食管癌和賁門癌

食管癌和賁門癌戎鐵華一、食管及賁門的應用解剖學

（一）食管的大體解剖

長度：男25～30cm女23～28cm三個生理性狹窄入口（N6）跨弓（T5）過膈肌裂孔（T10）●臨床分段（UICC，1997）頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣（N6）→胸骨柄上緣平面（T2）距門齒（15cm）（18cm）胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面（T218cm）（T624cm）胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半（T624cm）（T832cm）胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半（T832cm）（T1040cm）胸下段包括食管腹段4、食管鄰近組織及器官頸段：前：甲狀腺側(cè)：頸總動脈左：胸導管、喉返N、甲下A后：椎前筋膜胸上段：氣管、左鎖骨下A、左頸總A、右頭臂A、主A弓、胸導管、甲狀腺下A、奇V弓胸中、下段：氣管分叉、胸主A、胸導管、奇V、迷走N、心房、左下肺V、食管A支（二)食管的血液供應、淋巴引流及神經(jīng)分布血運：節(jié)段性甲下A頸段甲下V支氣管A胸上段奇V、半奇V肋間A胸中段降主A胸下段胃V、門脈系統(tǒng)膈下A胃左A分支2、淋巴引流直入胸導管粘膜淋巴管網(wǎng)淋行頸：氣管旁LN

巴上食管旁LN頸深LN粘膜下淋巴管網(wǎng)→輸鎖上LN

出下胸上：大部同上肋間淋巴管網(wǎng)管行食管旁LN小部如下胸中：隆突LN

支氣管旁LN

心包縱隔LN

胸下：賁門、胃左、腹腔LN*可直入胸導管及靜脈→遠處轉(zhuǎn)移穿入食管壁神經(jīng)：交感N、迷走N無漿膜層01環(huán)行肌層薄02縱行肌層厚03（三）食管的組織結(jié)構(gòu)二、食管的流行病學、病因?qū)W與預防措施死亡率；全國15.8萬以上/年（死亡），標化死亡率14.59/10萬人口，占第二位，占總死亡率的12%。01廣東省死亡率8.86以上/10萬人口（男10.65/10萬人口，女7.14/10萬人口），占第二位，汕頭地區(qū)24.22/10萬，揭陽高達60.04/10萬。02全世界最高與最低地區(qū)發(fā)病率相差達100多倍，男比女多，太行山區(qū)死亡率：男：女=1.1：1，但梅縣為1：1.603年齡：30歲前少見，隨年齡增長而迅速升高，60～69歲占37～39%。高發(fā)區(qū)人群死亡率平均早10年左右。04（一）流行病學食物中含有致癌物質(zhì)(亞硝胺化合物與霉變食物)1酸菜：含亞硝酸鹽及硝酸鹽一一誘發(fā)大鼠癌前病變及胃腺癌2白地霉素污染食物發(fā)霉3還原4硝酸鹽二級胺與亞硝酸鹽含量增高5微量元素：鉬、鋅、銅、錳↓6營養(yǎng)：高發(fā)區(qū)貧瘠、蛋白質(zhì)及VitA、B2、C↓7（二）發(fā)病的原因和條件21遺傳易感性粘膜上皮損傷一修復一損傷一細胞增生活躍一癌變食管的癌前病變：食管慢性炎癥、賁門失弛緩癥、缺鐵性吞咽困難綜合癥、疤痕狹窄、白斑等。不良的嗜好及飲食習慣：酒、煙、茶、燒煤取暖，粗、熱、硬、快及蹲食等習慣43預防措施建立和健全腫瘤防治點和防治機構(gòu)防治點防癌宣傳發(fā)病及死亡調(diào)查普查、治療癌前病變病因調(diào)查收集防治經(jīng)驗、及時總結(jié)提高綜合調(diào)查研究環(huán)境致癌因素病因?qū)W的預防阻斷輕度增生一重度增生一癌變的過程服預防藥物治療癌前病講究口腔及飲食衛(wèi)生加強對易感人群的監(jiān)視三、食管癌的病理學按發(fā)病率高低分別是：胸中段＞胸下段＞胸上段＞頸段食管癌的部位分布BA1.食管表淺癌的病理特點：隱伏型（平坦型）、糜爛型、斑塊型及乳頭型2.晚期食管癌的臨床病理類型髓質(zhì)型（58.5%）、蕈傘型（17%）潰瘍型（11%）縮窄型（8.5%）腔內(nèi)型（5%）（二）食管癌的臨床病理分型P4P3P2P1鱗癌腺癌鱗腺癌癌肉瘤P5未分化癌（三）食管癌的組織學類型食管壁內(nèi)擴散（決定切斷線意義）1直接浸潤?quán)徑鞴?淋巴轉(zhuǎn)移3血行轉(zhuǎn)移（賁門癌病理學不單獨討論）4（四）食管癌的擴散與轉(zhuǎn)移四、食管癌和賁門癌的癥狀和診斷(一)食管癌的癥狀學食管表淺癌：胸骨后疼痛，燒灼感，食物磨擦感，停滯或梗噎感，癥狀時隱時現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月至2～3年，病理為粘膜充血、腫脹、糜爛、表淺潰瘍或小斑塊。中期癥狀：進行性感染、勞累、不調(diào)吞咽困難禁食、抗炎、補液癥狀好轉(zhuǎn)吞咽困難加重但腫瘤發(fā)展(類型相差大，蕈傘、潰瘍型此癥狀較輕)吐大量沫狀液涎液入胃吐出癌+炎癥致反向性分泌液溢入呼吸道一嗆咳、肺炎胸骨后不適3.晚期癥狀胸背痛食管周圍炎→縱隔炎→食管潰瘍→外侵→穿孔（劇痛、發(fā)炎）營養(yǎng)不良、脫水、消瘦進食↓嘔吐↓疼痛營養(yǎng)不良→消瘦→惡液質(zhì)→脫水精神煩惱腫瘤擴展氣管、支氣管（阻塞）呼吸困難腫瘤擴展壓迫臨近器官喉返神經(jīng)聲帶麻痹聲嘶大血管→大出血侵犯氣管、支氣管→食管、氣管（支）瘺→縱隔炎→膿腫進食嗆咳發(fā)熱肺炎、肺膿腫心包→心包炎、心包積液胸膜→胸積液間隙性、漸進性上腹部不適，微痛、燒灼感，消化不適，食欲下降01進食后嘔吐出現(xiàn)時間略遲，有吞咽困難時大多是晚期02出血較食管癌常見03常引起上腹部、背部和腰部持續(xù)性痛04可有盆腔接種05左上腹部腫塊06似食管癌，細分有如下特點：(二)賁門癌的癥狀學(三)食管癌和賁門癌的體格檢查及實驗室檢查體格檢查：早期無陽性發(fā)現(xiàn)，中晚期有衰竭、消瘦、貧血、脫水，重點是雙鎖上LN、上腹及盆塊(賁門癌)一般實驗宣撿查：HbProtein↓水電解質(zhì)x線檢查粘膜皺壁增粗、迂曲、中斷或消失管腔的充盈缺損和狹窄管腔舒張度減低、消失以致管壁僵硬軟組織腫塊陰影鋇劑通過及排空障礙，腫瘤上段食管擴張細胞學診斷：陽性率90～95％。氣囊線網(wǎng)法、膠囊海綿球法、細胞擦法。嚴重心衰、極度體弱、肝硬變、嚴重肺氣腫、上消化道出血者不宜食管鏡硬鏡：職材大，能擴張，經(jīng)濟，病人較痛苦，危險性大纖維鏡：取材小，不能擴張，昂貴，病人痛苦輕，危險小CT腔內(nèi)B超食管癌國際臨床病理分期(1997年UICC分期法)T—原發(fā)腫瘤分級標準Tx原發(fā)腫瘤不能測定T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層T2腫瘤侵及肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜T4腫瘤侵及鄰近器官N—區(qū)域淋巴結(jié)分級標準Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能測定N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一、UICC國際TNM分期（1997）01020304M—遠處轉(zhuǎn)移分級標準Mx遠處轉(zhuǎn)移不能測定M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌M1a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其他的遠處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌M1a腹腔動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其他的遠處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌M1a不應用M1b非區(qū)域性淋巴結(jié)或其他的遠處轉(zhuǎn)移（四）食管癌的分期標準：

