醫(yī)院管理評價指南

醫(yī)院管理評價指南

（2008年版）2008年醫(yī)院管理年活動重點工作。建立暢通、高效的院前急救—院內(nèi)急診“綠色通道”病人安全目標全國三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓練和競賽單病種質(zhì)量控制合理使用抗菌藥物醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理組織。建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題。單擊此處可添加副標題單擊此處添加大標題內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。完善各類會診制度，醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。醫(yī)療技術管理。醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效。醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險?？蒲许椖康尼t(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。單擊此處添加大標題內(nèi)容主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。非手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。2．手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。（2）實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。（3）加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。（5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（6）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。（7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。（9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進門診布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。4．急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。（2）急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。（3）急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。（4）加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（5）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。（6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。（7）醫(yī)患溝通充分。重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。感染性疾病科管理添加標題血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進添加標題護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。添加標題臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進添加標題病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進添加標題醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進添加標題藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進添加標題輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進添加標題醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進添加標題病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進添加標題介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進添加標題病歷與法律零距離南京市病案質(zhì)控委員會南京腦科醫(yī)院劉三源訴訟以證據(jù)為本證據(jù)是揭示事實真相的惟一源泉證據(jù)應符合客觀性、關聯(lián)性和合法性的要求法院“當以證據(jù)能夠證明案件事實為依據(jù)依法作出裁決”案件事實即法律事實醫(yī)療過程中形成的證據(jù)01書證：病歷、醫(yī)療證明、器械檢查報告、科室工作記錄本、就診登記、掛號憑證、收據(jù)、處方等物證：一切醫(yī)療用品：注射器、輸液器、輸血袋、藥品、藥品包裝物、留置物、圖像圖片信息等0203證人證言：當事人陳述病歷是？是患者疾病病情的客觀反映是患方支付醫(yī)療費用的重要依據(jù)是醫(yī)務人員對患者實施診療的全過程的專業(yè)性記錄和執(zhí)行醫(yī)療行為的依據(jù)和記錄是據(jù)以證明醫(yī)療行為正確合法的根據(jù)是法律賦予了原始證據(jù)的作用是病歷的概念指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，是對患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況和醫(yī)務人員對患者的疾病診斷、檢查和治療情況的客觀記錄。病理標本、切片是否屬于病歷？病歷的作用病歷的作用：醫(yī)學科學研究的基本材料；刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)；商業(yè)保險理賠的根據(jù)；醫(yī)保付費憑據(jù)；醫(yī)療鑒定依據(jù)；醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)。