外科手術中選擇縫線及縫合方法的思考

外科手術選擇縫線與縫合方法的思考周慶國教授佛山科學技術學院動物醫(yī)學系序言當前，獸醫(yī)外科學理論和技術在小動物臨床上發(fā)揮了極大的作用，每個診所或醫(yī)院都十分重視并積極開展各類手術項目，能否開展多種手術及手術水平的高低已成為衡量寵物診所或醫(yī)院技術實力的標志之一?？p合是手術的重要操作之一，縫線與縫合方法選擇是否正確、合理，關系所縫器官能否順利愈合，也影響手術成功率及動物生活的質量。目前，小動物臨床較多存在著不合理選用縫線或縫合方法的現象，極易造成手術成功率降低或手術失敗。所以，有必要對此問題進行分析探討。12

聚乳酸羥基乙酸縫線（PGLA）

聚二噁烷酮單股縫合線（PDS）聚乙醇酸縫線（PGA）絲線：是廣泛使用的、傳統(tǒng)的手術縫線。用蠶繭的連續(xù)性蛋白質纖維制成。國產絲線價廉、容易消毒、使用方便和打結確實，傳統(tǒng)規(guī)格有：0、1、4、7、10、12、18號。絲線為多股編織而成，分線團和線束兩種包裝。絲線可刺激組織產生炎癥反應，主要用于縫合皮膚、皮下或體內結締組織、肌肉層等。目前，人類醫(yī)院基本使用一次性醫(yī)用線束。美國強生公司生產的慕絲?（musilk）帶針手術絲線，采用優(yōu)質天然絲線經下列加工程序制成：1脫膠——除去蠶絲中易引起異物反應的蛋白質成分。2編織——去膠后的纖維被精心編成絲線，使其抗張力強度增大。3涂層——每股編織線的表面均封一層蜜蠟，使操作更順利。4包裝——所有慕絲?絲線都采用實用的方法包裝，使用方便。5消毒——所有慕絲?產品均經輻射嚴格消毒。6尼龍線：即聚酰胺纖維（Polyamide），簡稱PA線或錦綸線，無色，或染成黑色、深藍色、紫色等。分單絲尼龍線和多絲尼龍線，又分帶針和不帶針兩種，單絲規(guī)格有：12-0、10-0~1-0號?！蹦猃埦€生物學特性為惰性，在人體內每年以15~20%的速率水解。單絲尼龍縫線表面均勻平滑，張力強度高，植入體內后很少有組織反應，具有極佳彈性。眼科或其他顯微手術大多選用帶針單絲尼龍線，稱為無損傷縫線。適用于心血管外科如血管吻合、神經吻合、冠狀動脈遠端吻合、換瓣手術、心室/心房切口縫合；整形外科如皮膚縫合、皮內縫合等。聚丙烯縫線：如美國強生公司生產的普理靈?（prolene）單股合成縫線，是心血管外科公認的首選縫線。被植入組織后保持永久的張力強度（維持2年之久），且手感順滑，易于打結，很少有組織阻力感，可提供牢固的線結保障。規(guī)格有：5-0、4-0~1、2號等，用鋁箔消毒軟包裝，內有2亳升保護液。以羊腸黏膜下層或牛腸漿膜組織為原料，含90%膠原，經鉻鹽溶液處理后稱為鉻制腸線，可對抗機體內各種酶的消化作用，實際吸收時間延長至90天以上。天然吸收性縫線—腸線：為羥基乙酸的聚合物，屬于多股編織縫線，因采用獨特的表面涂層技術，使其柔軟順滑，如絲線般容易打結，且無毒性、無膠原性、無抗原性、無致癌性，組織反應極低。植入組織15天后開始吸收，30天后大量吸收，60~90天安全吸收，水解后產生的羥基乙酸有抑菌作用，是外科手術較理想的縫合材料?？燹眴?（VICRYLRapide?）:為多股編織縫線，在可吸收縫線中吸收最快，其初始強度與絲線和腸線相仿，術后5~6天張力下降50%，有效傷口支撐時間為10~14天，主要用于皮膚和黏膜縫合。保護薇喬?（CoatedVICRYL?）：為合成的多股編織線，每根纖維分開涂層，消除了縫線的粗糙邊緣，對組織的拖帶和損傷很小，所以打結順滑，操作安全可靠，能提供強有力的傷口支持達28~35天，在56~70天內基本完全吸收，無異物殘留。01抗菌薇喬?（VICRYL?Plus）：與保護薇喬具有相同的結構、相同的張力維持時間和材質吸收時間，僅在涂層中加入三氯生，可以有效抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、大腸桿菌。02聚對二氧環(huán)己酮或聚二噁烷酮縫線

