麻醉性鎮(zhèn)痛藥

第九章麻醉性鎮(zhèn)痛藥掌握嗎啡、派替啶的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。熟悉美沙酮、噴他佐辛等其他人工合成鎮(zhèn)痛藥的作用特點。熟悉納洛酮、納曲酮的臨床應(yīng)用。定義：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不影響意識的情況下，特異性消除或緩解痛覺的藥物。又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥。第一節(jié)阿片受體激動藥嗎啡（morphine）是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有嗎啡，可待因等20余種生物堿。12543中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及改變情緒減輕對各種疼痛的感覺及反應(yīng)。對慢性鈍痛優(yōu)于急性銳痛。產(chǎn)生欣快感，消除疼痛引起的情緒反應(yīng)，提高對疼痛的耐受性。因鎮(zhèn)靜作用，在合適環(huán)境下可誘導(dǎo)入睡，但多夢。12345藥理作用鎮(zhèn)咳直接抑制咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳。抑制呼吸降低呼吸中樞對PCO2敏感性，呼吸變慢；收縮支氣管平滑肌，鎮(zhèn)痛劑量即顯著抑制呼吸。呼吸衰竭常為中毒致死原因。催吐直接刺激延髓化學(xué)感受區(qū)（CTZ）的阿片受體催吐。可用納洛酮、氯丙嗪對抗?？s瞳直接作用于縮瞳中樞而致。針尖樣瞳孔為中毒的特異性體征之一。心血管系統(tǒng)直接抑制血管調(diào)節(jié)中樞及促組胺釋放，外周血管擴(kuò)張，可出現(xiàn)體位性低血壓。腦血管亦可因呼吸抑制，CO2潴留，而繼發(fā)性舒張，致顱內(nèi)壓升高。內(nèi)臟平滑肌激動阿片受體及促組胺釋放，使內(nèi)臟平滑肌張力升高，但推進(jìn)性蠕動減少；消化液分泌減少。再加之中樞性抑制排便、排尿反射，常見便秘及尿潴留。亦可引起尿潴留、延長產(chǎn)程。010202嗎啡類通過激動阿片受體而產(chǎn)生上述藥理作用。通過激動不同部位阿片受體產(chǎn)生與之相應(yīng)的作用。如鎮(zhèn)痛作用即是通過激動脊髓等部位的阿片受體，以突觸前抑制方式，減少致痛遞質(zhì)--P物質(zhì)釋放而產(chǎn)生。01CNS及外周均存在阿片受體，其內(nèi)源性配體為包括腦啡肽、內(nèi)啡肽在內(nèi)的內(nèi)阿片樣肽。二、作用機(jī)制：三體內(nèi)過程Morphine口服后易吸收，但首過消除效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度低。皮下肌內(nèi)注射吸收較好，可分布于全身各組織器官。Morphine較難通過血腦屏障，因此腦內(nèi)濃度較低。大部分經(jīng)肝臟代謝，主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能損害者及老年人排泄減慢，易導(dǎo)致蓄積中毒。也有少量由乳汁和膽汁排泄。其他藥物無效的劇烈疼痛用于急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等，以及晚期癌癥劇痛。膽、腎絞痛應(yīng)和M受體阻斷劑阿托品合用。顱腦損傷及分娩時疼痛禁用，診斷不明急腹癥慎用，避免長期用藥致成癮。01030204四、臨床應(yīng)用心源性哮喘（急性左心衰所致肺水腫）利用嗎啡可：擴(kuò)張血管，降低心臟前、后負(fù)荷；中樞鎮(zhèn)靜、改善情緒，解除焦慮緊張狀態(tài)，減輕心臟負(fù)擔(dān)；抑制呼吸，減慢快而淺的呼吸運(yùn)動，減少心臟作功，并改善通氣。