)現(xiàn)深靜脈置管接頭處有液體滲出，檢查深靜脈置管已斷裂.立即拔出深靜脈導(dǎo)管，并留置淺靜脈置管繼續(xù)藥物輸入.患者未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，生命體征平穩(wěn).數(shù)日后病情好轉(zhuǎn)出院。二、事件處理經(jīng)過：按照云南省XX人民醫(yī)院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和報告制度及流程，2024年5月9日，設(shè)備科將該事件上報到國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，同時，向云南省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心匯報。初步處理意見：①對心外科提出了自查要求，并要求心外科提交情況說明一份，廠家提交情況說明一份，暫停使用全部一次性中心靜脈導(dǎo)管。②安排設(shè)備科全體工程師在5月份醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量巡檢做中頻專題重點巡查。三、事故原因分析：①醫(yī)用高分子制品的質(zhì)量問題造成溶血。②臨床使用科室不完成按照正確的操作流程操作。③患者自身問題：如過敏體質(zhì)等影響因素。料人治療過程監(jiān)管操作熟悉程序料人治療過程監(jiān)管操作熟悉程序產(chǎn)品質(zhì)量問題禁忌癥操作人員產(chǎn)品質(zhì)量問題禁忌癥操作人員產(chǎn)品固有風(fēng)險規(guī)范操作患者設(shè)備產(chǎn)品固有風(fēng)險規(guī)范操作患者設(shè)備過敏體質(zhì)定期更導(dǎo)管醫(yī)療器械不良反應(yīng)管理適應(yīng)癥定期維護保養(yǎng)過敏體質(zhì)定期更導(dǎo)管醫(yī)療器械不良反應(yīng)管理適應(yīng)癥定期維護保養(yǎng)導(dǎo)管完好定期開機運行導(dǎo)管完好定期開機運行設(shè)備運行狀態(tài)無破損設(shè)備運行狀態(tài)無破損職能部門監(jiān)管設(shè)備操作管理定期質(zhì)量抽檢院內(nèi)檢測職能部門監(jiān)管設(shè)備操作管理定期質(zhì)量抽檢院內(nèi)檢測操作規(guī)范科室人員管理制度第三方質(zhì)量檢驗患者治療結(jié)果評估不良事件監(jiān)測操作規(guī)范科室人員管理制度第三方質(zhì)量檢驗患者治療結(jié)果評估不良事件監(jiān)測法監(jiān)測法監(jiān)測四、總結(jié)：▲注意事項(1)穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。(2)注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進入動脈,避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。(3)對有出血傾向的患者要進行加壓止血。(4)輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體后，應(yīng)當(dāng)以等滲液體沖管，防止管腔堵塞。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無菌生理鹽水沖管。(5)可以使用PICC導(dǎo)管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。(6)嚴禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。(7)護士為