心臟驟停與心臟性猝死

心臟驟停與心臟性猝死單縣中心醫(yī)院心內(nèi)一科徐增政心臟驟停（cardiacarrest)：心臟射血功能的突然終止。01常是心臟性猝死的直接原因。02心臟性猝死（suddencardiacdeath)：指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。03無論有無心臟病，其死亡的時間和形式均無法預料。04定義病因絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。冠心病及其并發(fā)癥：80%；其中75%有心肌梗死病史（預測因素：左室射血功能降低、室性心律失常）各種心肌?。?%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、長Q-T綜合征、Brugada綜合征。為冠心病易患年齡前（小于35歲）心臟性猝死的主要原因。0102冠狀動脈粥樣硬化1急性冠脈內(nèi)血栓形成：發(fā)生率為15%-64%，僅20%左右為急性心肌梗死。2陳舊性心肌梗死。3左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血。4病理1快速性心律失常：室速、室顫；2嚴重緩慢性心律失常和心室停頓；3非心律失常性心臟性猝死：比例較少，常有心臟破裂、心臟流入道和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等。4無脈性電活動：有持續(xù)的電活動，但沒有有效的機械收縮，可見于急性心梗時心室破裂、大面積肺梗死時。病理生理前驅(qū)期：有或無非特異性癥狀，胸痛、心悸、氣促、疲乏等；01終末事件期：心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間，自瞬間至持續(xù)1小時不等。02由于猝死原因不同，臨床表現(xiàn)亦不相同，典型表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、突發(fā)心悸/頭暈，部分病人可無預兆。03多數(shù)在猝死前的數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)有心電活動的異常：Eg室顫之前常有室速發(fā)作。04臨床表現(xiàn)01心臟驟停：心臟驟?！X血流急劇減少（意識喪失），可表現(xiàn)為肢體抽搐、短暫的嘆息樣呼吸、大小便失禁。02生物學死亡：心臟驟停（4-6min）→不可逆性腦損害（數(shù)分鐘）→生物學死亡。03避免生物學死亡的關鍵：立即心肺復蘇、盡早除顫。04心肺復蘇之后死亡最常見的原因即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其他常見原因為繼發(fā)感染、低心排血量、心律失常復發(fā)等。05“爭分奪秒”臨床表現(xiàn)01心跳停止3秒鐘----黑朦02心跳停止5-10秒鐘----暈厥03心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐04心跳停止45秒鐘----瞳孔散大05心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定06心跳停止4-5分鐘----大腦細胞不可逆損害時間就是生命014分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能一半人被救活。024--6分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%被救活。03超過6分鐘存活率僅4%。04超過10分鐘存活率幾乎為0。大量實踐證明：心跳驟停的處理搶救成功的關鍵：盡早心肺復蘇；盡早復律治療。處理順序：一、識別心臟驟停；二、呼救；三、初級心肺復蘇：C→A→B1.胸外按壓：按壓部位、按壓幅度、按壓頻率（30:2）。

2.開通氣道：仰頭抬頦法

3.人工呼吸：有條件進行球囊輔助呼吸、氣管內(nèi)插管。無論單人還是雙人心肺復蘇，按壓與通氣比例均為30:2。

4.除顫：有條件盡早除顫。識別心臟驟停判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側緣凹陷處。識別心臟驟停胸部按壓：01部位：胸骨中下1/3交界處02或雙乳頭連線與前正中線交界處03定位：用手指觸到靠近施救者一04側的胸廓肋緣，手指向中線滑動05到劍突部位，取劍突上兩橫指，06另一手掌跟置于兩橫指上方，07置胸骨正中，另一只手疊加之08上，手指鎖住，交叉抬起。09開放氣道：心肺復蘇—BLS（CAB）去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道時應先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。仰頭-抬頦法托頜法(外傷時)心肺復蘇—BLS(CAB)將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用。托頜法仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。21人工呼吸：避免過度通氣口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正常”吸氣→緩慢吹氣（1秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落3心肺復蘇—BLS(CAB)心肺復蘇—BLS（CAB）簡易呼吸氣囊的使用心肺復蘇—BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴張，超過1s心肺復蘇—BLS(CAB)心跳驟停的處理高級生命支持在基礎生命支持的基礎上，應用輔助設備、特殊技術等建立更為有效的通氣和血運循環(huán)，主要措施包括：氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復心律成為血流動力學穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路應用必要的藥物維持已恢復的循環(huán)。監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、二氧化碳分壓、血氣分析、中心動/靜脈壓等。高級生命支持通氣與氧供：盡早氣管插管、高濃度吸氧，糾正低氧血癥。院外：面罩、簡易球囊輔助呼吸；院內(nèi)：呼吸機輔助呼吸。電除顫：時間是治療室顫的關鍵，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7%-10%。對于心臟停搏及無脈性電活動除顫無益。除顫電極位置：右鎖骨下、左下外側胸部。除顫能量選擇：雙向波：150-200J；單向波：360J。高級生命支持3、藥物治療：腎上腺素碳酸氫鈉：初始劑量1mmol/kg，在持續(xù)心肺復蘇過程中每15分鐘持續(xù)1/2量，根據(jù)血氣分析調(diào)整。胺碘酮：150mg靜脈注射，可重復給藥至500mg，維持靜滴，日總量2.0g。美托洛爾：難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。阿托品：心室停頓、無脈性電活動、緩慢性心律失常。異丙腎上腺素：高度房室傳導阻滯多巴胺、多巴酚丁胺：

維持有效的循環(huán)01維持呼吸：吸氧、機械通氣。02防治腦缺氧和腦水腫（腦復蘇）：03降溫，體溫33-34℃為宜；04脫水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，謹防過度脫水。05防治抽搐：無需預防性應用。06高壓氧療：提高腦組織氧分壓、改善腦缺氧、降低顱內(nèi)壓。07促進早期腦灌注：抗凝、解除腦血管痙攣（鈣離子拮抗劑）。08復蘇后處理其他：及時發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，防治感染，盡早胃腸營養(yǎng)。2防治急性腎衰：維持有效的循環(huán)、避免使用腎毒性藥物。1復蘇后處理3241及時評估左室功能；繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動力學異常的心跳驟停，即時死亡率高達59%-89%，心肺復蘇不易成功。下壁心肌梗死并發(fā)緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD所致的心臟驟停，預后良好；急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預后不良；預后外科手術胺碘酮血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：心衰、心梗埋藏式心臟復律除顫器（ICD）Β受體阻滯劑：冠心病、心梗、心衰、擴心病、長QT綜合征、室性心律失常、心肌橋等。預防1按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次）2成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。3保證每次按壓后胸部回彈4盡可能減少胸外按壓的中斷5避免過度通氣高質(zhì)量心肺復蘇要點胸外按壓時注意以下幾點：保證胸廓回彈至原來位置，按壓與放松時間大致相等；按壓部位