急性硬膜下血腫

陳春陽(yáng)郴州市第一人民醫(yī)院

急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)性損害，發(fā)生率約為5％，占顱內(nèi)血腫的30％左右，常與腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫并存，病情發(fā)展快，傷情重，治療難度大，效果差，死亡率高達(dá)40－50％最常見(jiàn)的受傷機(jī)制是直接暴力，即加速性損傷和減速性損傷，常能推測(cè)血腫的部位，甚至可以估計(jì)損傷的程度及病情變化，減速性損傷常見(jiàn)，發(fā)生硬膜下血腫主要是對(duì)沖傷部位。顳部著力易產(chǎn)生對(duì)側(cè)顳部硬膜下血腫，是最嚴(yán)重及復(fù)雜的情況，因?yàn)橥须p側(cè)顳葉的顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷，特別是側(cè)裂部位的腦挫裂傷，易產(chǎn)生局部血運(yùn)障礙致腦水腫，腦腫脹壓迫腦干，發(fā)生腦疝，病情發(fā)展快，治療效果差。受傷機(jī)制枕部著力多引起額部硬膜下血腫，伴有額底腦挫裂傷，意識(shí)障礙明顯，病情嚴(yán)重，易發(fā)生腦疝。受傷機(jī)制著力部硬膜下血腫，多伴有腦挫裂傷，往往為開(kāi)放性損傷有顱骨骨折或前顱底骨折，意識(shí)障礙較輕。0102頂部著力多引起額頂部硬膜下血腫，易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，意識(shí)障礙往往較輕，易漏診面部及枕部近顱底處著力腦損傷一般較輕，但往往可能伴有后顱凹血腫及小腦損傷，顱內(nèi)大血管，顱頸交界區(qū)損傷。01不同受傷部位的嚴(yán)重程度02顳部>枕部>額部>頂部三癥狀與體征01意識(shí)障礙02生命體征變化突出，同時(shí)較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象。03局灶性體征04合并傷五手術(shù)指征1幕上血腫＞40ml，血腫厚度＞10mm，中線移位＞5mm，幕下血腫＞10ml。2意識(shí)障礙進(jìn)行性加重3血腫量雖不大，但原發(fā)性腦損傷較重，已發(fā)生腦疝需去骨瓣減壓者。4血腫壓迫致明顯神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)壓增高者5開(kāi)放性腦外傷六手術(shù)禁忌癥病情危重，自主呼吸停止1小時(shí)以上者0102病情輕微，神智清，血腫量少者，可以在CT動(dòng)態(tài)觀察下，保守治療。七手術(shù)方法骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)03骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，壞死組織清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)04骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，額顳極切除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)05顱底，蛛網(wǎng)膜下腔沖洗術(shù)06其它：如前囟穿刺引流術(shù)0102手術(shù)切口：根據(jù)CT資料確定手術(shù)切口，常用切口是擴(kuò)大翼點(diǎn)入路即額顳頂大問(wèn)號(hào)切口，常采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱，盡量咬除蝶骨嵴，盡量靠近前中顱底。開(kāi)顱時(shí)止血徹底01腦膜剪開(kāi)時(shí)速度要快，要充分02清除血腫時(shí)，輕柔吸除血腫，反復(fù)生理鹽水沖洗，耐心止血，應(yīng)將失活腦組織清除03用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗清除血性腦脊液，輕抬額顳葉沖洗前中顱底血性腦脊液04縫合或擴(kuò)大縫合硬腦膜05手術(shù)操作要點(diǎn)手術(shù)操作注意事項(xiàng)顱內(nèi)操作雙極電凝功率要小，減少腦組織的再損傷側(cè)裂及顱底少許血腫不必強(qiáng)行清除盡量縮短手術(shù)時(shí)間小兒手術(shù)防止休克發(fā)生手術(shù)過(guò)程中急性腦腫脹的處理12適應(yīng)癥：神志清楚，病情穩(wěn)定，生命體征基本正常，無(wú)局灶神經(jīng)征象，無(wú)明顯占位效應(yīng)，腦池仍顯影，血腫幕上＜25ml，中線偏移＜5mm，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)25－30mmHg以下。急性硬膜下血腫病人的入院前和急診室治療對(duì)其最后的致殘率和死亡率有重要影響，最優(yōu)先的處理是迅速而徹底的生理復(fù)蘇，包括心肺復(fù)蘇，容量復(fù)蘇，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而高顱壓的處理必須以全身復(fù)蘇為基礎(chǔ)。神經(jīng)外科專(zhuān)科處理專(zhuān)科處理程序：01復(fù)核傷情，確定診斷02確保氣道通暢，建立輸液通道，臨時(shí)處理傷口03嚴(yán)密觀察生命體征及神志瞳孔變化04做好術(shù)前準(zhǔn)備05確定治療方案，送手術(shù)室或NICU病房；06顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及心電監(jiān)護(hù)。07早期應(yīng)用鈣通道阻斷劑。水電解質(zhì)與酸堿平衡脫水治療保持呼吸道通暢，高流量吸氧，病情嚴(yán)重者常規(guī)行氣管切開(kāi)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)復(fù)查頭部CT腦組織保護(hù)劑專(zhuān)科處理老年人硬膜下血腫01多發(fā)生于枕部著力的減速性顱腦損傷02出血來(lái)源多為腦皮質(zhì)橋靜脈損傷，血腫范圍廣泛，但占位效應(yīng)輕03意識(shí)障礙輕，顱高壓征象不典型，腦疝出現(xiàn)比較晚，04多有原發(fā)慢性疾病，重要器官儲(chǔ)備力差，耐受力差。而一旦出現(xiàn)腦疝病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)生功能上不可逆的變化，致殘率高，病死率高05顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)此類(lèi)病人尤為重要。小兒急性硬膜下血腫腦受壓癥狀出現(xiàn)較早，較重腦水腫，腦腫脹明顯，易有神經(jīng)功能缺損抽搐較多，對(duì)缺氧手術(shù)耐受力差易導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水，它可以使一度好轉(zhuǎn)的病情惡化。病情變化快，預(yù)后往往較成人差，死亡率