燒傷病人護(hù)理查房

燒傷病人護(hù)理查房護(hù)理查房燒傷的定義燒傷（burn）主要指熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等引起的皮膚、粘膜、甚至深部組織的損害地點(diǎn)：燒傷科病房參加人員：護(hù)士長陳永敏，護(hù)士胡雙雙、梁盼盼、潘貝貝、雷明露、劉培培、劉艷俠、賀蓮、李娟責(zé)任護(hù)士：馬夢思時(shí)間：2012年12月1日基本資料：患者孫蘭法，男，59歲，因熱水燙傷四肢摔傷頭面部疼痛2小時(shí)入院。測T：37OC,P:80次/分，R：21次/分，BP：130/80mmHg。既往史：患者既往有腦萎縮史一年，01血常規(guī)示：WBC:10.58×10^12/L，02NEUT：:7.56×10^12/L，03ALB：40.2g/l04TP:72.4g/l輔助檢查01四肢多處燒傷02頭面部外傷03腦萎縮初步診斷A11月14日醫(yī)囑給予：B迅速建立靜脈補(bǔ)液通道、擴(kuò)充血容量C清創(chuàng)包扎、燙傷藥外涂D低鹽低脂飲食E減輕腦水腫、護(hù)腦對癥支持治療，現(xiàn)根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理問題：病情簡介：問題一：疼痛與燒傷后機(jī)體失去皮膚的保護(hù)作用，神經(jīng)末梢受刺激有關(guān)護(hù)理措施：燙傷藥外涂靜脈輸入消炎藥物心理護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物限制人員探視，減少不必要刺激評價(jià)：11月14日患者訴創(chuàng)面處疼痛難忍，醫(yī)囑給予燙傷藥物外涂，心理護(hù)理11月15日，患者仍訴疼痛但較前緩解體液不足與燒傷后血管通透性增強(qiáng)，體液經(jīng)創(chuàng)面滲出和體內(nèi)重新分布及攝入不足有關(guān)護(hù)理措施：評估病人燒傷程度：燒傷的原因、面積、深度、有無合并傷以及傷后飲水量和入院前的救治措施。監(jiān)測尿量、生命體征、意識狀態(tài)、口渴程度、末梢循環(huán)的變化，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。迅速建立1—2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體保暖：使用中央空調(diào)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28—32℃。評價(jià)：11月15日患者小便量少，顏色較深，囑患者家屬給患者多飲開水再次評價(jià)：11月16日，患者小便呈淡黃色，量增多組織完整性受損，與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功能有關(guān)護(hù)理措施：估計(jì)燒傷面積和深度及致傷因素。監(jiān)測體溫變化。向病人說明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時(shí)翻身，每4——6小時(shí)一次；及時(shí)更換浸濕的棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。評價(jià)：11月28日，患者創(chuàng)面以深二度偏淺創(chuàng)面為主，部分已愈合無明顯手術(shù)指征，繼續(xù)清創(chuàng)包扎營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與蛋白質(zhì)大量經(jīng)創(chuàng)面丟失、攝入不足，吸收障礙等有關(guān)護(hù)理措施：評估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定營養(yǎng)治療計(jì)劃。定期評估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時(shí)尿氮。觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營養(yǎng)要求，配合靜脈營養(yǎng)、鼻飼等方法。記錄體重和進(jìn)食總量及食物類型。室內(nèi)溫度控制在28—32C，減少熱量的消耗。評價(jià)：11月18日患者抽血示ALB:30.3g/l，醫(yī)囑給予高蛋白飲食有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與燒傷應(yīng)激、超高代謝有關(guān)護(hù)理措施：告知患者電解質(zhì)的正常范圍。指導(dǎo)患者進(jìn)含鉀豐富的事物，如香蕉、橙汁、木耳等。遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本送檢，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。評價(jià)：11月15日抽血示：鉀：4.57mmol/l鈉：138.7mmol/l鈣：2.4mmol/l氯：103.5mmol/l，均在正常范圍內(nèi)問題六：

