心力衰竭患者的護(hù)理

心力衰竭患者的護(hù)理123心力衰竭目錄疾病概要概念【心力衰竭】（heartfailure）簡(jiǎn)稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。01主要臨床特征：肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血組織血液灌注不足02是多種病因所致心臟疾病的終末階段。疾病概要肺循環(huán)和體循環(huán)

心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭chronicheartfailure慢性心力衰竭一、病因及病理生理

缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病

1、原發(fā)性心肌損害

·壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）--如高血壓等·容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）--如心瓣膜反流性疾病2、心臟負(fù)荷過重感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重思考：二尖瓣狹窄是心衰的病因還是誘因？心力衰竭治療不當(dāng)壓力過大妊娠和分娩高動(dòng)力循環(huán)血容量增加心律失常LOREMIPSUMLOREMIPSUMLOREMIPSUMLOREMIPSUMLOREMIPSUMLOREMIPSUM感染LOREMIPSUM（三）發(fā)病機(jī)制各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式肺循環(huán)瘀血心排血量減少左心壓力增高體循環(huán)瘀血右心壓力增高代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑其他體液因子（四）病理生理心肌收縮性減弱收縮蛋白破壞、能量代謝紊亂、心室重構(gòu)等心臟舒張功能不全心臟主動(dòng)舒張異常心室順應(yīng)性降低心室各部舒縮功能不協(xié)調(diào)0102臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難勞力性呼吸困難----早期癥狀夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)端坐呼吸----反應(yīng)心衰程度急性肺水腫咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭原心臟病體征HR奔馬律P2兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）2.體征：（二）右心衰竭癥狀：主要表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少呼吸困難0301022.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫左心衰表現(xiàn)+右心衰表現(xiàn)（四）心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)1輔助檢查及診斷2（一）實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血01UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.202血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg03右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O04（二）診斷要點(diǎn)肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)01器質(zhì)性心臟病02體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)03右心04衰竭05左心06衰竭07四、治療要點(diǎn)（一）治療目的01緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)02改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量03延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管123治療進(jìn)展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植4（三）藥物治療利尿劑---降低心臟前負(fù)荷，最常用的藥物排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯01血管擴(kuò)張劑---降低前負(fù)荷或后負(fù)荷擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯噠嗪擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈：硝普鈉02減輕心臟負(fù)荷強(qiáng)心劑—增強(qiáng)心肌收縮力洋地黃類藥物靜脈：西地蘭0.4mg/支口服：地高辛0.25mg/片非洋地黃類正性肌力藥1受體激動(dòng)劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)藥物治療--洋地黃類藥物機(jī)制：★直接增強(qiáng)心肌收縮力---提高心排血量電生理作用---抑制傳導(dǎo)、提高心房、交界區(qū)、心室自律性興奮迷走神經(jīng)---對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響123654可改善癥狀，但不能降低死亡率房撲伴快速心室率適應(yīng)證：①心力衰竭，同時(shí)伴有快速房顫者最佳心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫及藥物治療--洋地黃類藥物禁忌證--預(yù)激合并房顫二尖瓣狹窄呈竇性心律肥厚型梗阻型心肌病急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)病態(tài)竇房結(jié)綜合征度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯洋地黃中毒及過敏是絕對(duì)禁忌癥（三）藥物治療改善心室重構(gòu)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)受體阻滯劑血管緊張素受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑改善心肌能量代謝其他治療血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等五、實(shí)施護(hù)理（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)活動(dòng)無耐力與心排出量下降有關(guān)體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)焦慮與病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂0102030405（三）護(hù)理目標(biāo)呼吸困難減輕01血?dú)饨Y(jié)果正常02心排出量增加03水腫、腹水減輕或消失04焦慮減輕05無洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂06及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂07休息與活動(dòng)（四）護(hù)理措施

（四）護(hù)理措施

2、飲食06重度心衰限制食鹽在1g/d以下。的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。0204輕度心衰食鹽在5g/d以下07大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。03限鹽、限水中度心衰食鹽在2.5～3g/d以下05低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣01

（四）護(hù)理措施

避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢病情觀察吸氧一般：2-4L/min肺心?。?-2L/min注意觀察那些內(nèi)容？用藥護(hù)理洋地黃類藥的護(hù)理?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)）毒性反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀視覺異常心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯監(jiān)測(cè)使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率洋地黃中毒的處理立即停用洋地黃為首要措施；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對(duì)緩慢型心律失常可試用阿托品治療或安置臨時(shí)起搏器；洋地黃特異抗體。（四）護(hù)理措施（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理給藥時(shí)間：盡量白天觀察記24小時(shí)出入量（尿量）有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）有無高尿酸體重是否減輕（四）護(hù)理措施010203血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。β-受體阻滯劑的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握滴速。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、避光輸液，避免長(zhǎng)期大劑量使用。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用及護(hù)理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能ACEI的應(yīng)用及護(hù)理心理支持健康指導(dǎo)避免誘因；用藥指導(dǎo)；門診隨訪指導(dǎo)急性心力衰竭Acuteheartfailure概念01【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征02思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？

（一）病因急性彌漫性心肌損害急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失常心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫1、表情恐懼2、突發(fā)極度呼吸困難常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰（一）體征兩肺布滿濕啰音、哮鳴音1心臟體征心率增快，可聞及舒張期奔馬律2皮膚濕冷3血壓早期↑，病情如不緩解可持續(xù)↓，甚至休克4（一）實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影01動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低02血液動(dòng)力