循證醫(yī)學(xué)與腫瘤治療

循證醫(yī)學(xué)與腫瘤治療劉天舒中山醫(yī)院化療科復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心0102基礎(chǔ)研究的結(jié)果不能直接應(yīng)用于臨床；臨床研究是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來源。臨床研究的重要性01.倫理道德的因素；02.臨床醫(yī)師掌握醫(yī)療技術(shù)的差別；03.觀察對(duì)象的隨心所欲(如退出觀察和更換觀察組等)；04.各種其他因素的影響。臨床研究(對(duì)象為人)不同于基礎(chǔ)研究：臨床研究的特殊性有關(guān)病因研究與病因探索；1有關(guān)診斷試驗(yàn)研究與診斷試驗(yàn)選擇；2有關(guān)治療性研究與療效評(píng)價(jià)；3有關(guān)預(yù)后研究與預(yù)后估計(jì)。4臨床問題的分類臨床療效療效與不良反應(yīng)社會(huì)學(xué)療效生命質(zhì)量指標(biāo)經(jīng)濟(jì)學(xué)療效最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析治療目的：用最小的費(fèi)用到達(dá)最大的效果療效評(píng)價(jià)的范疇01臨床醫(yī)生在給病人作出正確診斷后，下一步就是如何對(duì)患者治療。在選擇、確定治療方案時(shí)，一定要選擇那些經(jīng)過科學(xué)的驗(yàn)證，證明確實(shí)有效的治療措施；02臨床療效評(píng)價(jià)的重要性。治療措施的選擇STEP1STEP2通過對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究，臨床研究和流行病研究，尋找疾病的病因、危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素，進(jìn)而提出防治的設(shè)想。通過醫(yī)師的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出可能有效的新療法。臨床治療方案設(shè)想臨床治療本身的復(fù)雜性—疾患的發(fā)生可以是多種因素共同作用的結(jié)果—采用的治療措施本身對(duì)人體產(chǎn)生多方面的作用—疾病本身以及機(jī)體反應(yīng)性的復(fù)雜性避免下結(jié)論時(shí)的主觀性0102臨床療效評(píng)價(jià)的重要性01經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐步走向循證醫(yī)學(xué)02循證醫(yī)學(xué)最主要的特征就是任何決策都必須有科學(xué)依據(jù)，即用大量設(shè)計(jì)正確、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖净蚨嘀行牡呐R床試驗(yàn)結(jié)果來指導(dǎo)臨床醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐。1是否需要治療：治療理論：治療的好處多于害處(包括臨床療效、安全性、生命質(zhì)量和成本效果比)。2用什么方法治療：多種治療措施的比較和選擇：多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果、Meta-分析結(jié)果。治療決策化療可以延長(zhǎng)我的生命嗎？化療對(duì)我有用嗎？我應(yīng)該什么時(shí)候開始化療？化療需要進(jìn)行多少次？生命能延長(zhǎng)多久？腫瘤患者所關(guān)心的問題010203040506藥物治療，包括多種藥物聯(lián)合的治療方案；介入治療(放射、超聲、內(nèi)鏡等)；外科手術(shù)；康復(fù)措施；多種治療聯(lián)合的治療方案(如腫瘤放化療)；特定形式的治療單元的評(píng)價(jià)(冠心病監(jiān)護(hù)病房的作用、特殊護(hù)理措施)等。臨床療效評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容臨床治療性研究設(shè)計(jì)和療效評(píng)價(jià)中要遵循的原則01隨機(jī)化、設(shè)立對(duì)照組、盲法原則02有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)1根據(jù)臨床的重要性、實(shí)用性和可行性，確立療效考核指標(biāo)及具有臨床意義的最小療效2明確規(guī)定研究對(duì)象的條件（入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)）3正確設(shè)立對(duì)照組和進(jìn)行隨機(jī)化分組4計(jì)算研究的病例數(shù)5采用盲法研究6定出治療方案（所采用的干預(yù)措施、步驟和時(shí)間，中止治療的原則）7選用正確的統(tǒng)計(jì)分析方法8對(duì)結(jié)果作出正確的解釋9臨床療效設(shè)計(jì)的步驟設(shè)計(jì)流層圖研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)合格的研究對(duì)象知情同意自愿加入試驗(yàn)的合格對(duì)象分層或配對(duì)或配對(duì)成區(qū)組隨機(jī)分組試驗(yàn)組對(duì)照組接受相應(yīng)的治療措施一定的觀察期觀察結(jié)果（記錄所有的病人包括不依從或失訪者）分析結(jié)果試驗(yàn)組隨機(jī)對(duì)照組研究對(duì)象合格研究對(duì)象研究結(jié)果RCT的設(shè)計(jì)模式試驗(yàn)性研究：主動(dòng)控制研究措施01有對(duì)照組02隨機(jī)分配研究對(duì)象，避免選擇性偏倚03為什么隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)如此重要？