（polydioxanonesuture，PDS）

美國強生公司的普迪思Ⅱ縫線：是目前唯一能提供最長傷口支持時間的可吸收縫合線，集松軟、柔韌和單絲結構等特征于一體，維持傷口抗張強度6周以上，支持傷口達56天，術后180天內被機體完全吸收，分解成二氧化碳和水。PDS縫線與PGA、PGLA縫線相比，縫合時對組織損傷極小，組織反應極輕，因強度在體內維持時間更長（單絲抗張強度大于不可吸收的聚丙烯縫線），主要用于愈合時間較長或愈合較慢組織器官的縫合，尤其適用于堿性消化液存留的管腔，如腸管吻合、膽囊縫合等。規(guī)格有：12-0~5號。0103022手術縫線的選擇01通常選用與縫合組織天然強度相匹配的最細線，選擇應用不吸收縫線或時效較長的可吸收縫線來縫愈合緩慢的組織，如筋膜、肌腱等。02用可吸收縫線縫合生長愈合較快的組織，如胃、結腸、膀胱等。03對具有潛在污染的組織，應避免使用多股纖維縫線，而應選用不容易被細菌附著的單股纖維縫線及可吸收縫線，尤其是抗菌可吸收線。04對于特別強調美容效果的部位，考慮使用最細的惰性單股縫合材料，如尼龍縫線、聚丙烯縫線等；同時應盡能縫合皮下組織，避免單獨進行皮膚縫合。05因為存在于含有高濃度晶體溶液內的異物可能會引起沉淀結石形成，因此在進行泌尿系、膽道手術時，應使用可吸收縫線。皮膚全層縫合：應當選擇非吸收性縫線，如單絲尼龍線或絲線。如果不合理地選用張力保持時間短的可吸收性縫線，就增大切口裂開的風險，也浪費了材料。表皮下（皮內）縫合：可使用纖細的不吸收絲線、單絲尼龍或聚丙烯線，也可使用吸收性單喬縫線或PGA縫線。如使用不吸收縫線，宜在皮膚切口愈合后拆除。皮下疏松組織：可以選擇非吸收性或吸收性縫線，如絲線、尼龍線或腸線、PGA線。腹壁筋膜、肌肉：應當選擇非吸收性縫線，如絲線或尼龍線。01因為腹壁筋膜的愈合需要數月時間，在腹壁筋膜達到其正常強度的25％之前（術后20天），縫線的耐久性和強度至關重要。如果由于感染或局部血液循環(huán)不良，將出現愈合延遲或愈合不完全，那么縫線的支持作用需要維持更長時間，必須保持到腹壁組織合攏直至完全愈合。02因此，不合理地選用快速吸收的縫線縫合腹壁筋膜、肌肉，肯定增加了切口裂開的風險。03在我國手術縫線一直是以絲線為主，絲線以其應用歷史悠久、價格便宜、牢固、成結性好等優(yōu)點而得到普遍應用。國內大多數醫(yī)院的普外科醫(yī)生，長期以來習慣使用絲線間斷縫合腹壁各層和做各類吻合，而且多數情況下切口愈合良好。但也同時存在著一些令外科醫(yī)生頭疼的事，若一旦切口感染，則經常出現縫線殘留，導致切口長期不愈、竇道形成、切口裂開或腹壁切口疝形成。需要不斷地取出線頭，傷口才可能愈合。一個闌尾切口的感染會歷時數周或數月才能愈合。多股編織的絲線對組織的反應性較大，而且細菌易藏在其絲束中，導致切口感染。