腎癌病例討論

轉移性腎透明細胞癌一例

治療討論廣東省人民醫(yī)院泌尿外科病歷摘要病歷摘要李××，男性，49歲，廣東廣州人，2008年11月入院病歷摘要主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫物10天匯報人姓名病歷摘要現(xiàn)病史：患者10天前于當?shù)蒯t(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位病變，無腰痛、血尿，無發(fā)熱，無咳嗽、咳血?；颊咦园l(fā)病以來飲食、睡眠、大便正常，體重無明顯減輕。病歷摘要既往史：3個月前發(fā)現(xiàn)左側腹壁、背部腫物，未診未治，余無特殊01查體02體溫36.9℃，血壓130/80mmHg，左側腹壁、背部各見直徑2-3厘米腫物，表面光滑，活動尚可，余無特殊。03泌尿外科檢查：無陽性體征病歷摘要化驗檢查01血、尿常規(guī)、PT、生化檢查、感染篩查正常。02血沉：18mm/hr（0-20mm/hr）03病歷摘要1輔助檢查2胸片：未見異常3骨掃描：未見異常4B超：右腎上極8cm×5cm不均質回聲占位。右腎癌可能性大6B超：肝膽脾胰未見異常。5B超：左側腹壁、背部腫物，于皮下層內，血供豐富病歷摘要STEP1STEP2STEP3STEP4輔助檢查KUB+IVP：右腎上盞受壓CT：右腎上極5.4cm×6.6cm×8.2cm腫物，平掃CT值40Hu，強化CT值83Hu。提示：右腎癌普外會診：左側腹壁、背部腫物，可以手術治療病歷摘要進一步檢查？01診斷？02治療？03病歷摘要右腎癌22%左側腹壁、背部皮下腫物40%診斷病歷摘要右腎根治性切除術22%左側腹壁、背部皮下腫物切除術40%治療病歷摘要腎臟：右腎透明細胞癌，G3，未侵犯周圍組織淋巴清掃：11個淋巴結均為陰性。左側腹壁、背部皮下腫物：符合腎透明細胞癌表現(xiàn)，G3術后病理分期：pT2aN0M101The2009TNMstagingclassificationsystem02術后病理病歷摘要術后輔助治療？病歷摘要術后輔助治療患者不耐受甘樂能（300萬單位）+白介素-2（一周）010203病歷摘要術后輔助治療甘樂能（干擾素a-2b）300萬單位，2周，耐受600萬單位，耐受900萬單位，不耐受600萬單位，隔天一次，每三個月休息，持續(xù)病歷摘要每3個月復查一次，一年1每6個月復查一次，四年2復查包括生化全項，血尿常規(guī)，血沉，血壓，胸片，骨掃描，超聲檢查3術后復查病歷摘要術后復查01是否還需要其他進一步檢查？02病歷摘要2011年2月發(fā)現(xiàn)右鼻竇內腫物，常規(guī)復查指標無異常，于我院行鼻竇內腫物切除術01術后病理：符合腎臟透明細胞癌表現(xiàn)02進一步復查頭顱CT、MRI：右額葉、右小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，考慮轉移瘤03術后復查病歷摘要是否應當常規(guī)行頭顱CT/MRI檢查？術后復查？治療病歷摘要病歷摘要輔助治療停甘樂能，應用索坦兩個月后患者反復出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，復查頭顱CT：右額葉、右頂葉，雙側小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑3.4厘米，中線左偏，考慮轉移瘤治療索坦+甘樂能（600萬單位隔日）AB患者頭痛減輕，惡心、嘔吐消失復查頭顱CT：右額葉、右頂葉，雙側小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑2厘米，中線居中，考慮轉移瘤術后復查病歷摘要AB患者頭痛減輕，惡心、嘔吐消失A復查頭顱CT：右額葉、右頂葉，雙側小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑2厘米，中線居中，考慮轉移瘤B術后復查病歷摘要轉移性腎細胞癌的手術治療：應采用以內科為主的綜合治療。外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段01手術治療：對體能狀態(tài)良好，低危險因素的患者首選外科手術，切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-α或(和)IL-2治療轉移性腎癌的療效。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質量。02轉移灶的手術治療：對根治性腎切除術后出現(xiàn)的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉移、行為狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術治療。對伴發(fā)轉移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術同時進行或分期進行。