妊娠高血壓疾病并發(fā)癥的處理

妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥處理及相關(guān)問題

武漢大學(xué)人民醫(yī)院陳建華病例1：孕1產(chǎn)0孕28周，抽搐一次入院1鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、促胎肺成熟后水囊引產(chǎn)2病例2：孕1產(chǎn)0孕32周，血壓升高一周不能平臥兩天。FGR大量腹水及心包積液。米索前列醇引產(chǎn)成功3概述

是妊娠特有疾病是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率及死亡的主要原因之一是產(chǎn)科治療的難點(diǎn)及研究熱點(diǎn)病因不明遺傳易感學(xué)說免疫適應(yīng)不良學(xué)說胎盤淺著床胎盤缺血學(xué)說細(xì)胞因子變化氧化應(yīng)激學(xué)說

子癇全身小動(dòng)脈痙攣血管外周阻力增大血管內(nèi)皮損傷、血液高凝血管通透性增加體液及蛋白滲漏血壓↑蛋白尿水腫血液濃縮血管內(nèi)皮的激活可損傷臟器灌流量、功能↓發(fā)病機(jī)制并發(fā)腦血管意外N腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管通透性增加導(dǎo)致腦水腫及點(diǎn)狀出血平均動(dòng)脈壓≥140mmHg，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形4凝血功能異常01血管痙攣、血管內(nèi)皮受損02血液濃縮、血液粘滯度↑03腦水腫、顱內(nèi)壓↑腦血栓、腦梗死01首選甘露醇，地塞米松速尿02終止妊娠03顱內(nèi)血腫＞30ml，在解痙、降壓、脫水基礎(chǔ)上手術(shù)治療原則PE-E伴發(fā)HELLP綜合征急性脂肪肝胎盤早剝DIC原有腎臟疾病并發(fā)急性腎功能衰竭功能性與器質(zhì)性腎衰的鑒別鑒別要點(diǎn)功能性腎衰器質(zhì)性腎衰出現(xiàn)時(shí)間病程早發(fā)病后較長時(shí)間尿比重＞1.020＜1.015尿鈉值（mmol/L）＜20＞40尿/血滲透壓比值＞2∶11.1∶1尿/血肌酐比值＞40∶1＜10∶1尿沉渣正常或偶見透明管型透明及顆粒管型甘露醇利尿明顯不明顯積極治療原發(fā)病糾正電解質(zhì)紊亂治療原則嚴(yán)格限制入水量透析并發(fā)急性心衰、肺水腫血流動(dòng)力學(xué)改變：低排高阻型血漿容量降低心臟前負(fù)荷及心搏量降低左心室后負(fù)荷升高不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療貧血低蛋白血癥嚴(yán)重水腫呼吸道感染強(qiáng)心01利尿02擴(kuò)張血管03鎮(zhèn)靜04糖皮質(zhì)激素05終止妊娠06處理原則HELLP綜合征溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征是臨床多種危急重病的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染，抗磷脂抗體綜合征，急性肺損傷，腎功能衰竭，多器官系統(tǒng)損害并伴有DIC產(chǎn)科病人常伴發(fā)于PE-E出現(xiàn)文獻(xiàn)中最早報(bào)道于孕18周，約70%的病人發(fā)生于孕27～37周之間，平均34周母親病死率可達(dá)24％，圍產(chǎn)兒死亡率可達(dá)30%～40%01積極治療妊娠期高血壓疾?。航獐d、擴(kuò)容降壓，補(bǔ)充血制品02救正凝血因子的不足03盡快終止妊娠治療原則圍生兒病率及死亡率↑及時(shí)終止妊娠胎盤功能減退及胎盤早剝PE-E并發(fā)癥的特點(diǎn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜性無準(zhǔn)確的預(yù)測手段及有效的預(yù)防方法，個(gè)體表現(xiàn)不一靶器官損傷的不平行性單器官受損占71.70%，早發(fā)型S-PE胎盤受損占55.26%,肝損害占15.79%；晚發(fā)型S-PE胎盤受損18.42%,心肺10.53%,腦損害10.53%嚴(yán)重性保守治療的選擇：母兒病情的評估血壓可控制者尿蛋白異常但病情穩(wěn)定者入院前發(fā)生過子癇但得到了有效控制者伴有HELLP但病情穩(wěn)定，無消化道癥狀及右上腹痛者超聲及胎監(jiān)提示無異常S-PE并發(fā)癥的監(jiān)測及防范嚴(yán)密、動(dòng)態(tài)檢測臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)胎兒安危檢測：胎心、胎動(dòng)、超聲（胎兒胎盤羊水S/D）、NST穩(wěn)步有效控制血壓及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理03040201S-PE并發(fā)癥的監(jiān)測及防范01020304休息、鎮(zhèn)靜、解痙有指征的使用降壓藥和利尿劑一般不推薦擴(kuò)容治療適時(shí)終止妊娠基本治療原則明確治療目的：預(yù)防子癇發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦和圍生兒的1病率死亡率和嚴(yán)重后遺癥。2分級管理：及時(shí)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診3規(guī)范硫酸鎂的應(yīng)用：首選預(yù)防子癇發(fā)作、輕度降壓、改4善臟器微循環(huán)、提高孕婦和胎兒血紅蛋白對氧的親和力5降壓藥的應(yīng)用Bp≥160/110mmHg需快速降壓，首選芬妥6拉明、拉貝洛爾7重視子癇前期-子癇的治療利尿劑的應(yīng)用：一般不用。僅用于急性心衰、肺水腫、子癇合并顱高壓、血壓過高而快速降壓藥不能奏效時(shí)擴(kuò)容劑的應(yīng)用：一般不用。HCT↑、尿少時(shí)可擴(kuò)容適時(shí)終止妊娠：根本治療重視子癇前期-子癇的治療妊娠≥36周1控制病情的同時(shí)盡快終止妊娠：陰道分娩:使用于病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科指征，宮頸成2熟者，可人工破膜，加靜滴催產(chǎn)素，第2產(chǎn)程行助產(chǎn)防止3腦血管意外。剖宮產(chǎn)：適用于病情嚴(yán)重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件4不成熟；引產(chǎn)失??；胎兒窘迫；子癇發(fā)作頻繁或昏迷者。5終止妊娠32周前分娩的新生兒較32周后分娩者預(yù)后差。下列患者不宜期待治療：孕周過小者；26周前出現(xiàn)臍血流舒張期至妊娠34周分娩。而當(dāng)母親存在嚴(yán)重的臟器受損或發(fā)生胎兒窘迫期待治療近年來，有許多學(xué)者針對病情穩(wěn)定的早發(fā)型重度斷流；病情嚴(yán)重者。時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。子癇前期提出了延遲分娩的保守治療，多數(shù)學(xué)者期望盡可能維持妊娠≤36周01終止妊娠02終止妊娠時(shí)機(jī)：03新生兒預(yù)后取決于胎齡、NICU的條件和有無新生兒感染04大量的前詹性研究發(fā)現(xiàn)妊娠32周和34周分娩的新生兒的存05活率相似，但34周之后分娩的新生兒患病率降底，住院時(shí)06間縮短。07終止妊娠的指征：母體難以控制的高血壓和出現(xiàn)嚴(yán)重的并08發(fā)癥；孕周超過36周；胎兒窘迫、嚴(yán)重生長受限、舒張末09期臍血流逆轉(zhuǎn)、羊水過少等。時(shí)機(jī)和方式個(gè)體化原則。剖宮產(chǎn)：胎兒窘迫、產(chǎn)科指征、疤痕子宮；引產(chǎn)失敗；母親存主，