焦慮與人際關(guān)系陌生；對治療結(jié)果和預(yù)后缺乏了解；疼痛等因素有關(guān)。

護(hù)理措施：1)評估焦慮的程度：輕度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理壓力、特別擔(dān)心的事和有效的支持系統(tǒng)。2)幫助病人減輕或消除顧慮：安慰病人；盡可能地滿足病人的合理要求；對病人解釋問題時(shí)，語言平靜柔和；教給病人有效的應(yīng)對的技巧，如松弛法；對病人表達(dá)出你的同情心；鼓勵(lì)病人說出所擔(dān)心的事；在病人輕度焦慮時(shí)，向病人教授疾病的有關(guān)治療過程。3)鼓勵(lì)病人的家庭成員和朋友探望病人，和他們討論制定家庭護(hù)理措施。4)如果病人的焦慮達(dá)到恐慌水平時(shí)，立即通知醫(yī)師處理。5)記錄病人對采取護(hù)理措施的情緒反應(yīng)。評價(jià)：11月15日，患者情緒不穩(wěn)定，輕度焦慮，給予心理護(hù)理，緩解緊張情緒，鼓勵(lì)家屬安慰患者。11月27日，患者情緒穩(wěn)定，配合治療問題七：潛在感染的可能

與燒傷創(chuàng)面皮膚保護(hù)層破壞有關(guān)護(hù)理措施：1)評估病人感染的促成因素，如燒傷面積和深度。2)說明預(yù)防感染的適當(dāng)措施：接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無菌操作；定時(shí)翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風(fēng)；限制不必要的人群流動(dòng)。3)對污敷料和一次性用物按規(guī)定焚燒。4)早期進(jìn)行腸道營養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位。傷后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營養(yǎng)過渡。5)有滲出時(shí)及時(shí)換藥。6)監(jiān)測抗生素應(yīng)用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。7)嚴(yán)密觀察感染的臨床征象：體溫過高或不升、呼吸淺促、腹瀉、創(chuàng)面顏色變暗、創(chuàng)緣水腫等。評價(jià)：11月16日患者創(chuàng)面未感染，復(fù)原良好軀體移動(dòng)障礙與燒傷后創(chuàng)面疼痛、腫脹、臥翻身床有關(guān)護(hù)理措施：向病人解釋按時(shí)翻身的重要性。每4—6小時(shí)協(xié)助翻身一次，動(dòng)作要輕柔，肢體安放在功能位，必要時(shí)應(yīng)用翻身床。保持床單元清潔干燥、松軟、平坦。評價(jià)：11月28日患者無壓瘡等并發(fā)癥問題九：體溫過高與創(chuàng)面感染有關(guān)護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，及時(shí)記錄，如有異常即時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以處理。注意保暖，室內(nèi)溫度控制在28—32C，衣服、被子如有潮濕及時(shí)更換。必要時(shí)予物理降溫，如冰袋冷敷、溫水擦浴等。物理降溫?zé)o效時(shí)遵醫(yī)囑予藥物降溫。評價(jià)：11月17日患者測體溫37.8℃，給予物理降溫，溫水擦拭大血管處，口服布洛芬懸液，約1小時(shí)后體溫降至37℃低血容量性休克感染肺炎評價(jià)：12月3日患者暫無并發(fā)癥發(fā)生01020304燒傷常見并發(fā)癥向病人作病情介紹，病情的發(fā)展及治療方法，減少病緊張恐懼的心理1告訴病人特殊的治療（如股靜脈插管）與護(hù)理（如睡翻身床）的配合。2找到因經(jīng)濟(jì)條件、病情愈合后等引起病人不良心理狀態(tài)因素，并能及時(shí)使病人調(diào)整到有利于疾病恢復(fù)狀態(tài)。3恢復(fù)期病人如出現(xiàn)面容及四肢畸形，應(yīng)多鼓勵(lì)病人，并讓病人知道，可以通過手術(shù)，恢復(fù)功能，使病人有生活的信心。4日常生活指導(dǎo)：健康教育指導(dǎo)（五）飲食以高蛋白、高熱量、高維生素的食物為主，如米、面、豆、豆腐、魚、肉、雞蛋、牛奶等。攝入營養(yǎng)的途徑有胃腸道營養(yǎng)療法和靜脈營養(yǎng)，大面積燒傷病人通常兩種途徑同時(shí)應(yīng)用。胃腸營養(yǎng)除口服營養(yǎng)外，均用鼻飼飲食。鼻飼流質(zhì)的種類有清流質(zhì)、米湯、混合牛奶（含雞蛋、巧克力、糖、鹽）和要素飲食，要素飲食應(yīng)從低濃度、低