03文獻綜述2009年中國腎細胞癌治療指南Tumournephrectomyiscurativeonlyifsurgerycanexcisealltumourdeposits.Forthemajorityofpatientswithmetastaticdisease,tumournephrectomyispalliativeandothersystemictreatmentsarenecessary.1Tumournephrectomyincombinationwithinterferon-alpha(IFN-alpha)improvesthesurvivalofpatientswithmetastaticRCC(mRCC)andgoodperformancestatus2TumournephrectomyisrecommendedformetastaticRCCpatientswithgoodperformancestatuswhencombinedwithIFN-alpha3文獻綜述2010年歐洲腎細胞癌治療指南文獻綜述轉移性腎細胞癌的手術治療腎臟本身能夠完整切除腎臟及腫瘤必須聯(lián)合輔助治療聯(lián)合應用IFN-alpha的患者預后更好對于能夠耐受手術的MRCC患者推薦切除腎臟腫瘤同時應用IFN-alphaJochamD,RichterA,HoffmannL,etal.Adjuvantautologousrenaltumourcellvaccineandriskoftumourprogressioninpatientswithrenal-cellcarcinomaafterradicalnephrectomy:phaseIII,randomisedcontrolledtrial.Lancet2004Feb;363(9409):594-9.FlaniganRC,MickischG,SylvesterR,etal.Cytoreductivenephrectomyinpatientswithmetastaticrenalcancer:acombinedanalysis.JUrol2004Mar;171(3):1071-6.文獻綜述轉移性腎細胞癌的手術治療轉移腫瘤的治療Completeremovalofmetastaticlesionscontributestoanimprovementofclinicalprognosis.2010年歐洲腎細胞癌治療指南文獻綜述轉移性腎細胞癌的手術治療轉移腫瘤的治療對于可以徹底切除的轉移腫瘤，需要手術治療FlaniganRC,MickischG,SylvesterR,etal.Cytoreductivenephrectomyinpatientswithmetastaticrenalcancer:acombinedanalysis.JUrol2004Mar;171(3):1071-6.LjungbergB,LandbergG,AlamdariFI.Factorsofimportanceforpredictionofsurvivalinpatientswithmetastaticrenalcellcarcinoma,treatedwithorwithoutnephrectomy.ScandJUrolNephrol2000Aug;34(4):246-51.PongraczN,ZimmermanR,KotzR.Orthopaedicmanagementofbonymetastasesofrenalcancer.SeminSurgOncol1988;4(2):139-42.TongaonkarHB,KulkarniJN,KamatMR.Solitarymetastasesfromrenalcellcarcinoma:areview.JSurgOncol1992Jan;49(1):45-8.vanderPoelHG,RoukemaJA,HorenblasS,etal.Metastasectomyinrenalcellcarcinoma:Amulticenterretrospectiveanalysis.EurUrol1999;35(3):197-203抗微血管形成（Antiangiogenic）01免疫調節(jié)（Immunomuodulatory）02抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis）03干擾素免疫治療機制01IFN-α-2aIFN-α-2b常用的劑型02常用劑量（歐洲）SC/IMweek1；3×MIUweek2；9×MIUweek3；3×18MIU無法耐受：降至×9MIU文獻綜述文獻綜述靶向+免疫治療(尚需進一步證據(jù))索拉菲尼+干擾素聯(lián)合應用耐受性好5%完全反應率，32%部分反應率，47%病情穩(wěn)定率索拉菲尼聯(lián)合應用白介素-2聯(lián)合應用索拉菲尼和IL-2并不能夠比單用索拉菲尼改善治療效果但是聯(lián)合應用高劑量的IL-2可以改善患者的PFS貝伐單抗+干擾素聯(lián)合治療效果良好總體反應率31%EscudierB,PluzanskaA,KoralewskiP,etal;AVORENTrialinvestigators.Bevacizumabplusinterferonalfa-2afortreatmentofmetastaticrenalcellcarcinoma:arandomised,double-blindphaseIIItrial.Lancet2007Dec;370(9605):2103-11BrJCancer，2011，104(8):1256-61

IntJClinOncol，2011，84（3）：Web文獻