0102030405充分了解新藥或現(xiàn)有藥物的療效、毒副反應(yīng)醫(yī)生、患者患者如果對(duì)現(xiàn)有方案均失效，參加新藥臨床也是指南意見之一將基礎(chǔ)研究結(jié)果以最好的方式聯(lián)系臨床腫瘤的預(yù)防、診斷、治療腫瘤患者為何實(shí)施臨床試驗(yàn)I期臨床試驗(yàn)樣本15-30例確定安全的劑量給藥方式藥代動(dòng)力學(xué)安全性II期臨床試驗(yàn)樣本數(shù)不超過100隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（RCT)與現(xiàn)有方案或安慰劑比較，所研究方案是否有效評(píng)價(jià)安全性推薦臨床給藥劑量III期臨床試驗(yàn)logo樣本數(shù)100至數(shù)千擴(kuò)大的多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)價(jià)安全性及有效性IV期臨床試驗(yàn)新藥上市后監(jiān)測(cè)在廣泛使用后考察其療效和不良反應(yīng)（包括罕見不良反應(yīng)）循證醫(yī)學(xué)個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 現(xiàn)有的最好研究治療： 系統(tǒng)評(píng)價(jià) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量?從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；01收集有關(guān)問題的資料；02評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；03在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。04實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟Ia:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta-分析01Ib:至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)02IIa:至少一項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)03IIb:至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)合理的半試驗(yàn)性研究04III：非試驗(yàn)性的描述性研究05IV:專家委員會(huì)的報(bào)告或意見/公認(rèn)的權(quán)威的經(jīng)驗(yàn)06循證腫瘤學(xué)的證據(jù)水平至少一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是作為總體質(zhì)量?jī)?yōu)秀又具連貫性的文獻(xiàn)來推薦，如證據(jù)水平Ia、Ib01雖然非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)但做得很好的臨床研究資料，如證據(jù)水平IIa、IIb、III02在無直接可用的上乘質(zhì)量臨床研究資料的情況下的專家委員會(huì)的報(bào)告或意見/公認(rèn)的權(quán)威的經(jīng)驗(yàn)，如證據(jù)水平IV03推薦等級(jí)廣泛期SCLC的治療指南及推薦等級(jí)一線治療：治療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)－－A獲CR的患者應(yīng)行PCI(預(yù)防性頭顱放療）－－C維持治療：獲CR或PR后，除臨床試驗(yàn)外，無需維持治療－－CLungCancer2004Feb;43(2):223-40案例：術(shù)后是否需要化療？男性，50歲，2002年12月因診斷為腸癌手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫瘤，遂行根治術(shù)，術(shù)后病理分期T4N0M0,病理分級(jí)：II-III級(jí)低分化腺癌術(shù)后輔助化療有助于提高無病生存率，降低復(fù)發(fā)率1993年NCCTG（中北美腫瘤治療協(xié)作組）317例結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療5FU/CF(MayoClinic方案）vs觀察5年無復(fù)發(fā)生存比：0.74:0.58(P<0.01)5年總生存比:0.74:0.63(P=0.02)循證依據(jù)該患者腫瘤分期T4N0M0，相當(dāng)于IIB期，DUKEB存在的高危因素：年齡、病理分化差1循證證據(jù)2JCO2004;22(16)3AdjuvantTherapyforStageIIColonCancer:AsystematicReviewfromtheCancerCareOntarioPrograminEvidence-basedcare’sGastrointestinalCancerDiseaseSiteGroup4臨床思維系統(tǒng)綜述納入37項(xiàng)臨床試驗(yàn)，11項(xiàng)Meta分析5FU/CF或5FU/左旋咪唑vs觀察死亡率OR:0.87(0.75-1.01,P=0.07)1。NCCN意見（v.2.2004)：IIB期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療不作為一項(xiàng)常規(guī)的方案JCO2004在與患者溝通后，患者還是要求進(jìn)行全身化療，采用MayoClinic方案1年后患者因腹痛，腹部CT發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大，考慮為腫瘤復(fù)發(fā)，KPS90分診治經(jīng)過患者該如何選擇治療方案？問題：激素難治性前列腺癌2項(xiàng)RCT強(qiáng)的松vs強(qiáng)的松＋米托蒽醌(MP)評(píng)價(jià)指標(biāo)：生存率、QOL、PSA結(jié)果：生存率兩者無明顯差別MP方案QOL（緩解疼痛、改善乏力）、PSA明顯改善FDA批準(zhǔn)MP作為激素難治性前列腺癌的姑息治療方案QOL運(yùn)用至腫瘤實(shí)踐－范例臨床療效研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象是否真正被隨機(jī)地分配帶試驗(yàn)組和對(duì)照組1研究對(duì)象是否有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，所有的研究對(duì)象是否都按同樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)方法得到確診2是否如實(shí)地報(bào)告了全部臨床有關(guān)結(jié)果3報(bào)道的病例構(gòu)成情況是否與臨床