止瀉、止咳不用嗎啡而用含嗎啡的阿片酊合劑、復(fù)方樟腦酊。1一般反應(yīng)惡心嘔吐、便秘、體位性低血壓、呼吸抑制、嗜睡、排尿困難等。2耐受性及成癮性長期使用可因耐受性而需加大劑量維持，重復(fù)使用還可誘發(fā)成癮性。3中毒易發(fā)生呼吸嚴(yán)重抑制等急性中毒致死?？捎冒⑵荏w阻斷劑—鈉洛酮等搶救。不良反應(yīng)及注意事項哺乳期婦女及顱腦外傷、支氣管哮喘、分娩者、新生兒和嬰兒禁用。01嗎啡能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)以及對抗縮宮素對子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程，故禁用于分娩止痛；02嗎啡可經(jīng)乳汁分泌，也禁用于哺乳婦女止痛；03由于嗎啡抑制呼吸、抑制咳嗽反射以及釋放組胺可致支氣管收縮，故禁用于支氣管哮喘及肺心病患者；04禁忌癥可待因(codeine)即甲基嗎啡。本身無藥理活性，在體內(nèi)約10%脫甲基代謝為嗎啡發(fā)揮作用，故其作用弱，主要用于中度疼痛及止咳。不良反應(yīng)比嗎啡輕，仍可成癮。哌替啶(pethidine)又名度冷丁，人工合成。與嗎啡僅成在效價強(qiáng)度上差異?，F(xiàn)基本取代嗎啡用于鎮(zhèn)痛、心源性哮喘等的治療，也用于麻醉前用藥，與氯丙嗪異丙嗪配伍用于人工冬眠。不良反應(yīng)同嗎啡。其他鎮(zhèn)痛藥其他嗎啡類似藥：美沙酮(methadone)、芬太尼(fentanyl)類、二氫埃托啡(dihydroetorphine)等，與嗎啡僅存在效價強(qiáng)度和作用維持時間差異。其中美沙酮成癮性及戒斷癥狀較輕，故用于海洛因、嗎啡成癮者的階梯式脫癮治療。羅通定又名顱痛定、左旋四氫巴馬汀。其作用機(jī)制與阿片受體無關(guān)，也無明顯成癮性。能阻斷腦內(nèi)DA受體，促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放。臨床主要用于慢性持續(xù)性鈍痛和內(nèi)臟痛。噴他佐辛(pentazocine)又名鎮(zhèn)痛新。激動阿片κ受體，阻斷μ受體。鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、成癮性等作用比嗎啡弱，幾無欣快感。有“非成癮性鎮(zhèn)痛藥”之稱。對心血管系統(tǒng)作用異于嗎啡，可加快心率、升高血壓。非管制性鎮(zhèn)痛藥，廣泛用于慢性疼痛治療，對劇痛效果差。也可成癮，但戒斷癥狀輕。3214第二節(jié)、阿片受體部分激動劑鈉洛酮(naloxone)及鈉曲酮(naltrexone)各型阿片受體的競爭性抑制劑。主要用于阿片類藥物急性中毒，特別是呼吸抑制的解救。亦用于成癮者的鑒別診斷（誘發(fā)戒斷癥狀），酒精中毒等的治療。第三節(jié)、阿片受體拮抗劑藥物配伍巴比妥類、吩噻嗪類等中樞抑制藥可加強(qiáng)本類藥物的中樞抑制作用，應(yīng)慎用。01階梯療法癌性疼痛患者三級止痛階梯療法，即將癌癥患者的疼痛分為輕、中、重度三級，分別使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類和強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。02中毒搶救口服嗎啡過量急性中毒者，用1:2000高錳酸鉀洗胃，同時人工呼吸，給養(yǎng)，使用中蘇興奮藥尼可剎米；亦可靜滴嗎啡拮抗劑納洛酮等。03用藥方法輕度疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚等)中度疼痛弱阿片類(可待因、曲馬朵)、羅通定等重度疼痛強(qiáng)阿片類(嗎啡、度冷丁、芬太尼等)癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法1243