0期TisN0M0Ⅰ期 T1N0M0ⅡA期T2N0 M0T3N0 M0ⅡB期T1N1M0 T2 N1M0Ⅲ期T3 N1M0 T4 任何N M0Ⅳ期任何T任何NM1

任何T任何NM1ⅣA期任何T任何NM1bⅣB期任何T任何NM1b03食管鏡(P.r.n)02普查；細胞學先查(陽性)X線檢查(定位范圍)01癥狀→吞鋇X線檢查→細胞學檢查→食管鏡04上述檢查不能證實者，應作食管分段拉網(wǎng)或探查(胸，腹)1、食管癌和賁門癌的診斷(五)食管癌和賁門癌的診斷和鑒別診斷01食管癌、食管炎及食管上皮增生鑒別主要靠細胞學檢查02功能性吞咽困難03食管良性狹窄04外壓性食管梗阻05食管良性腫瘤06賁門痙攣07食管憩室2、食管癌和賁門癌的鑒別診斷五、治療食管癌和賁門癌的外科治療手術(shù)適應癥：影響食管癌切除率的因素腫瘤部位，腫瘤長度，病理類型，鋇充盈缺損的形態(tài)和軟組織陰影，年齡術(shù)前準備及術(shù)后處理：口腔衛(wèi)生、呼吸道準備、營養(yǎng)及水電解質(zhì)補充、抗菌素、注意Bp、P、R，引流管通暢及引流量、口腔護理、咳嗽與鎮(zhèn)痛，術(shù)后48～72hs胸透拔管，術(shù)后14天吞鋇復查。1了解結(jié)腸有無疾患；2術(shù)前三天低渣半流，術(shù)前一天流質(zhì)；3腸道消毒；4瀉藥、灌腸；結(jié)腸代食管的術(shù)前準備：食管切除后的代用臟器：胃、空腸、結(jié)腸、人造食管4、食管癌外科治療術(shù)式標準式食管切除術(shù)（Stand