絲線不能吸收，以致切口長久不愈，至今仍是我國外科領域的常見現象。人類醫(yī)學臨床試驗報道：采用可吸收PGA縫線或薇喬縫線行腹膜連續(xù)縫合，大量生理鹽水沖洗切口后更換手套，再以此線分別行腹外斜肌腱膜及皮下組織連續(xù)縫合，最后以3-0薇喬(Vicryl)行皮內縫合。結果顯示，在301例中，切口液化3例，感染5例。而用絲線或PGA縫線行腹膜連續(xù)縫合，再用絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。在267例中，切口液化12例，感染16例。12其他部位肌肉：可以選擇非吸收性或吸收性縫線，如絲線、尼龍線或PGA線。空腔器官：如計劃縫合兩層，縫合第一層（全層）應當選用可吸收縫線，如腸線（在胃內酶解快）或人工合成的PGA線；縫合第二層（漿膜肌層）可選用絲線（間斷縫合）、PGA線。如計劃只縫合一層（漿膜、肌層和黏膜下層），可以選擇絲線（間斷縫合）、PGA線。如僅對小腸行一道全層縫合，應當選擇單股可吸收的單喬縫線或普迪思Ⅱ縫線。2.2感染創(chuàng)的縫合由于絲線為編織線，有毛細管現象，纖維之間容易隱藏細菌，其不吸收的特性作為感染創(chuàng)異物，可使創(chuàng)傷永遠不愈合，所以絕不能用于縫合污染、可能感染或已感染的創(chuàng)傷。如果為減小污染或感染創(chuàng)裂口，促進其愈合，可在抗菌治療數天后選用可吸收單絲線，如單喬縫線、抗菌薇喬?縫線等，對深部組織行部分縫合?？涨黄鞴俚目p合方法眾所周知，空腔器官的縫合要求是良好的密閉性、防止內容物滲漏、保持其正常解剖結構和蠕動機能。所以，傳統(tǒng)上對空腔器官縫合兩道或兩層，并且使用腸線。第一道采用單純連續(xù)縫合或康奈爾氏縫合，第二道采用倫勃特氏縫合或庫興氏縫合。胃切口的縫合方法由于術后胃切口要承受較大的壓力，所以必須行接近于全層的兩道縫合：第一層采用螺旋縫合或庫興式縫合漿膜、肌層和黏膜下層，或僅縫合黏膜下層和黏膜層；第二層采用連續(xù)倫勃特氏縫合或庫興式縫合漿膜、肌層。小腸的縫合方法小動物小腸細，做兩道縫合既容易造成狹窄，而且術后也容易發(fā)生粘連。由于小腸內容物為液態(tài)，內壓低，實驗證明采用絲線行一道間斷倫勃特氏縫合漿膜肌層就很好。如果選用PGA線就可以施行連續(xù)倫勃特氏縫合漿膜肌層，因為PGA線既可吸收，又基本不引起組織反應，這是保證腸管術后既不狹窄、又不發(fā)生粘連的有利條件。膀胱的縫合方法為了確保切口密閉、不滲漏，傳統(tǒng)上必須進行兩道（層）縫合。對膀胱黏膜出血嚴重的，可用腸線或PGA線先對黏膜行簡單連續(xù)縫合，再用PGA線行庫興氏縫合，或用絲線行間斷倫勃特氏縫合。如果使用絲線對膀胱進行兩層縫合，第一層絲線不吸收，會長期遺留在膀胱腔內；而第二層絲線可以被薄層