病歷的作用病歷在醫(yī)療糾紛中的作用：在醫(yī)患之間就患者的診斷和治療問題發(fā)生爭議時，病歷資料對于認定醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療過失起著其他證據(jù)難以替代的證明作用，尤其是在目前實行舉證責任倒置證據(jù)規(guī)則時。注意：不要過分依賴證人證言，不能代替醫(yī)生的病程記錄、護士的護理記錄。病歷的分類病歷的分類可以有多種分類方法?！稐l例》提出了一種新的分類方法，即按照病歷內(nèi)容是否有醫(yī)生分析與判斷內(nèi)容，分為主觀性病歷資料、客觀性病歷資料。注意：此種分類是相對的。醫(yī)患雙方對病歷的權利和義務醫(yī)方（占有、使用）保管權著作權患方（復印、復制）隱私權知情權病歷檔案的重要特性清晰性和時效性真實性和準確性完整性和連續(xù)性書證書證證據(jù)效力的體現(xiàn)：本身是真實的表達的內(nèi)容對待證事實能起到證明作用病歷資料的訴訟屬性醫(yī)學文書屬于書證反映患者的疾病診療信息必須由醫(yī)護人員親自參與或者直接主持下形成是醫(yī)護人員的法定職責記錄及制作須符合有關法律法規(guī)規(guī)定必須按規(guī)定時間完成保存具有穩(wěn)定性書證的可采信規(guī)則原件或原物原則優(yōu)先提供原件或原物最佳證據(jù)規(guī)則法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力，可依照下列原則認定：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；影響病歷真實性的因素質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導致病歷失真醫(yī)護人員工作態(tài)度不嚴謹、觀察病情不仔細導致失真醫(yī)療經(jīng)驗、技術水平導致失真發(fā)生糾紛后害怕承擔責任而涂改、偽造導致失真真實性的一般認定-質(zhì)證病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據(jù)之前,必須經(jīng)過當庭質(zhì)證來確定真實性首先,應當對病歷的形式和格式進行質(zhì)證其次,對病歷的內(nèi)容進行質(zhì)證最后,將病歷與其他證據(jù)資料進行印證真實性認定異議的舉證責任如果醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料沒有形式上的缺陷,經(jīng)過質(zhì)證也沒有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實性的因素,但是患方仍然否定病歷的真實性,這時否定病歷真實性的一方應當提供相應的證據(jù)予以證明,否則法院應當確認病歷的真實性.最高院<關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定>第70條:一方當事人提出的下列證據(jù),對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的,人民法院應當確認其證明力病歷的證據(jù)作用與法律零距離要證明醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關系，最直接、最方便、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為過程中形成的病歷等醫(yī)療文件書寫質(zhì)量的高低與承擔相應的法律責任成比例從書寫的基礎教育開始，強調(diào)證據(jù)作用從法律角度去認識病歷在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識病歷書寫的原則與態(tài)度單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。注意：修改、涂改病歷的區(qū)別。04應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫過程中出現(xiàn)錯字時03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的態(tài)度02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則01病歷的內(nèi)容要求按照規(guī)定的內(nèi)容書寫真實完整、重點突出、條理清晰、有邏輯性和科學性注意各種記錄時限和審簽時限病歷的文字要求P4P3P2P1文字工整字跡清晰表述準確語句通順P5標點正確病歷書寫基本規(guī)范應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。進修醫(yī)務人員02書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員01病歷修改的規(guī)范要求自己修改帶教人員修改實習、進修人員書寫的病歷上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，嚴禁修改。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范注意：《病歷書寫基本規(guī)范》沒有規(guī)定其他情況下的病歷補記。病歷補記問題：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。手術和手術護理記錄手術記錄：應由手術者親自書寫，在24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。對于附圖應仔細進行核對，以免出現(xiàn)問題。手術護理記錄：當器械護士和巡回護士在手術結(jié)束前對手術器械和敷料進行清點時，發(fā)現(xiàn)器械、敷料種類或數(shù)量與手術前不相符時，應要求手術醫(yī)師不得縫合。如手術醫(yī)師拒絕，護士應注明，并由手術醫(yī)師簽名。急診和搶救記錄書寫急診病歷，應當具體到小時、分鐘時間問題是構(gòu)成醫(yī)療安全中的重要因素。在病歷書寫過程中，應準確無誤，時間的變化應反映出疾病的發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸過程。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄對收入急診室觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。入院記錄體格檢查：應當按照系統(tǒng)循序進行書寫，應特別注意與主訴有關的體征的詳細描述。入院記錄書寫注意事項：特別注意記錄既往史、藥物過敏史等；對于外院檢查，應詳細記錄檢查醫(yī)院、時間、結(jié)果和予以互認或者復查事項等。病程記錄病程記錄：是指入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況……醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄醫(yī)師在記錄之前務必做到“四看”：查看患者、看醫(yī)囑、看檢查結(jié)果、看護理記錄記錄要“緊密圍繞醫(yī)囑”，作出相應的交代，反映客觀存在的情況記錄特殊檢查、治療之前的告知說明如實記錄患方的配合情況單擊此處可添加副標題是指對患者有計劃的進行診斷、治療，反映了醫(yī)師對疾病診治的預見性和計劃性。形式：一次性與首次病程記錄結(jié)合書寫階段性與階段小結(jié)結(jié)合書寫內(nèi)容：進一步檢查的項目用藥方案、療程安排及手術方案診療過程中應注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。要求：有針對性及具體性。診療計劃病程記錄時限要求應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天不少于三次，記錄時間應當具體到分鐘。至少3天記錄一次病程記錄。至少每天記錄一次病程記錄。至少5天記錄一次病程記錄。02對病重患者04對病情穩(wěn)定的慢性病患者對病危患者01對病情穩(wěn)定的患者03內(nèi)容時限書寫者審簽者時限住院病歷24小時實習、試用者上級醫(yī)師72小時內(nèi)入院錄24小時經(jīng)治醫(yī)師上級醫(yī)師72小時內(nèi)24小時內(nèi)入出院錄當班及時值班醫(yī)師上級醫(yī)師72小時內(nèi)首次病程錄8小時值班、經(jīng)治醫(yī)師主治醫(yī)師主治首次查房48小時經(jīng)治醫(yī)師主治醫(yī)師72小時內(nèi)交班記錄交班前原經(jīng)治醫(yī)師上級醫(yī)師交班前接班記錄24小時現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師上級醫(yī)師72小時內(nèi)轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出前原經(jīng)治醫(yī)師上級醫(yī)師轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入記錄24小時現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師上級醫(yī)師72小時內(nèi)會診普24小時、急及時會診醫(yī)師主治或副高醫(yī)師手術記錄術后及時手術者或一助手術者72小時內(nèi)術后首次病程錄術后及時手術者或一助手術者72小時內(nèi)死亡記錄及時經(jīng)治或值班醫(yī)師上級（副高）醫(yī)師死亡討論一周內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師上級（副高）醫(yī)師醫(yī)囑規(guī)范經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。準確、清楚，每項只包括一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘，注意復核?？陬^及死亡醫(yī)囑問題：一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。患者經(jīng)搶救無效死亡，應開出“尸體料理”。器械檢查報告器械檢查報告單：是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。存在的問題：字跡不清，張冠李戴，不全，病歷中找不到。護理記錄一般患者護理記錄：客觀性、可信性病情不穩(wěn)定及易發(fā)生護理并發(fā)癥的患者應根據(jù)病情變化及時記錄；病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少2次；二、三級護理患者每周至少1次，病情變化及時記錄。危重患者護理記錄：時間性、準確性、體征性每班至少記錄1次。注意：護理記錄不能代替醫(yī)生的病程記錄禁止性規(guī)定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷“涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實刷進行的涂改，其目的就是為了逃避責任或謀取不正當?shù)睦?。對“偽造、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責任方有過錯，承擔全責。對患方“搶奪”病歷，法院認為由此造成醫(yī)療機構(gòu)舉證困難，本著公平與誠信原則，應重新調(diào)整被告承擔的舉證責任，該部分責任應由患方承擔；而醫(yī)方未盡完善保管義務，亦應承擔相應的民事責任。當前存在的主要問題不及時不按時限完成相應記錄01不完整不按規(guī)定收入并記錄檢查資料02不真實簽名筆跡不一致涂改記錄失真03不連貫前后或醫(yī)護之間矛盾缺少呼應04不規(guī)范特殊檢查治療無告知字跡不清05不準確關鍵字錯誤06衛(wèi)生部督導組檢查發(fā)現(xiàn)的問題01基本制度執(zhí)行不夠落實：02三級查房不夠及時，不夠深入，記錄不完整；03術前討論過簡，缺少術前評估和部位確認；04疑難、死亡病例討論流于形式；05會診不及時，記錄不規(guī)范；06值班制度執(zhí)行情況不滿意；07醫(yī)患溝通制度不完善。衛(wèi)生部督導組檢查發(fā)現(xiàn)的問題病歷書寫規(guī)范執(zhí)行不到位：大部分病歷書寫字跡潦草，難以辨認；首頁填寫有誤；病程記錄不及時，不詳實，不規(guī)范；醫(yī)囑下達時間和執(zhí)行時間與實際情況有矛盾；病歷拷貝現(xiàn)象比較嚴重；電子病歷問題；護理執(zhí)行醫(yī)囑不夠嚴謹，規(guī)范；護理觀察處理不及時，記錄不全面。實際與要求之間的差距而一旦發(fā)生問題后，卻要用行業(yè)中的最高標準來衡量其質(zhì)量，其中的差距不言而喻。無法真實全面反映該醫(yī)院最好的醫(yī)療水平和質(zhì)量在醫(yī)院里相對年資、水平、技能比較低的醫(yī)務人員在第一線書寫大量的病歷；“問題病歷”是作繭自縛必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實之間存在差距等于將問題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問題其結(jié)果：被認為是事實，作出不利于醫(yī)方的判決；不被認為是事實，不能為證，陷于尷尬。重視門急診病歷門急診病歷的作用越來越重要01反映了首診時的客觀情況02注意核實患者身份、注明伴診及供史人03非本院病歷要蓋章注明就診醫(yī)院和科室04問診和相關檢查應細致、全面05醫(yī)療處置要積極、及時、合理、穩(wěn)妥、科學06記錄應及時、準確，盡可能的詳盡07門診疾病診斷不宜過早，不如寫印象或癥狀診斷或掛？08門急診易引發(fā)的法律糾紛當注意而未注意當為而不為不當為而為之未完成交接班醫(yī)療慣例或內(nèi)部規(guī)章與倫理、法律相抵觸“到院死亡”患者處置避免麻煩的注意事項熟知本身的法律義務和權利所有記錄應有日期時間，以厘清責任；記錄完整清晰，不得重寫、撕毀，任何遺漏事項均應追加記錄；保留物證。多由患方的角度思考不要把別人的問題變成你自己的問題注意高危時段如實記錄適當?shù)慕ㄗh按時報告應有預警和應急預案診斷要慎重診斷依據(jù)不足時不必勉強，要實事求是，尊重科學。診斷如果與病史、體征和檢查記錄無關而是“猜測”，不僅會造成麻煩，也會誤導下一位醫(yī)師治療患者時得出不成熟的結(jié)論；給患者下診斷要實事求是，并且回旋余地要大，診斷結(jié)論必須在病史或體檢及器械檢查結(jié)果中有科學依據(jù)；同意書的法律性質(zhì)單擊此處可添加副標題患者授權行為的體現(xiàn)書面證明：醫(yī)療機構(gòu)履行了告知義務、患者和近親屬行使其知情同意權不具有免除醫(yī)療機構(gòu)過失責任的法律效力關于公證問題變更手術內(nèi)容及術式時注意事項：可以預先簽署相關的文件，如“對于依據(jù)多數(shù)醫(yī)師判斷采取認為適當且必要的追加手術、或手術變更情況也表示同意”。告知主體合格告知時間要夠告知藝術體現(xiàn)告知記錄到位只寫“后果自負”等于沒有告知醫(yī)生應寫明：“因為懷疑患者有可能是某某病變，建議采用某某檢查或治療，因患方拒絕，可能會影響疾病的明確診斷，延誤治療，由此而引起病情發(fā)展惡化甚至死亡及無法詳盡的其他可能出現(xiàn)的不良后果，患方已獲知并清楚所作決定有可能帶來的風險和結(jié)果?！敝卦诟嬷苊馊毕莶v質(zhì)量缺陷判定標準[2006]01基本規(guī)則02字跡清晰、無錯別字、自造字。不允許有任何涂改；03打印病歷要符合有關規(guī)定；04簽名要能辨認。05重度缺陷1.字跡潦草難以辨認，不能通讀06拷貝行為導致的原則性錯誤或打印的病歷無書寫者的手工簽名07病歷缺頁致病歷不完整08病歷丟失，抽查的病歷無法提供病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2006]01添加標題病案首頁02添加標題準確填寫首頁各項，不能空項03添加標題住院病歷/入院記錄04添加標題病史05添加標題應與主訴緊密結(jié)合，有鑒別診斷資料；06添加標題重點突出，層次清楚，概念明確。07添加標題體格檢查08添加標題陽性體征及與診斷有關的陰性體征均需詳細記錄病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2006]診斷添加標題診斷確切，依據(jù)充分，主次排列有序添加標題病程記錄與護理文件添加標題首次病程記錄應在8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分；添加標題危重病患者隨時記錄，每天至少一次；添加標題病程記錄內(nèi)容能及時反映病情變化，分析判斷、處理措施、效果觀察；添加標題病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2006]要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施；添加標題要記錄診治過程中需向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿；添加標題三級查房記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求；添加標題添加標題有疑難、術前、死亡病例討論記錄并符合規(guī)范要求；添加標題會診及時并有記錄；添加標題治療符合原則、合理、及時。病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2006]知情同意書手術、特殊檢查（治療）應有同意書；病?；颊邞袝娌∥Ｍㄖ獣?。病歷質(zhì)量缺陷分輕、中、重度三級：總扣分≤15分為輕度缺陷（甲級）16~30分為中度缺陷（乙級）≥31分為重度缺陷（不合格）重度缺陷5.診斷不確切、依據(jù)不充分危重、疑難病例缺缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄病歷質(zhì)量重度缺陷判定標準疑難病例缺疑難討論記錄應討論的手術病例缺術前討論記錄缺手術病人的手術記錄植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘貼在病歷中治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療死亡病例缺死亡討論記錄缺特殊檢查（治療）同意書或缺患方簽名缺手術（擴大手術范圍）同意書或患方簽名特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名將同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式處方管理及評價標準《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)處方評價標準（試行）》：印制格式處方書寫合理用藥其他江蘇省衛(wèi)生廳2007年18號文件轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部53號部令《處方管理辦法》，5月1日起實施衛(wèi)生部2007年84號文件《醫(yī)院管理年活動方案》要求：執(zhí)行《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理，實行按藥品通用名處方，開展處方點評工作，登記并通報不合理處方處方兩行全量書寫樣式用法10g3/日板藍根沖劑10gX20袋04用法8粒3/日六味地黃丸1X200粒03用法10ml3/日川貝枇杷糖漿100mlX2瓶02用法0.54/日頭孢拉定0.25X48片01用法皮試陰性后80萬u肌注2/日青霉素G80萬uX10支05單擊此處可添加副標題加強資料的收集、整理和管理。禁止性規(guī)定。保護患者隱私。復印、復制或封存的規(guī)定。病歷的保存類別和期限。門診、觀察室病歷保存期不少于15年，住院病歷不少于30年。應特別加強病歷的保管管理，否則將在訴訟中處于不利地位。專人傳遞病歷，不得由患者或家屬自帶。病歷不應脫離醫(yī)護人員的視線。病歷管理要求六、病歷管理制度（82-6）醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24至72小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。12345六、病歷管理制度（82-6）二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。04住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。05除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，01本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。03有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。02六、病歷書寫制度（82-25）

1、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3.3每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3.4請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。六、病歷書寫制度（82-25）4.住院病歷書寫的基本要求：4.1住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。4.3住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。4.4若病房設有實習醫(yī)師，可由實習醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5再次入院者應寫再次入院病歷。4.6病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。六、病歷書寫制度（82-25）4.8科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.9手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。4.10凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。4.11凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。4.12各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。4.13出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（新增）

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是1.病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。2.入院記錄：2.1要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。2.2一般項目填寫齊全。2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。2.4現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。2.5既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。2.6體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。2.7有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。3.病程記錄：3.1首次病程記錄應當在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。3.2日常病程記錄要求：3.3對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。3.4對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。3.5對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。3.6病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。3.7要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3.8輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.9要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。3.10要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。3.11會診及病例討論的內(nèi)容記錄應在當日完成4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：5.1病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。5.2對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。6.手術科室相關記錄（含介入診療）6.1術前要有手