脾胃系病證-便秘

第九節(jié)便秘中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃系病證[概

述]

一、定義

1、定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。2、包括：排便周期延長(zhǎng)，秘結(jié)不通周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難

糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢

二、文獻(xiàn)摘要（一）病名和臨床表現(xiàn)1、《傷寒雜病論》則提出便秘當(dāng)從陰陽(yáng)分類(lèi)2、金元時(shí)期，張潔古首倡實(shí)秘、虛秘之別（二）病因病機(jī)1、《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切。2、《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》闡明胃熱過(guò)盛，脾陰不足，以致大便干燥而堅(jiān)的病機(jī)與證治。（三）臨床治療《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約。麻仁丸主之?！北忝貫橹饕Y狀的辨證論治，類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)的功能性便秘。腸道激惹綜合征、腸炎恢復(fù)期腸蠕動(dòng)減弱引起的便秘，直腸及肛門(mén)疾患引起的便秘，藥物性便秘，內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難。三、范圍感受外邪年老體虛情志失調(diào)病因01飲食不節(jié)02030405[病因病機(jī)]過(guò)食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致腸胃積熱大便干結(jié)；恣食生冷陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司造成便秘。飲酒過(guò)多01久坐少動(dòng)氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行大便秘結(jié)。素體虛弱 氣虛則大腸傳送無(wú)力氣虛則大腸傳送無(wú)力氣血兩虧病后、產(chǎn)后及年老體虛之人血虛則津枯腸道失潤(rùn)陰虧則腸道失榮大便干結(jié)，便下困難陽(yáng)虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，便下無(wú)力憂愁思慮過(guò)度02病機(jī)外感寒邪陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸失于傳導(dǎo)糟粕不行冷秘。01熱病之后腸胃燥熱，耗傷津液大腸失潤(rùn)大便干燥，排便困難。02病因病機(jī)小結(jié)病位及涉及臟腑：在大腸，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。病性：可概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。走勢(shì)：?jiǎn)渭冃员忝兀恍栌眯恼{(diào)治，則其愈較易，預(yù)后較佳。若屬它病兼便秘者，則須察病情的新久輕重。1）、熱病之后，余熱未清，傷津耗液而大便秘結(jié)者，調(diào)治得法，熱去津復(fù)，預(yù)后易佳。2）、噎膈重癥，常兼便秘，甚則糞質(zhì)堅(jiān)硬如羊矢，預(yù)后甚差。3）、老年性便秘和產(chǎn)后便秘，多屬虛證。因氣血不復(fù)，大便難暢，陽(yáng)氣不通，陰寒不散，便秘難除，因而治療時(shí)難求速效。診斷依據(jù)主癥：1、排便間隔時(shí)間超過(guò)自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時(shí)間間隔3天以上。大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。兼癥：常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。病史及誘發(fā)因素：常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度等病史或誘發(fā)因素。發(fā)病特點(diǎn)：起病較緩，多表現(xiàn)為慢性病變過(guò)程。[診查要點(diǎn)]二、

病證鑒別便秘與腸結(jié)

相同點(diǎn)不同點(diǎn)急緩及病因表現(xiàn)兼癥便秘皆為大便秘結(jié)不通慢性久病大腸傳導(dǎo)失常所致腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少腸結(jié)多為急病大腸通降受阻所致腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無(wú)矢氣和腸鳴音嚴(yán)重者可吐出糞便010203040506相關(guān)檢查大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)和直腸指檢應(yīng)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外采壓迫、肛門(mén)括約肌痙攣等。腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對(duì)假性腸梗阻的診斷尤有價(jià)值。鋇劑灌腸適用于了解鋇劑．通過(guò)胃腸道的時(shí)間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。此外，可根據(jù)臨床估計(jì)器質(zhì)性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。應(yīng)除外其他內(nèi)科疾病中所出現(xiàn)的便秘癥狀，本病中老年多發(fā)。[辨證論治]辨證要點(diǎn)便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當(dāng)辨氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛的不同。證邪滯日久氣血不足或陽(yáng)虛陰虧轉(zhuǎn)化虛癥1傷正氣

2系治療原則實(shí)秘----祛邪（瀉熱，溫散，通導(dǎo)）0103以通下為主02虛秘----扶正（益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血）04熱秘01主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭02兼癥：面紅心煩，或有身熱，小便短赤03舌脈：舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。04證機(jī)概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。05治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。06代表方：麻子仁丸加減。07證治分類(lèi)氣秘主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣兼癥：腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿舌脈：舌苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。治法：順氣導(dǎo)滯。代表方：六磨湯加減。冷秘01主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按02兼癥：脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐03舌脈：舌苔白膩，脈弦緊。04證機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。05治法：溫里散寒，通便止痛。06代表方：溫脾湯合半硫丸加減。07虛秘氣虛秘主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙兼癥：汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言舌脈：舌淡苔白，脈弱證機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無(wú)力。治法：益氣潤(rùn)腸。代表方：黃芪湯加減。血虛秘01主癥：大便干結(jié)，面色無(wú)華02兼癥：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色?3舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)04證機(jī)概要：血液虧虛，腸道失榮。05治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥。06代表方：潤(rùn)腸丸加減。0701陰虛秘02主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗03兼癥：頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟04舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)05證機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤(rùn)。06治法：滋陰通便。07代表方：增液湯加減。陽(yáng)虛秘01主癥：大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛02兼癥：小便清長(zhǎng)，面色咣白，或腰膝酸冷03舌脈：舌淡苔白，脈沉遲04證機(jī)概要：陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝結(jié)。05治法：溫陽(yáng)通便。06代表方：濟(jì)川煎加減。07

李X，男，19歲。于3月間發(fā)生天花，其形頗順，飲食如常，但大便二十天未解，皮膚結(jié)痂末實(shí)，始而神志尚清，突于午后煩躁不寧,胸中氣滿，腹中作脹，夜臥不安，肢腫臂潰，脈難以取，觀其雖在壯年，瘡未結(jié)痂，胃腑結(jié)熱，又系癥實(shí)。實(shí)癥宜攻，攻則氣脫。再四思維，擬兼顧并籌之法。方用補(bǔ)中益氣湯以護(hù)其中而升其氣，大承氣湯蕩滌熱邪，以下其一方兩法，分煎合服。方用：黃芪6克黨參4．5克白術(shù)4．5克陳皮3克升麻1．5克柴胡1．5克炙草1．5克當(dāng)歸4．5克(另煎合服)大黃1．5克枳實(shí)2．1克厚樸3克芒硝1．5克(另煎合服)藥后便通熱退，而痂亦結(jié)，1劑而愈。

此證屬于氣虛與熱結(jié)虛實(shí)夾雜。實(shí)證宜清熱通下，虛證宜補(bǔ)，若欲雙全，則應(yīng)補(bǔ)中益氣與蕩滌結(jié)熱同時(shí)并舉，通下為要，寓瀉于補(bǔ)，下而不傷正氣，掌握了補(bǔ)益通下之妙。然而兩方另煎合服，治法頗奇。嘔吐病因及病位、發(fā)病機(jī)理。泄瀉與痢疾臨床如何鑒別。男，45歲，5月15日就診四年前9月14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹痛