抗心絞痛與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥

第二十一章抗心絞痛與抗動(dòng)脈粥樣硬化藥心絞痛冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ?jiàn)癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。發(fā)作典型的特點(diǎn)陣發(fā)性的前胸緊縮或壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。心肌供氧與需氧的關(guān)系氧需求收縮壓左室體積心率左室壁張力心律失常冠脈流量氧供收縮性機(jī)能障礙缺血胸痛臨床分類(lèi)穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生，誘因是勞累或情緒激動(dòng)。特點(diǎn)是陣發(fā)性的前胸壓榨性窒息樣感覺(jué)，無(wú)心肌壞死，是冠脈供血不足的結(jié)果。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊改變、冠狀動(dòng)脈血管張力增高和血小板聚集與血栓形成有關(guān)。變異型心絞痛有冠狀動(dòng)脈痙攣引起，常在夜間或休息時(shí)發(fā)生。一、硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)二、β受體阻斷藥三、鈣拮抗藥四、其他抗心絞痛藥抗心絞痛藥物的分類(lèi)一、硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收1～2分鐘起效，3～10分鐘達(dá)峰值，維持20～30分鐘血漿t1/2約為3分鐘肝中代謝排出：腎[藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)]三酰甘油（nitroglycerin，硝酸甘油）010203松弛血管平滑肌[藥理作用]舒張靜脈，減少V回心血量，降低前負(fù)荷、心室充盈度與室壁肌張力舒張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷1．對(duì)血管的作用舒張全身動(dòng)脈和靜脈正常人:減少每搏及每分輸出量，心率不變或輕度加快；大劑量時(shí):反射性加快心率2．對(duì)心臟的作用1由于擴(kuò)張容量血管而降低前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量;擴(kuò)張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，降低室壁肌張力及心肌耗氧量。2能舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管和側(cè)枝血管的平滑肌,對(duì)阻力血管的舒張作用較弱。3可使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配，使血液從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動(dòng)，增加缺血區(qū)的血流量。[抗心絞痛的作用原理]Ca2+01血管平滑肌舒張02NO03cGMP依賴(lài)的PK04SMCorEC中鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC）05cGMP06硝酸酯類(lèi)藥物07作用機(jī)制各型心絞痛用后能中止發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。急性心肌梗塞能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗塞范圍，尚有抗血小板聚集和粘附作用。心衰因可降低后負(fù)荷。[臨床應(yīng)用][不良反應(yīng)]血管舒張所繼發(fā)的短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅；搏動(dòng)性頭痛；眼內(nèi)壓升高大劑量：體位性低血壓及暈厥劑量過(guò)大：加重心絞痛發(fā)作超劑量：高鐵血紅蛋白癥耐受性:連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受，巰基耗竭.硝酸異山梨酯，硝酸戊四醇酯，單硝酸異山梨酯β受體阻斷藥：普萘洛爾、吲哚洛爾、010203噻馬洛爾選擇性β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾二、β腎上腺素受體阻斷藥降低心肌耗氧量抑制心臟，抑制心肌收縮但是增大心室容積，延長(zhǎng)射血時(shí)間，相對(duì)增加心肌耗氧量。改善缺血區(qū)供血，使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配，舒張期延長(zhǎng)使血液易從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)的血流量。1β受體阻斷藥的藥理作用2臨床應(yīng)用1治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛可減少發(fā)作次數(shù)，對(duì)兼患高血壓或心律失常者更為適用。2心肌梗死能縮小梗塞范圍3注意：冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛，不宜應(yīng)用。因冠脈上的β受體被阻斷后，α受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠狀動(dòng)脈收縮。普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾；阿替洛爾、美托洛爾4普萘洛爾個(gè)體差異較大，一般宜從小量開(kāi)始，久用停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，否則會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是長(zhǎng)期用藥后β受體數(shù)量增加（向上調(diào)節(jié)）。普萘洛爾與三酰甘油合用可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，如普萘洛爾可取消三酰甘油所引起的反射性心率加快；三酰甘油卻可縮小普萘洛爾所擴(kuò)大的心室容積，而兩藥對(duì)耗氧量的降低卻有協(xié)同作用，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生0102臨床應(yīng)用注意01硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，普尼拉明種類(lèi)：02舒張冠脈：擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管；增加側(cè)枝循環(huán)降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：防止鈣超載抗心絞痛作用三、鈣拮抗藥維拉帕米擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用弱,但是與β受體阻斷藥合用時(shí)應(yīng)注意對(duì)心臟的抑制和致血壓下降的作用。03β受體阻斷藥與硝苯地平合用可增加療效，對(duì)伴有高血壓的患者更適用.02鈣拮抗藥對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣及變異型心絞痛最為有效，對(duì)穩(wěn)定型和心肌梗塞也有效.01臨床應(yīng)用病變部位主要在主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈，腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈也有發(fā)生。脂肪沉積累及內(nèi)膜、內(nèi)膜下層及中層并侵入細(xì)胞內(nèi)或內(nèi)膜下細(xì)胞間隙，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生、出血、血栓形成和鈣質(zhì)沉著。動(dòng)脈管壁增厚變硬，彈性減弱，管腔縮小，使主要臟器供血不足，所支配器官發(fā)生缺血性病變。動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是血管硬化疾病中常見(jiàn)而最重要的一種。12第二節(jié)抗動(dòng)脈粥樣硬化藥ADBC極低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）乳糜微粒（CM）血漿中幾種脂蛋白高脂蛋白血癥的分型分型高脂血癥類(lèi)型增高的脂蛋白類(lèi)型血清脂質(zhì)Ⅰ高TG血癥外源性CMTG增高Ⅱa

自發(fā)性家族性

LDL

Ch增高

高Ch血癥Ⅱb

自發(fā)性家族性

LDL及VLDL

Ch增高

高Ch血癥Ⅲ高Ch血癥及高TG血癥中間型LDLCh增高Ⅳ

高TG血癥內(nèi)源性

VLDL

TG增高Ⅴ高TG血癥（內(nèi)源和外源）CM及VLDLTG增高混合型01注意控制飲食，03提倡低膽固醇，低飽和動(dòng)物脂肪和相對(duì)高的不飽和植物油，05積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病等。02限制熱量攝入，04避免危險(xiǎn)因素如吸煙等，06應(yīng)用抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。防治措施主要影響膽固醇吸收的藥物影響膽固醇和甘油三酯代謝藥HMG-CoA還原酶抑制劑抗動(dòng)脈粥樣硬化藥阻斷了膽酸的腸肝循環(huán)促進(jìn)膽固醇向膽酸的轉(zhuǎn)化。膽酸是膽固醇在腸道吸收所必需的因素。膽酸的缺乏將抑制外源性膽固醇的攝取。通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源膽固醇的代謝和抑制外源膽固醇的吸收而降低血中LDL和膽固醇的水平。【藥理作用】01為堿性陰離子交換樹(shù)脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，親水而不溶于水?？紒?lái)烯胺（cholestyramine，消膽胺、降脂樹(shù)脂1號(hào)）02一、主要影響膽固醇吸收的藥物膽固醇膽酸考來(lái)烯胺7α-羥化酶膽酸考來(lái)烯胺排出體外肝臟排入腸腔二者結(jié)合激活，促使膽固醇合成膽酸阻斷膽酸肝腸循環(huán)減少膽固醇攝取a型高脂血癥和AS，尤其適用于LDL升高的雜合子家族性高膽固醇血癥。常與氯貝丁酯合用。也用于黃疸時(shí)的皮膚瘙癢和洋地黃中毒。0102【臨床應(yīng)用】02010304胃腸道反應(yīng)脂肪痢大劑量堿性磷酸酶增加和轉(zhuǎn)氨酶活性增高暫時(shí)影響脂溶性維生素、葉酸等的吸收長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)【不良反應(yīng)】氯貝丁酯clofibrate（安妥明）藥理作用顯著降低血中的VLDL和TG水平，VLDL降至最低時(shí)，可伴有LDL升高。機(jī)制：通過(guò)激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘油三酯分解為脂肪酸和甘油，被脂肪組織攝取，并被合成為甘油三酯貯存于脂肪組織。輕度抑制Ch在肝的合成，固有較弱的降Ch作用。影響膽固醇和甘油三酯代謝藥【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】偶有惡心、腹脹、乏力、脫發(fā)、皮疹和肌炎樣綜合征，也可見(jiàn)肝功異常及增加膽結(jié)石的形成。、Ⅳ、Ⅴ型高脂血癥。三、HMG-CoA還原酶抑制劑【藥理作用】降低膽固醇和適度降低LDL、VLDL，并適度升高HDL。阻斷膽固醇的合成HMG-CoA還原酶是在體內(nèi)合成膽固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制該酶活性。LDL加速消除膽固醇的減少刺激肝細(xì)胞表面LDL受體代償性增加。洛伐他?。╨ovastatin）各種原發(fā)性和繼發(fā)性高膽固醇血癥，因高膽固醇血癥造成高心肌梗塞危險(xiǎn)的病人。飲食療法效果不顯著的原發(fā)性高膽固醇血癥，特別是雜合子家族性和非家族性高膽固醇血癥及混合型高膽固醇血癥的治療。對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥較差。01少數(shù)病人有胃腸道癥狀、頭痛和皮疹，轉(zhuǎn)氨酶升高。02【不良反應(yīng)】【臨床應(yīng)用】【藥理作用】1.較大劑量降低血漿TG、VLDL水平長(zhǎng)期用藥降低LDL和Ch水平，減少肝合成VLDL和LDL生成。機(jī)制減少脂肪組織中的cAMP，使依賴(lài)cAMP的甘油三酯酶活性降低，脂肪組織分解減少，釋入血中的游離脂肪酸減少，繼而肝合成甘油三酯減少。煙酸（nicotinicacid）2.促進(jìn)膽固醇經(jīng)膽汁排泄，并妨礙膽固醇的酯化。3.適度提高血中HDL水平.【臨床應(yīng)用】Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ型的高脂血癥主要用于飲食控制無(wú)效，又有危險(xiǎn)的高脂血癥患者。糙皮病低劑量【不良反應(yīng)】刺激胃腸道，加重消化性潰瘍，并引起轉(zhuǎn)氨酶升高皮膚瘙癢和潮紅與前列腺素介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用有關(guān)，小劑量乙酰水楊酸可減輕之。四、其他魚(yú)油1.對(duì)血脂作用降低血中TC、TG及升高HDL的作用；2.對(duì)血小板和血管壁作用影響AA代謝，使TXA2水平下降，抑制血小板活性，延長(zhǎng)出血時(shí)間。3.對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的作用產(chǎn)生PGI2和PGI3，能舒張血管和抑制血小板聚集，